病例收集模板

病例收集与典型病例分享
一般情况概述
患者，(xxx)， 年龄( xx )岁 因(xxxxxxxxxxx)于(xxxx年xx月xx日 )入院
诊断为(1.xxxxxxxx; 2.xxxxxxx)
既往合并(xxxx )
现病史
与感染有关的症状及体征
xx xx xxx xxx ；
• • 患者的免疫功能状态 • •x • •x
60 40 20 0
肾功能
BUN（U/L）
30
Cr (U/L)
450 400
25
350
20
300 250
15
200
BUN Cr
10
150 100
5
50
0 1月18日 1月23日 1月29日 2月5日 2月20日 2月22日 2月24日 2月29日 3月3日
0
在治疗结束后，应对用药结果进 行评价，包括疗效和安全性 作为病例分享和讨论，应对整个 诊断和治疗做出有价值的总结

呼吸领域的病例

威凡临床疗效评价
治疗结果 用药后3-5d 停药时 停药后1-2w
痊愈
√
√
√
显效
进步
无效(死亡)
痊愈：症状、体征、化验及致病菌检查均恢复正常 显效：病情明显好转，但上述4项中有一项未完全恢复正常 进步：用药后病情有所好转
评价结果：用√来表示
治疗过程中耐受性及安全性评价
不良反应 无 发生时间
(月/日)
18 日
血小板（109/L）
血常规 (2)
血小板
肝功能
AST（U/L）
90 80 70 60 50
100
ALT (U/L)
200 180 160 140 120
40
80
AST ALT
30 20 10 0
5日 8日 1日 18 日 20 日 21 日 23 日 25 日 29 日 13 日 20 日 23 日 2月 2月 25 日 3月 1月 1月 1月 1月 1月 1月 2月 2月 2月 2月 3月 3日
95
20
90
85 15 80 10 75 5
70
0
65
1月18日
1月23日
1月29日
2月5日
2月20日
3月3日
白细胞
中性粒细胞比例
1月
100 120 140 160 180 60 80
1月 1月 26 日 29 日 2日 5日 8日 1月 2月 2月 2月 2月 2月 2月 20 日 22 日 2月 26 日 3月 3月 1日 3日 2月 16 日 12 日 23 日
严重程度
是否与药物相关
转归*
(月/日)
(月/日) (月/日)
实验室检查异常
是否与药物相关
转归
无
*转归：具体包括用药期间肝、肾功能受损等不良事件，停药后
天检查结果恢复正常
诊治总结
诊治经验
•
用于分享的病例还应有更多的要求（1）

诊断的思路是非常明确的
提供确诊的证据，如微生物学检查，并排出污 染可能 或通过宿主高危因素及临床特征诊断和治疗， 同时积极送检微生物学标本

血液领域的病例

分享病例中威凡的最主要亮点（1）

对深部真菌感染的疗效和安全性



对于确诊曲霉感染的患者，通过患者临床特征改善和微生物学检查变 化和，体现出威凡治疗曲霉感染的优势 对于确诊念珠菌感染（主要针对非白念）的患者，通过患者临床特征 改善和微生物学检查，体现出威凡在治疗念珠感染的确切疗效。若能 有三唑类换用威凡后仍然疗效很好的例子，可以更好的证明“三唑类” 耐药的现象并不是绝对存在的 对于混合感染和经验性治疗的病例，应突出同时覆盖到念珠菌和曲霉 的重要意义，通过最终疗效证明威凡相对于其他竞争产品的优势。请 注意，并非对病原菌有一定覆盖即可，要突出威凡的高抗菌活性 起效迅速，突出威凡的疗效强劲，主要可体现在体温改善时间上，也 反映出威凡高组织浓度所带来的临床治疗益处 对于长期用药安全性良好的病例可澄清和回应临床中某些威凡安全性 不如卡泊芬净的认识

分享病例中斯沃的最主要亮点（2）

ICU领域的病例

突出起效迅速、细菌清除率高、对于多脏器功能受损或合并用药多的患 者安全性高

呼吸领域的病例


突出重症肺炎的疗效好，最好选取MRSA所致重症肺炎，与糖肽类对比， 突出斯沃的肺部高组织浓度 通过观察和对比起效时间和细菌清除率的情况，强化斯沃相对糖肽类的 优势，让临床医生关注万古霉素的MIC漂移现象 强调革兰阳性菌感染的上升趋势，突出MRSA的危害性，让听众认识到 在诊断时从哪些因素上可以把握，以便早期诊断和治疗 突出斯沃在治疗肺部感染和皮肤软组织感染的疗效，证明斯沃的高组织 浓度所带来的临床意义 应有微生物检查证据做支持（即使是在经验型治疗，过程中应积极送 检 ) ，证明革兰阳性菌的高发，以加强临床医生的认识 仍然强调斯沃起效迅速和细菌清除率高
确诊结果
(确诊结果) ( xxxxx感染所致) 诊断要点
•1 •2 •3
治疗方案：
1 2 3 4

治 疗
用药记录表
药物
用药时间 停药时间 口服用药时间 停药时间 初始静脉用药剂量 维持静脉用药剂量 序贯口服用药剂 口服维持用药剂量 (mg/日) (mg/日) 量(mg/日) (mg/日)
xxx
xxx
xxx
体温记录
xxxx0.5g,Q8h (℃ )
xxxx 0.6g,Q12h
xxxx0.4g,Qd
40 39 38 37 36 35 34
xxxx 治疗1W
日期
1月
11 日 15 日 18 日 20 日 23 日 26 日 29 2月 日 1日 4日 7日 11 日 13 日 16 日 19 日 22 日 25 日 27 日 29 3月 日 3日 4日 6日 9日

分享病例中斯沃的最主要亮点（1）

对治疗耐药革兰阳性菌感染的疗效和安全性
传统糖肽类控制不佳，主要体现在病人的临床体 征上，如体温、精神、影像学检查等 起效迅速，主要可体现在体温改善时间上 细菌清除率高（应有用药前后对照的微生物检查 数据） 患者耐受良好，主要体现在肾功能上，也可举例 对血小板的影响情况
பைடு நூலகம்
辅助检查记录(X线/CT/MRI)
检查日期： (月 /日 )
结果描述
微生物学检查及药敏结果
标本：
• 培养结果：
检查日期：
• 药敏结果：
标本：
• 培养结果： • 药敏结果：
检查日期：
为了观察疗效及安全性变化，同 时应观察血象及肝肾功能变化
血常规 (1)
白细胞（109/L）
25
中性粒细胞比例(%)
用药后临床表现
第一次用药 症状/体征
用药后3-5d
停药/换药原因 第二次用药 用药后3-5d 停药/换药原因 第三次用药 症状/体征 症状/体征
用药后3-5d
停药/换药原因
考虑使用XX药物的原因
使用XX的原因
•1 •2 •3 •4
为了支持诊断和治疗，还应尽 可能多的提供以下检查数据， 并且在用药前后不同时期检查， 观察变化
分享病例中威凡的最主要亮点（2）

血液领域的病例



强调曲霉的危害和高发，同时通过病例体现威凡对曲霉的疗效，从而印 证指南的推荐 治疗剂量和疗程应规范 除了治疗体会外，最好能在早期诊断上提供给听众借鉴价值

ICU领域的病例

突出起效迅速 突出对于混合感染和经验性治疗应同时覆盖到念珠菌和曲霉的重要意义， 让临床体会到威凡对于念珠菌和曲霉都有很好的疗效 对于确诊的单纯的念珠菌感染的病例，用于分享时不可过于简单，应能 呈现出威凡的价值（非换用其他药物可以取得的） 基本同ICU领域 可有肺曲霉感染的病例

通过病例分享，应得出有借鉴价值的结论 ， 应满足以下一条或几条
在早期诊断方面能让听众有所收获 关于治疗时机的把握有收获，如成功在什么地方， 失败或不足在什么地方，以后可以得出什么经验 或教训 在用药的选择上，应突出所供分享的药物的亮点， 让听众通过实践（典型病例）清晰的了解药物带 给临床的价值，并且这种价值相对其他药物而言 是比较独特的

用于分享的病例还应有更多的要求（2）

治疗的经过是有依据
选择药物时，应充分了解药物特点，如对病原 菌的覆盖、体外抗菌活性的强度、体内在达到 病兆的组织浓度、考虑到患者的安全性和耐受 性 当换用另一种药物时，应阐述原因，如临床特 征无明显改善、病原菌检查或药敏结果不支持、 患者不能耐受等

用于分享的病例还应有更多的要求（3）