住院病历书写质量评估标准

住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。

如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。

入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。

如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。

如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。

病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。

如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。

其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。

单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。

该文章是关于《住院病历书写质量评估标准》的介绍。

标准由多个学科的专家参与编写，历时多年实践、交流、沟通和探讨，并广泛征求全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，具有科学性、代表性和权威性。

该标准将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。

标准列举了多种不规范的书写情况，如无上级医师常规查房记录、自动出院或放弃治疗无患者/家属签字等，每种情况都有相应的扣分和处理方式。

标准还强调了书写基本要求，如书写整洁、字迹清晰、使用蓝黑墨水等。

本文简要介绍了该标准的主要内容。

评估标准》的制定原则：1、维护病历的诚信度和严谨性，确保法律、法规及卫生行政管理部门的规定得以落实。

2、强调三级医师的职责，加强各级医师对病历书写的责任。

3、适用于数字化管理，可进行计算机网络传输，并与医院信息管理系统相连接。

4、符合病历书写质量监控医师的工作惯和程序，具有可操作性。

评估标准》的设计：1、评估规则：1）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门对病历书写明确提出的项目设为单项否决内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可忽视的。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于行业内部管理。

2）重要项目：有些项目的缺陷直接影响临床医学记录的完整性，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。

会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。

在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。

以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。

3）非规范化书写：指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。

虽然在整体上没有明显的影响，但不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。

有损于医院管理的严谨性和科学性。

因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。

2、结构设计：根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作惯，同时便于计算机管理。

内容包括：住院首页、入院记录、病程记录、手术记录和出院记录。

三、操作程序：一）住院病历评估标准设百分制进行评价。

二）用于住院病历环节质量评估时：病历中，并在首次病程记录中描述患者的病情特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一。

如果首次病程记录中缺少这些内容之一，应为单项否决。

二）评分标准：对于经单项否决筛选合格的病历，我们按照评分标准对其进行质量评分。

对于病历书写中存在的缺陷和问题，我们将其扣分，扣分累计超过25分的病历为不合格病历。

每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

例如，病程记录部分总分值为50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

总分值为100分，得分≥75分为合格病历，得分<75分为不合格病历。

三）住院病历终末质量评估：在住院病历终末质量评估时，我们先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。

每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

总分值为100分，得分≥75分为合格病历，得分<75分为不合格病历。

四）各项说明：单项否决是对病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。

对于病案首页医疗信息未填写、传染病漏报、血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误、无入院记录、入院记录未在24小时内完成、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者等单项否决情况，我们将其视为不合格病历的标准之一。

在进行中等以上手术前，必须进行术前讨论并记录。

术前讨论应由手术医师主持，参加人员包括麻醉医师、手术室护士、手术室主任等相关人员。

讨论内容应包括手术适应症、手术方案、麻醉方案、手术风险、术后处理等。

讨论记录应详细、准确，并由参加讨论的医师签字确认。

为确保手术质量和患者安全，对于病情较重或手术难度较大的患者，需要在上级医师的主持下进行术前讨论。

同时，医务处（科）要备案中等以上手术。

对于新开展的手术及大型手术，必须经过医院主管部门准入，并在病历中有科主任或授权的上级医师签名确认后方可实施。

在进行全身、椎管等麻醉时，必须记录麻醉过程，使用《麻醉记录单》进行记录。

对于一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术，可以不写麻醉记录。

手术记录应在术后24小时内完成，由手术者书写。

如果由第一助手书写，必须有手术者签名。

手术记录是反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，应当另页书写。

对于植入体内的人工材料，如人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等，应在术后将人工材料的条形码粘贴在病历中。

对于死亡患者，如果医患双方不能确定死因或对死因有异议，应在患者死亡后48小时内进行尸解，并在病程记录中记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字。

出院记录和死亡记录是对患者住院期间诊疗情况的总结，应当包括入院日期、出院日期（或死亡日期）、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等内容。

对于因抢救危重患者而未能及时书写病历的情况，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加注明原因。

对于死亡患者，应在患者死亡后24小时内完成死亡记录。

对于产科患者，必须记录新生儿出院情况，包括新生儿脚印和性别前后是否符合。

而对于死亡患者的死亡讨论记录，应在患者死亡后一周内完成。

产科病历必须包括新生儿出院记录和脚印，确保分娩记录与婴儿记录中的性别准确无误。

住院期间做的所有辅助检查报告单应按时间顺序分类粘贴，并与医嘱和病程相符。

特别是对于诊断和治疗有价值的检验报告，不能遗漏。

如果患者在住院期间输过血，必须检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV和肝功。

病历必须按规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。

各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人代替签字。

护理记录是住院病历中重要的组成部分之一，能够反映患者住院期间病情变化的客观过程。

根据《医疗事故处理条例》有关规定，患者可以复印护理记录。

因此，护理记录是不可缺少的。

病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保证病历的完整性，中间不得缺页或少项。

涂改、伪造、拷贝病历会导致原则错误或计算机打印的病历无手工签名。

计算机书写病历须按顺序打印，字体应为黑色仿宋体五号字，每次病程记录书写后必须有书写者的手工签名，长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名。

各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名。

在病案首页中，主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。

科主任、主（副主）任医师必须及时签字。

如果患者在住院期间出现医院感染或有药物过敏史，必须在首页相应的栏目中填写。

不规范书写包括首页中的所含项目书写不规范、空项、漏项或填写有欠缺等。

每处扣1分，如门（急）诊诊断填写错误或漏填、入院诊断填写错误或漏填、出院诊断有缺陷或不确切、出院诊断名称填写不全或主次错位、诊断符合情况未按实际情况填写等。

同时初步诊断应当根据主诉、现病史、体格检查、辅助检查等综合分析得出，不能遗漏或草率书写。

初步诊断的描述也应当准确、明确，不能含糊其词或出现错误信息。

病程记录】病程记录中应当详细记录患者的治疗过程、病情变化、医疗措施及效果等内容，以便医生进行进一步的诊疗和评估。

但是，病程记录中也存在着一些常见的错误或遗漏，如下：治疗方案未详细记录治疗方案应当详细记录，包括药物治疗、手术治疗、营养支持等方面的内容。

同时，治疗方案也应当根据患者的具体情况进行个性化调整，不能简单地套用标准方案。

护理措施未详细记录护理措施是患者治疗过程中不可或缺的一部分，应当详细记录，包括病情观察、生命体征监测、营养支持、疼痛管理等方面的内容。

同时，护理措施也应当根据患者的具体情况进行个性化调整，不能简单地套用标准方案。

病情变化未及时记录病情变化是患者治疗过程中最为关键的一部分，应当及时记录，包括病情好转、恶化、并发症等方面的内容。

同时，也应当及时采取相应的医疗措施，以保证患者的治疗效果。

医疗措施未详细记录医疗措施是患者治疗过程中最为重要的一部分，应当详细记录，包括手术记录、药物治疗记录、输血记录等方面的内容。

同时，医疗措施也应当根据患者的具体情况进行个性化调整，不能简单地套用标准方案。