医疗质量管理与持续改进方案大学论文

医疗质量管理与持续改进方案

（征求意见稿）

一、范围

本方案规定了本院医疗质量管理目的、管理目标、内容与方法、检查与考核。

本方案适用于聊城市第二人民医院各临床科室

二、依据

1、卫生部1992年3月7日《医院工作制度的补充规定》

2、卫生部发布2000年11月30日《医院感染管理规范》（试行）

3、卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》

4、卫生部令第27号发布2002年3月28日卫生部《消毒管理办法》

5、中华人民共和国主席令[2004]第17号《中华人民共和国传染病

防治法》

6、国家主席令第5号公布1998年6月26日《中华人民共和国执业

医师法》

7、《山东省病历书写基本规范（2010年版）》。

8、1994年卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》

9、卫医发[2001]286号《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》

10、中华人民共和国国务院令第376号，2003年5月7日公布《突

发公共卫生事件应急条例》

11、2010年我院中兴创业计划

12、卫医政发[2009]9号公布《重症医学科建设与管理指南（试行）》

13、卫生部2011年5月颁发的《三级综合医院评审标准（2011年版）》

14、卫医政发〔2009〕123号公布《新生儿病室建设与管理指

南

（试行）》

15、中华人民共和国主席令第93号，１９９７年１２月２９日公布，

《中华人民共和国献血法》

16、卫医发[1999]第6号《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

17、卫医发[2000] 184号《临床输血技术规范》

18、中华人民共和国卫生部令第48号，2006年6月15日发布《医

院感染管理办法》

19、中华人民共和国卫生行业标准，2009年4月1日发布《医院隔

离技术规范》

20、卫生部2002年版《医院消毒技术规范》

21、卫医政发[2010] 30号《血液透析室基本标准》

22、卫医管发[2010] 15号，2010年1月25日发布《血液净化标准操

作规程》2010版

23、卫生部和国家中医药管理局2002年8月2号公布《医疗机构病

历管理规定》

24、卫医政发[2009]50号，2009年5月25号公布《急诊科建设与管

理指南（试行）》

25、卫医政发〔2009〕18号，2009年3月2号公布《医疗

技术临床应用管理办法》

26、国中医药发〔2009〕6号，2009年3月16号公布《综合医院中

医临床科室基本标准》

27、卫生部、国家中医药管理局2009年12月30日联合印发《国家

基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》

28、卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部，2004年10月9日联

合公布《抗菌药物临床应用指导原则》

29、卫医政发〔2010〕9号，2010年1月22日《住院患者基础护理

服务项目》、《常用临床护理技术服务规范》、《基础护理服务工作规范》

30、《护士条例》

31、《护士守则》

32、《常用临床护理技术服务规范》

33、《综合医院分级护理指导原则》

34、《医疗事故处理条例》

35、国家主席令第5号公布1998年6月26日《中华人民共和国执业

医师法》

36、卫生部公布的《临床技术操作规范》

37、卫生部公布的2011年《患者十大安全目标》

38、卫生部公布的第一、二批单病种质量控制指标

39、卫生部112种临床路径标准

40、卫生部关于各种疾病的管理规范

三、医疗质量管理目的：通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量和医疗安全，促进医院医疗技术水平，

管理水平不断提高。逐步推进全面的质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、相互促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化。通过全面质量管理，使我院医疗质量逐步提高，并最终达到国家三级甲等医院标准。

四、医疗质量管理目标：

（一）增强全员质量意识、法律意识、安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”和依法执业的观念。

（二）严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，以提高制度执行力为抓手，落实有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，及时整改。

（三）严格执行诊疗、护理技术操作规范，严把环节质量关。尤其是加强对重点部门、重点人群、重要岗位、重点环节的管理，注重细节管理，杜绝医疗事故，最大限度地减少医疗纠纷的发生。

（四）合理有效利用医疗资源，在重点专科探索和实施部分单病种临床路径的管理，合理检查、合理用药、合理治疗，做到优质、低耗、高效。

五、医疗质量管理体系的建立

对医疗质量实行院、科、个人三级管理。医疗质量控制系统的人员组成可分为医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理委员会

医疗质量管理委员会由院领导和有关专家组成，院长任主任，院

长是医疗质量管理第一责任人。质管（控）科作为常设的办事机构。

各自职责如下：

1、医疗质量管理委员会职责（院级层面）

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保障医疗安全，严防差错事故的发生。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗、护理、服务质量。

（4）对重大医疗、护理质理问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、质管（控）科职责

（1）质管科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院医疗质量进行全程监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，拟定干预措施并向主管院长或医疗质量管理委员会汇报。