中医吐血黑便的诊疗常规

中医吐血黑便诊疗常规

【急症病名】

吐血，别名呕血，系胃络受损，络伤血溢，出现血从口中呕吐而出的病症。见于上消化道出血，如胃、十二指肠溃疡、糜烂性出血性胃炎、肝硬化食道静脉曲张破裂出血、胃癌、胆道出血等。出血量小时仅见黑便，出血量多时则呕血、黑便同见。

【诊断要点】

1、临床表现：呕吐液呈咖啡色或暗红色，吐血量多者可呈鲜红色，多夹有食物残渣，混有胃液。大便色黑如漆，甚则暗红色。

2、发病特点：突然起病。初起可有恶心，胃脘不适或疼痛。

3、病因病机特点：因于饮食不节，胃中积热；情志失和，肝郁化火，火盛气逆，迫血妄行；或劳倦过度，或久病导致脾虚气弱，血失统摄；或因于肝病日久，气滞血瘀；或胃痛缠绵，久病伤络，导致胃络瘀阻，血不循经。

4、诱发因素：常有胃痛、肋痛、黄疸等痼疾，复因饮食不节，情志失和，劳倦过度，气候变化而发。

5、实验室检查：根据病情做大便隐血试验，红细胞及血红蛋白测定，纤维胃镜、X线钡餐造影等检查。

【治疗原则】

应根据急则治标的原则，首先设法止血，并针对不同病证分别采用清心泻火、降气止血、益气摄血等治疗大法。忌用升散燥热药，以免血随气火上逆。血脱者，急当益气固脱为先，并配合输血、输液等。

【急救处理】

1、止血：（1）大黄醇提片3g tid；（2）血宁冲剂1包qid；（3）紫地合剂50ml tid；（4）内镜下局部止血；

2、出血量多者，配合输血、输液等；

3、若出现脱证，应按照《厥脱证诊疗常规》进行诊治；

4、重度出血超过24小时不能控制者转外科治疗。

【辩证施治】

1、胃中积热证

主症：胃脘热作痛，恶心泛呕吐血量多，色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，口臭，便秘而色黑，舌红，苔黄，脉滑数。

治则：清胃泻火，凉血止血。

处方：泻心汤加味，大黄19g、黄连6g、黄芪9g、生地15g、茜根炭15g、白芨12g、大小蓟各12g水煎服。

阐述：胃内积血瘀结，必生内热，瘀热蕴结，引起胃火上逆，气机窒塞，故症见的痛呕吐，口鼻便结，舌红脉数，方中以大黄、黄连、黄芪泻火清胃；生地、茜根炭、白芨、大小蓟清热凉血而止血。灼热感明显者，加桅子、疼痛甚者加延胡、木香，吐酸者加瓦楞子。

2、肝火犯胃证

主症：吐血鲜红，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦数。

治则：清肝泻火，和胃止血。

处方：丹桅逍遥散加减，丹皮9g、桅子9g、当归9g、白芍9g、

柴胡6g、茯苓9g、白术9g、生地15g、龙胆草9g、白芍9g，水煎服。

阐述：肝气郁法，蕴而化火，肝火上炎，克伐脾土，引起血热妄行，胃伤血溢。故方中龙胆草、桅子清肝泻火；当归、白芍、柴胡疏肝解郁；丹皮、生地、白芨凉血止血；茯苓、白术健脾和胃。诸药全用泻肝和胃凉血止血。

3、脾虚不摄证

主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。

治则：益气健脾，养血止血。

处方：归脾汤加减，党参12g、黄芪12g、白术9g、茯苓9g、当归12g、白芍9g、山药12g、熟地12g、白芨9g、仙鹤草12g，水煎服。

阐述：上消化道出血后，血少气虚，可导致脾气虚弱。但此时尚属中小量出血，处于气虚阶段而未至气脱状态。故方中党参、黄芪、茯苓、白术、山药益气健脾；当归、白芍、熟地养血敛阴；白芨、仙鹤草收敛止血。诸药合用，共凑益气养血而止血的功效，出血量多者，可以加地榆炭、侧柏叶、阿胶珠、血余炭等。

4、肠道湿热证

主症：下血鲜红，肛门疼痛，先血后便，大便不畅，苔黄腻，脉滑数。

治则：清热除湿，凉血止血。

处方：槐花散合地榆散加减，槐花24g、侧柏叶12g、荷叶9g、

黄连6g、当归9g、山桅9g，水煎服。

阐述：胃肠瘀血，郁而化热，与湿相搏，湿热互结中焦阻滞，故方中黄柏、黄连、山桅清热除湿；槐花、地榆清热凉血则止血，配以侧柏叶、荆芥、茜草以增强凉血止血之力：枳壳行气宽肠；当归养血和血。诸药合用，可起清肠道湿热而达止血之效。

5、气血衰脱证

主症：吐血或便血，盈碗倾盆，面色唇甲苍白，心悸眩晕，烦躁口干，冷汗淋漓，四肢厥逆，尿少色黄，神恍或昏迷，舌质淡红，脉细数无力，或微细欲厥。

治则：益气摄血，固脱回阳。

处方：独参汤，参附汤，生脉饮加减，野山参6～9g，浓煎，频频灌服或鼻饲，野山参6～9g或西洋参9～12g，炮附子6～9克，各3g浓煎，频频灌服或鼻饲人参6～9g，麦冬15g，甘草10g，浓煎，频频灌服或鼻饲。

阐述：吐血或便血量多而急骤，精血暴损，气随血脱，血厥气微，心神无主，四肢厥逆，故方中以人参，炮附片固脱回阳，益气摄血，麦冬甘草滋补和中，若气血衰脱证候缓解，则继用黄土汤加减治疗，止血温中，以善其后。