定点医疗机构信息变更申请表
定点门诊部、诊所信息变更申请书
备注
本表根据 2016 年成都市医疗保险定点医疗机构服务协议（门诊部、诊所类）第一章第 八条变更备案的规定执行。
申请受理时间： 申请人确认签字：
定管科系统维护时间：
□ 定点机构对公账户名和账号变更
□ 诊疗科目、科室、医务人员、医疗设备设施
变更前：机构名称：
法人（负责人）：
营业地址：
变更情况
对公账户名：
开户银行：
账号：
原诊疗科目、科室、医务人员、医疗设备设施：
变更后：机构名称： 法人（负责人）： 营业地址： 对公账户名： 开户银行： 账号： பைடு நூலகம்诊疗科目、科室、医务人员、医疗设备设施：
双流区定点门诊部、诊所信息变更申请书
现门诊部、诊所
申请时间： 年 月
日
现门诊部、诊所
（盖章）
（结算编码）
现门诊部、诊所
现门诊部、诊所
营业地址
负责人/电话
机构类别
□门诊部
□诊所
申请人请在需要变更事项框内划上“√”
□ 定点机构名称变更
变更事项
□ 定点机构法人代表（或企业负责人）变更 □ 定点机构营业地址变更
北京定点医疗机构变更操作流程
北京定点医疗机构变更操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!一、准备材料1.1 医疗机构变更申请表：根据医疗机构的类型，向当地卫生行政部门领取并填写《医疗机构变更申请表》。
济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构申请表
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申
请
内
容
（申请单位印章）
法人代表签字：年月日
社
会
保
险
经
办
机
构
意
见
（印章）
负责人签字：年月日
附件1
济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构
申请表
医疗机构名称
详细地址
联系人
联系电话
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类别
机构级别和
等级
床位数量
诊疗科目
执业许可证号
批准时间和
有效期限
上年度业务
收入
建筑面积
卫生技术人员构成
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
参加社ห้องสมุดไป่ตู้保险情况
医生
护理
医技人员
其他人员
合计
科室设置及病床数
定点医院变更申请(2017)
特殊疾病定点医院变更申请表
本人姓名 性别 医保 类型 职工医保（ 居民医保（ ） ）
身份证号码
已办理特病病种
在本人对应原因后打“√”: 家庭住址变更（ ）、就医不方便（ 全（ ）、其他原因
申请变更原因
）、医疗机构药品不齐
原选定医疗机构 变更后医疗机构 注意事项： 1.在变更后定点医疗机构就医满 12 个月后，且变更当月未发生特病门 诊费用方可再次申请变更。 2.特病门槛费以一个自然年（即 1 月-12 月）为一个周期只计算一次， 若参保人一个自然年度内在不同级别医院就医的， 则以级别最高的医院计算 门槛费。例如：参保人从级别低的医院转到级别高的医院，需补足门槛费差 额后方可进行报销。 本人（或代办人）已阅读并知晓以上注意项，且所填内容为申请人本 人真实意愿。 申请人（或代办人）签字： 若他人代为办理的需写明代办人与申请人关系： 申请日期： 年 月 日
医疗机构定点医疗机构变更操作流程
医疗机构定点医疗机构变更操作流程下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!一、介绍在医疗机构管理中，定点医疗机构的变更是一项重要的程序。
绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表
绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表
申请单位___________________ 申请时间___________________
填写说明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满3个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下材料：
1医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
2.与医保政策对应的内部管理制度和财务管理制度文本；
3.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
4.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
5.按相关规定要求提供的其他材料Q。
医疗保险定点门诊医疗机构申请表模板
医技人员（人数）
药师（人数）
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
西药师
中药师
申请前医疗费用情况
门诊总费用：元
门诊人次
次均费用（元）
医院资质
1、《医疗机构执业许可证》□；2、医疗机构等级证明□；3、其他口
（提供原件及复印件）
医院申请资料
1、申请书口；2、科室设置一览表口；3、药品经营品种价格清单口；4、卫生技术人员名册□；
5、医疗机构所处地理方位图口；6、住所地使用证明口
（另附明细）
填表说明：
医疗机构类别（综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、综合门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、诊所等）。
申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况
医疗保险定点门诊医疗机构申请表模板
填表日期：年月日
医疗机构名称（公章）
法人代表及联系电话
取得营业执照时间
医疗机构地址
医保联系人及电话
营业面积
医疗机构类别
பைடு நூலகம்医疗机构性质
①非营利性口营利性□
②公立口民营口
医疗机构等级
申请内容
门诊
科室
药房
西药：种，中成药：种，草药：种
观察床
医技科室
医疗器械（大型）
人员
医师（人数）
浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表
附件1浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位__________________申请时间__________________杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）统一印制填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满三个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下书面材料（一式两份），材料可提供纸质复印件或照片、扫描件：1.一般医疗机构：《浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构自评表》；盲人医疗按摩所：《浙江省省级、杭州市医疗保障定点盲人医疗按摩所自评表》；2.医疗机构执业许可证或诊所备案凭证（中医诊所备案证）或军队医疗机构为民服务许可证照正副本、统一社会信用代码证；3.卫生健康部门确认的医疗机构等级证明（无等级不需提供）、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）执业证书、参保证明等相关材料；盲人医疗按摩人员提供中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》；4•与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；5.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；6.完善的医疗质量安全核心制度；7.已开展的药品、医疗服务项目、耗材及价格清单，经省卫生健康部门批准购置的大型医用设备清单；8.规范的药品、医用材料进货管理制度文件；9.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；10.医疗机构用房产权证或房屋租赁备案证及租赁合同；11.医护人员花名册，退休返聘人员聘用合同；12.法定代表人、经办人身份证明、医保负责人任命文件；13.按相关规定要求提供的其他材料。
备注：药品清单、医疗服务项目清单、大型医用设备清单、医护人员花名册等申请材料请严格按模板提供。
定点医药机构银行账户信息新增和变更说明
定点医药机构银行账户信息新增和变更说明一、定点医药机构银行账户新增和变更流程各辖区定点医药机构新增或变更银行账户信息，向所属辖区医保经办机构提交银行账户资料，经辖区医保机构负责人审批同意后，可在省医保信息平台办理定点医药机构新增和变更银行账户信息手续。
二、定点医药机构银行账户新增和变更所需资料（一）定点医药机构银行账户信息新增定点医院：医保两定机构结算账户信息表（新增字样）、xx 市基本医疗生育保险定点医疗机构服务协议书（双方盖章的那一页）、法人身份证复印件、公章、财务章。
定点药店：医保两定机构结算账户信息表（新增字样）、xx 市基本医疗保险定点零售药店服务协议书（双方盖章的那一页）、法人身份证复印件、公章、财务章。
连锁两定新增:医保两定机构结算账户信息表（新增字样）、xx市基本医疗保险定点零售药店服务协议书（双方盖章的那一页）、法人身份证复印件、总公司公章、分公司公章、总公司财务章。
（二）定点医药机构银行账户信息变更1.户名变更所需资料医院、药店：医保两定机构结算账户信息表（变更字样）、《定点医药机构信息变更的函》复印件、法人身份证复印件、新公章、新财务章。
2.账号、银行名称变更医院：医保两定机构结算账户信息表（变更字样）、xx市基本医疗生育保险定点医疗机构服务协议书（双方盖章的那一页）、法人身份证复印件、公章、财务章。
药店：医保两定机构结算账户信息表（变更字样）、xx市基本医疗保险定点零售药店服务协议书（双方盖章的那一页）、法人身份证复印件、公章、财务章。
（三）连锁医药机构账号、银行名称变更连锁两定：医保两定机构结算账户信息表（变更字样）、变更说明、xx市基本医疗保险定点零售药店服务协议书（双方盖章的那一页）或xx市基本医疗生育保险定点医疗机构服务协议书（双方盖章的那一页）、法人身份证、负责人身份证（复印件）、总公司公章、分公司公章，总公司财务章。
（四）连锁医药机构户名变更连锁两定：医保两定机构结算账户信息表（变更字样）、《定点医药机构信息变更的函》复印件、总机构xx市基本医疗保险定点零售药店服务协议书（双方盖章的那一页）、法人身份证复印件、总公司公章、分公司公章，总公司财务章。
医疗机构变更申请书
医疗机构变更申请书
尊敬的XX医疗管理局：
我是XX医院的医务人员，现向贵局提交医疗机构变更申请书，希望得到贵局的审批和支持。
鉴于我院近年来医疗服务需求的变化，为了更好地适应社会发展和满足患者的需求，我院决定进行医疗机构的变更。
具体变更内容如下：
1. 医疗机构名称变更：由XX医院变更为XX综合医疗中心。
这是为了更好地反映我院的发展定位和服务范围，提升医疗服务品牌形象。
2. 机构科室调整：根据市场需求和医疗服务发展趋势，我院计划增设心内科、妇产科和康复医学科，以满足患者对于心脏疾病、妇科疾病和康复治疗的需求。
3. 人员调整：根据新的机构设置和科室调整，我院将进行相应的人员调配和招聘，以保障新科室的正常运转和医疗服务质量。
4. 医疗设备更新：为了提升医疗技术水平和服务质量，我院计
划更新部分医疗设备，以确保患者能够获得更先进、更有效的治疗
服务。
5. 医疗服务内容扩展：我院将进一步扩大医疗服务内容，增加
健康体检、远程医疗等服务项目，以满足患者全方位的健康需求。
以上是我院医疗机构变更的具体内容，希望贵局能够审慎审核，并予以支持。
我院将严格按照相关法律法规和贵局的要求，积极配
合变更工作的推进，确保变更过程的合法合规和顺利进行。
最后，我代表全体医务人员衷心感谢贵局多年来对我院医疗工
作的关心和支持，也希望在未来的发展中能够得到贵局的指导和帮助。
谢谢！
此致
XX医院院长办公室
日期：XXXX年XX月XX日。
个人更改定点医院流程及注意事项
个人更改定点医院流程及注意事项下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!个人更改定点医院的流程及注意事项在我们的日常生活中，有时候由于住址变动、工作调动或者对现有定点医院服务的需求变化，我们可能需要更改个人的定点医院。
定点医疗机构信息变更申请表
5.账户变更申请提供银行《开户许可证》或《基本存款账户信息》原件及加盖公章的复印件（帐户信息变更提供）；
6.法定代表人变更承诺书（法定代表人变更提供）；
7.房产证复印件、租房合同复印件、经营面积平面图（注册地址变更提供）；
8.医疗保障部门要求提供的其他材料；
申请承诺
此次申报信息变更所提交的申请材料复印件与原件内容一致。本单位承诺对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚假不实资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。
法定代表人签字(章)：
两定机构管理
办公室
审核意见
审核意见：□合格□不合格
审核人（签字）：
丹东市医疗保障定点医疗机构协议管理
信息变更申请表
单位名称（公章）：
定点医疗机构编号（H码）：
原登记事项
变更事项
单位名称
单位名称
注册地址
注册地址
法定代表人
姓名
法定代表人
姓名
电话
电话
手机
手机
主要负责人或
实际控制人
姓名
主要负责人或
实际控制人
姓名
电话
电话
手机
手机
床位数
床位数
机构级别
机构级别
机构类别
机构类别
机构性质
机构性质
银行账户
银行账户
诊疗科目
诊疗科目
提交相关材料
1.《医疗机构执业许可证》副本或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；（验原件，留加盖公章的A4复印件）
2.公立医疗机构《事业单位法人证书》副本，民营医疗机构《营业执照》副本或《民办非企业单位登记证》副本；（验原件，留加盖公章的A4复印件）
基本医疗保险门诊定点机构变更流程
基本医疗保险门诊定点机构变更流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!基本医疗保险门诊定点机构变更指南在我们的日常生活中，有时候因为工作、居住地的变动或者其他原因，可能需要变更基本医疗保险的门诊定点机构。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件2:
临沂市城镇基本医疗保险
定点医疗机构信息变更申请表
申请单位（章）—————————————
申请时间—————————————
临沂市人力资源和社会保障局印制
- 1 -
填表说明
一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。
二、申请表需附以下资料：
1、申请书；
2、卫生管理部门核发的《医疗机构职业许可证》副本及复印件：
3、《医疗机构变更批准有效证明》原件及复印件。
三、该《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》一式三份，其它材料原件及复印件一式二份报市人力资源和社会保障局医疗保险科。
四、如《申请表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。
五、申请单位以A4纸张标准，将上述资料按顺序排列附于《申请表》后，并装订成册。
- 2 -
- 3 -。