烟花爆竹经营零售许可证范本
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从业人员数量
2人
安全管理人员姓名
销售人员姓名
2019年度依法经营情况
有经营违法行为□无经营违法行为□
（此项由监管部门填写）
承诺：本烟花爆竹零售经营店（点）安全条件及所提供的申请材料符合烟花爆竹经营（零售）许可申请规定，申请人对申请过程中提供的申请材料的真实性负责。申请人承诺在烟花爆竹零售经营过程中，履行安全生产责任，服从监管部门的监督管理。
烟花爆竹经营（零售）许可证
申请书
申请单位:
申请人:
联系电话：
申请日期：
应急管理局制
单位名称
负责人
照片
主要负责人
联系电话
工商注册号
经营范围
注册地址
零售经营点地址
是否首次申请
上年度许可证号
安全资格证书号
（培训合格后填写）
零售门市
安全条件
房层结构
层数
耐火条件
符合√不符合□
面积（m2）
室内(m2)
经营类型
零售店√；零售点□（期限：2019年1月1日至2019年12月31日）
主要负责人（签字）：2019年10月20日
乡镇现场审查人员意见
审查意见：
审查人（签字）：
年月日
乡镇分管领导意见
审查意见：
乡镇分管领导（签字）：
年月日
发证机关负责人意见
审查意见：
发证机关（盖章）
负责人（签字）：
年月日
备注
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从业人员数量
2人
安全管理人员姓名
销售人员姓名
2019年度依法经营情况
有经营违法行为□无经营违法行为□
（此项由监管部门填写）
承诺：本烟花爆竹零售经营店（点）安全条件及所提供的申请材料符合烟花爆竹经营（零售）许可申请规定，申请人对申请过程中提供的申请材料的真实性负责。申请人承诺在烟花爆竹零售经营过程中，履行安全生产责任，服从监管部门的监督管理。
烟花爆竹经营（零售）许可证
申请书
申请单位:
申请人:
联系电话：
申请日期：
应急管理局制
单位名称
负责人
照片
主要负责人
联系电话
工商注册号
经营范围
注册地址
零售经营点地址
是否首次申请
上年度许可证号
安全资格证书号
（培训合格后填写）
零售门市
安全条件
房层结构
层数
耐火条件
符合√不符合□
面积（m2）
室内(m2)
经营类型
零售店√；零售点□（期限：2019年1月1日至2019年12月31日）
主要负责人（签字）：2019年10月20日
乡镇现场审查人员意见
审查意见：
审查人（签字）：
年月日
乡镇分管领导意见
审查意见：
乡镇分管领导（签字）：
年月日
发证机关负责人意见
审查意见：
发证机关（盖章）
负责人（签字）：
年月日
备注
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