三级综合医院评审标准(2011年版)
卫生部三甲医院评审标准
卫生部三甲医院评审标准Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知2011-04-22--------------------------------------------------------------------------------卫医管发〔2011〕33号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。
各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)临床科室部》
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）临床科室部》三级综合医院评审标准实施细则临床科室部分（仅供参考）（2011 年版）二0 一一年十二月概述为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用; 在本说明的各章节中带“ ?”为“核心条款”，共48 项。
第七章共 6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价二、细则的项目分类II（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
1 第一章至第六章各章节的条款分布表章节款核心条款,?, 条第一章坚持医院公益性 6 31 33 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全10 25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 163 379 27第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章医院管理11 60 107 6合计67 342 636 48三、评审表述方式（一）评审采用 A 、B、C、D、E 五档表述方式。
(2011版)吉林省三级综合医院等级评审标准
吉林省三级综合医院等级评审（价）标准（2011年版）吉林省卫生厅二○一一年四月—0 —目录说明 (1)吉林省三级综合医院评审分值表 (2)吉林省三级甲等综合医院等级评审基本条件 (5)吉林省三级乙等综合医院等级评审基本条件 (8)吉林省三级丙等综合医院等级评审基本条件 (11)医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目 (14)医院等级评审加分项目及标准 (16)吉林省三级综合医院等级评审标准 (17)一、医院功能与任务 (17)（一）医院功能与任务 (17)（二）积极参加公立医院改革 (18)（三）承担城乡医院对口支持工作 (18)二、医疗质量体系 (19)（一）医疗质量管理组织 (19)（二）医疗体系质量管理 (19)（三）医疗技术管理 (20)三、医院管理 (21)（一）依法执业 (21)—1 —（二）明确医院与科室领导层的管理职责，协调医院各科室部门服务 (22)（三）院务公开管理 (22)（四）明确医院的发展目标，制定医院的发展规划 (23)（五）人力资源管理 (23)（六）医院应急管理 (24)（七）信息系统管理 (25)（八）图书管理 (27)（九）财务与价格管理 (27)（十）后勤保障管理 (29)（十一）医学装备管理 (31)四、病人服务 (32)（一）医疗服务的可及性与连贯性 (32)（二）维护病人的合法权益 (33)（三）加强平安医院建设，保证病人就医安全 (33)（四）投诉与纠纷处理 (34)（五）病人及其家属教育与沟通 (35)（六）就诊接待和就诊环境 (35)（七）预约诊疗管理 (37)（八）医德医风管理与社会满意度评价 (37)五、医疗质量管理 (38)（一）医疗质量与安全管理核心制度 (38)（二）住院诊疗管理 (38)—2 —（三）病案管理 (38)（四）病人病情评估 (40)（五）手术治疗管理 (41)（六）麻醉与镇痛治疗管理 (43)（七）门（急）诊医疗管理 (44)（八）重症医学科管理 (45)（九）营养管理 (45)（十）介入诊疗管理 (46)（十一）医用氧舱管理 (47)（十二）康复治疗管理 (47)（十三）血液净化管理 (48)（十四）放射治疗管理 (48)六、病人安全目标 (49)（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份 (49)（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 (50)（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (50)（四）主动报告医疗安全(不良)事件 (51)（五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高病人对医疗服务质量与安全的满意度 (51)七、护理管理 (52)（一）护理管理组织体系 (52)（二）护理人力资源管理 (52)（三）护理质量与安全管理 (54)—3 —（四）临床护理质量管理 (56)（五）危重症患者护理质量管理 (57)（六）护理差错报告和缺陷管理 (58)（七）特殊科室护理质量管理 (59)八、药事管理和药物使用 (66)九、医技质量管理 (76)（一）检验质量管理 (76)（二）病理质量管理 (80)（三）输血质量管理 (81)（四）医学影像质量管理 (83)十、医院感染管理 (84)（一）医院感染管理 (84)（二）感染性疾病管理 (88)—4 —说明为加强对各级各类医院的监督管理，促进公立医院改革和平安医院建设，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，更好地为保障人民健康服务，根据《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构评审办法》、《医疗机构基本标准》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，依据卫生部2009年《医院评审标准（征求意见稿）》、《实施细则》以及国内外医院管理和评审的相关经验，制定本标准。
卫生部三级综合医院评审标准细则2011年版
2．查工作计划及实施记录
3．查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格 4．查定期量化评估记录（检查室内质控及失控处理措施★） 5．现场随机抽查1～2名工作人员，了解对岗位履职要求 现场检查质量与安全监控指标是否能监控分析前、中、后关键流 程 质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和持续改进实例。
2．查标本交接记录
4．16．7．3 常规开展室内质控。
【Ｃ】 1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 3．制定实验室室内质控规则。 4．室内质控报告有负责人签字。 5．室内质控重点项目： （1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。 （2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 （3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 （4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 （5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。 （6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。 （7）对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质 控和阴性质控。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期评估室内质控各项参数及失控率。 2．有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提 出预防措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。
4．16．7．2 有完整的标本采集运输指南．交 接规范，检验回报时间控制等相关制度。
【Ｃ】 1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指 南，临床相关工作人员可以方便获取。 2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的 记录。 3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。 4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24 小时监控。 5．对临床相关人员进行定期培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。 2．根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。 2．标本交接记录完整，标本保存符合规范。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部 门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流 程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
医院评审标准起草思路
• 引入现代医院管理理念和方法
• “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念 • 以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持
续发展
• 评审方式上的巨大变化
• 多渠道、多维度采集信息
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
于对三级综合医院实地评审，并作为医院自 我评价与改进之用；在本说明的各章节中带 “★”为“核心条款”，共48项。
• 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节
6 8 10 27 5 11 67
条
31 33 25 163 30 60 342
款 核心条款（★）
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）》解读
三级综合医院评审标准(2011年版)excel版 第二章
*
加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务 *
HS.4.3.1 加强转诊、转科患者的交接，及时 传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医 疗服务。 HS. 4.4 度。
加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康教育知识水平和出院后医疗、护理及
HS.4.4.1 加强出院患者健康教育 和随访预 约管理，提高 患者健康知识水平和出 院后 医疗、护理及康复 措施的知晓度。
三级综合医院评审标准（2011年版）
第二章
一、预约诊疗服务
评审标准与要点 HS 1.1 a b
医院服务
c d
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 *
HS.1.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段 服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 。 HS 1.2
有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 *
落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
HS.8.6.1 落实创建“平安医院”九点要求， 有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环 境有成效。
附件3-2
三级综合医院评审标准（2011年版）
第二章
医院服务
情况说明
诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 *
HS.8.2.1 急诊与门诊候诊区、医技部门、住 院病区等均有明显、易懂的标识。 HS.8.3 HS.8.3.1 全。 HS.8.4 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 就诊、住院的环境清洁、舒适、安 有保护患者的隐私设施和管理措施。
三级医院评审标准实施细则(2011版)
医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
三级综合医院评审标准细则1014
三级综合医院评审标准细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发…2011‟33号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。
一、本标准适用范围《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本标准共设臵7章73节380条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”，共50条。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
在第三节中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指 1标”，共29条。
二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条目”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称章节标准条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性 1 6 31 5第二章医院服务 1 8 33 5 第三章患者安全 1 10 25 4 第四章医疗质量安全管理与持续改进 1 27 165 27 第五章护理管理与质量持续改进 1 5 30 3第六章医院管理 1 11 60 6 合计 6 67 344 50 2三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)excel完整版
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症
收治标准的患者≥90%。
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与
1.1.3.
诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重
点科室专业技术水平与质量处于本省前列
【Ｃ】
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医
1．1．3．1
院设置标准并获得执业许可登记。
临床科室一、二 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方
案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则
1．2．2．1
。
按照规范开展住 3．课程设计、培训内容、。
训工作，做到制 4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期
度、师资与经费 落实，做好培训 基地建设
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时
提高工作效率， 优化医疗服务流 程，缩短患者诊 疗等候时间和住 院天数。
间 【和Ｂ住】院符天合数“的Ｃ措”施，。并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门 协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工 作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
管理方案。
4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》
及 【相Ｂ关】规符范合、“标Ｃ准”制，定并本院护理工作规范、标
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单
病 【种Ａ管】理符的合执“行Ｂ情”况，定并期检查分析，及时反
1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进
入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要
求。
2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝
共和国传染病防 物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
治法》和《突发 5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者
湖北省三级综合医院评审标准(2011)Word版
湖北省三级综合医院评审标准（2011版）评审说明为进一步深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革试点工作,根据《医疗机构管理条例》、《湖北省医疗机构管理实施办法》、卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版〕》和《湖北省医院等级评审管理办法》等，结合我省实际，制定《湖北省三级综合医院评审标准(2011版）》.一、评审标准框架本标准共有三类指标。
第一类指标为否决指标，共10项，其中任意1项不合格即实行单项否决,2年内不得参加评审。
第1项不受时间限制，2-10项评审时间为接受申评医院提交申请书前2年(24个月)。
第二类指标为准入指标，共20项,20项指标中有3项不符合要求，即为”不合格"，准入指标”不合格”的延缓1年参加评审。
第三类指标为评分指标,即分等标准，共计1000分，分七个部分,其中,坚持医院公益性75分,医院服务80分、患者安全目标45分、医疗质量管理与持续改进480分、医院管理90分、医院运行监测30分、技术水平200分。
三类指标不实行倒扣分，某一项目分数扣完为止。
二、评审原则（一）一类、二类指标全部合格后方可参加三级医院的等次评审.（二）三类指标评审总分≥900,且医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥90％，教学科研水平得分率≥80%,定为甲等;评审总分≥800分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥85%,教学科研水平得分率≥50％，定为乙等；评审总分≥700分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥80%以上，定为合格。
没有达到合格标准的，原则上1年内不再予以评审。
三、注意事项(一）对评分指标评分时，扣完为止，不倒扣分;（二)床位数未注明为核定床位数的,均指实际开放床位数；(三)涉及按床位比例配置的人员:不足1人的，按1人计算；（四)卫技人员学位：含延聘人员；（五）相关资料的提交时限以评审标准中具体要求为准;(六）科研立项、科研成果、技术水平查评审前三年的资料；(七）二级医院或未明确级别的医院申报三级医院，技术水只评审前一年的数据；（八）技术水平考核标准中，共有31个备选专科，由医院自行推荐15个专科进行考核.其中，8个专科作为重点考核专科进行考核，7个专科作为一般考核专科。
三级医院评审标准实施细则(2011版)
医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
三级综合医院评审标准(2011年版)excel版 第一章 第六章
*
HM.6.6建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与 监控，审计结果对院长负责。 HM．6．6．1健全医院内部审计体系。 HM．6．6．2加强医院内部审计工作。
*
HM.6.7按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强 预算管理、监督和绩效考评。 HM06．7．1按照预算管理制度，编制医院年度预算 。 HM．6．7．2严格执行预算，加强预算管理和监督。
* *
HM.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
评审标准与要点
a
b
c
d
情况说明
HM.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用 等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。 HM．2．1．1实行院长负责制，院级领导应把主要精 力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责， 将医疗质量与病人安全作为主要管理目标，有改进 的重点目标，目标设立理由充分，措施具体可行。 HM．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重 大项目投资、大额资金使用等事项须经管理委员会 * 集体讨论，集体决策并明示，并经由职工监督。 HM.2.2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制 。 HM．2．2．1医院组织架构模式适应医院的等级、功 * 能任务的需要。 HM．2．2．2各级管理人员有明确的岗位职责、能力 * 要求和决策执行机制。 HM．2．2．3实行管理问责制，促进管理人员认真履 职。 HM.2.3各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
2011年版三级医院评审标准
三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
三级综合医院评审标准(2011版)与病案质量.d
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二、病历书写质量评估重点
4．5．7．3 根据《病历书写基本规范》，对住院病
历质量实施监控与评价。
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二、病历书写质量评估重点
（一）病情评估与诊疗方案
4．5．1
由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与 病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
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二、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案
4．5．2．1
按照医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、 药物 临床应用指南、临 床路径，规范诊疗行为。
4．5．2．2 根据病情，选择适宜的临床检查。
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二、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案
4．5．3 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药
《三级综合医院评审标准》（2011版） 与病案质量评估
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1
主要内容
《三级综合医院评审标准（2011版）》 创新点 病历书写质量评估重点 病案管理评审标准
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2
一《三级综合医院评审标准》（2011 版） 创新点
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一《三级综合医院评审标准》（2011版） 创新点 主题
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9
一《三级综合医院评审标准》（2011版） 创新点
标准的项目分类
基本标准项目：适用于所有三级医院
核心标准项目：最基本、最常用、最容易做到、必须 做好的，如果没有达到合格以上的要求时势必影响医 疗安全与患者权益的标准，列为“重点标准”，具备 单项否决（终止评审进程）的作用。（标志★）
三级综合医院评审标准24条核心标准
《三级综合医院评审标准(2011年版)》24条核心标准为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，《三级综合医院评审标准(2011年版)》对“最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准”，列为“重点/核心标准”，具备单项否决(终止评审进程)的作用，共24条。
单项否决标准(一)将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
单项否决标准(二)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
(1)开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
(2)建立医院的应急指挥系统。
(3)编制各类应急预案。
单项否决标准(三)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
(1)实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
(2)对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
(3)有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
单项否决标准(四)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
单项否决标准(五)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人，妥善处理医疗纠纷。
在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
三级综合医院评审标准核心条款(2011年版)
第一章坚持医院公益性（4）
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
第二章医院服务（5）
六、患者的合法权益
七、投诉管理
第三章患者安全（4）一、确立查对制度，识别患者身份
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进
三、医疗技术管理（2）
五、住院诊疗管理与持续改进（2）
六、手术治疗管理与持续改进（2）
七、麻醉管理与持续改进（2）
九、重症医学科管理与持续改进（2）
二十、医院感染管理与持续改进（4）
六、医院管理（6）
一、依法执业。
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三级综合医院评审标准（2011年版）
本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（爱编译）。
第一章坚持医院公益性
Public welfare in the hospital, PWH
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、医院部管理机制科学规
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果
第二章医院服务Hospital Service, HS
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、基本医疗保障服务管理
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全Patient Safety Goals, PSG 一、确立查对制度，识别患者身份
附件3-1
确立查对制度，识别患者身份
PSG．1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）
【达到“C"级】
各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、镜等部门）等都必须有严格的查对制度。
本条款评价方法：
(l)容按照1982年医院工作制度第28项“对制度查对制度”中容以及之后卫生部发布新的文件容为准；
(2)根据以下分科检查与核实执行力的评价结果，汇总再填写PSG.1.2.1评价结果。
先复制本表副本，每个临床科室用一表，然后再将汇总结果填入上表。
先复制本表副本，每个药房用一表，然后再将汇总结果填入上表。
先复制本表副本，每个科室或部门用一表，然后再将汇总结果填入上表。
先复制本表副本，每个科室或部门用一表，然后再将汇总结果填入上表。
先复制本表副本，每个科室或部门用一表，然后再将汇总结果填入上表。
先复制本表副本，每个科室或部门用一表，然后再将汇总结果填入上表。
先复制本表副本，每个科室或部门用一表，然后再将汇总结果填入上表。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。