中医远程诊断问诊单

患者姓名性别年龄联系住址电话

主述:现在最不舒服的情况是什么（复诊患者需要描述对比上诊症状有什么变化）？

答：

一问寒热。有无怕冷，怕风，还是怕热，有无发热。

答：

二问汗。出汗多，还是少，还是不出汗，还是汗量正常？全身出汗还是局部出汗？出汗后怕风吹吗？汗凉吗？稍微动就出汗吗？吃热的就出汗吗？晚上睡觉出汗否？干活跟多或者激烈运动才出汗？

答：

三问头身。头有没有什么不舒服，晕，还是痛，哪里痛，晕是旋转还是仅仅是眼睛发黑，有没有眼花？有没有痘痘？红吗？个头大还是小？哪个部位？有没有脓头？有没有刷牙流血？有没有耳鸣？有没有鼻涕鼻塞鼻血？鼻子干燥吗？口臭吗，口苦吗，口干吗，口渴吗，口黏吗？身上有没有哪里痛，肌肉有没有酸痛，手脚关节肩膀脖子腰？有没有哪里生疮？有没有皮肤过敏，有没有麻木，有没有手脚冷或者热，还是温度正常？手脚心发烫否？走路脚后跟疼吗？睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗，觉得不知道要怎么摆放吗？下肢有没有肿，下肢皮肤干燥或者脱皮吗？按压凹陷不能马上恢复吗？小腿后面皮肤温度凉还是热还是温度正常？有没有袜子痕？

答：

四问二便。大便情况，质量成条还是软？还是烂？还是稀水？还是前干后稀烂？还是硬如羊粪或者便秘不拉大便？次数每天几次还是几天一次？小便次数多少，量多还是少，颜色清还是白还是深黄还是淡黄还是红色？有没有半夜起来小便？夜尿几次？小便疼痛或者吗？小便灼热吗？

答：

五问胸腹。胸口有没有不舒服？肚子有没有不舒服？肚子发凉怕风吗？睡觉一定要盖肚子吗？胃胀吗，痛吗，嗳气泛酸吗？肚子有没有肠子咕噜咕噜叫？

答：

六问饮食。喝水多还是少，水温如何要求，喜欢喝水还是讨厌？胃口饭量如何？

答：

七问聋（耳朵）。耳聋耳鸣吗，听力如何？

答：

八问睡眠记忆力:睡眠如何，入睡如何，做梦多少，记忆力如何？

妇科单独加强问诊:月经周期，有没有不准时，提前还是退后，月经天数，量，疼痛，血块，颜色。白带量，颜色，有无异味。

答：

望诊:形态，包括全身和局部。脸色，眼睛，舌，皮肤。

没有学医跟过诊的，眼睑颜色可以不写，以照片代之。还有眼皮自觉有没有肿。

下眼睑皮拉下来拍照，还有舌头拍照。

触诊:局部，腹部，下肢，手，脉。

摸额头温度，凉还是烫？手脚温度，温暖还是凉？肚子温度暖还是凉？肚子按压柔软还是紧？眼睑照片颜色，舌头照片颜色。

需要拍摄照片的部位：①舌苔、②面部、③下眼睑（拉下拍摄内侧）、④腹部、⑤小腿内外侧、⑥皮肤病需要拍摄患处照片。