中国颅脑创伤临床救治指南摘要

中国颅脑创伤临床救治指南摘要

颅脑创伤患者颅内高压治疗阈值及方法

当颅内压上限为

2."7—

3."3kPa时，应开始降颅压治疗。颅腔内的代偿容积占总容积8%（10%以下）。治疗方案包括：

病因治疗、扩大颅腔容积、缩小颅内容物容积。

病因治疗：

为理想和有效的治疗方法，如及时处理广泛的颅骨凹陷骨折和清除颅内血肿或脑脊液积聚，通过去除病因，ICP增高症状即可消失，ICP恢复正常。

扩大颅腔容积：

常用的有颞肌下减压术，手术骨窗减压术等。但因手术本身是对症处理的手段，虽可达到暂时缓解ICP增高和改善病情的目的，但毕竟不是病因治疗的根本方法，因此，应慎重选择。

缩小颅内容物容积：

手术清除血肿、失活脑组织进行内减压；控制脑水肿，其中甘露醇、血将白蛋白、速尿联合用药是目前治疗脑水肿、降低颅内压最有效的方法。

颅脑创伤患者血气指标监测及其意义

对颅脑创伤患者进行血气指标监测，能早期发现低氧血症，并为改善患者呼吸功能、纠正酸碱失衡提供依据。颅脑损伤急性期低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒是最常见的血气指标异常，且与脑损伤轻重、预后密切相关。动脉血呈碱血症的原因主要是过度通气，CSF酸中毒则为乳酸含量增高所致。

适当控制过度通气、气管切开、机械辅助呼吸以及呼气末正压给氧对纠正低碳酸血症和低氧血症有益。

颅脑创伤患者CT扫描价值

动态CT检查是确诊颅脑损伤患者的首选方法。有条件的医院应将CT检查作为颅脑创伤患者常规措施。

轻型颅脑损伤患者进行CT检查价值：

取决于是否存在以下临床表现：

1、"短期记忆丧失。

2、"药物或乙醇中毒。

3、"锁骨以上有明显的受伤体征。

4、"年龄大小60岁。

5、"抽搐发作。

6、"头痛。

7、"呕吐。出现临床表现越多，CT阳性几率越大，CT检查的意义也就越大。

重型颅脑损伤的CT检查价值：

必须争分夺秒。重型患者，必须早诊断、早治疗，对GCS评分低，颅内压持续升高，CT提示有较大颅内血肿、中线移位明显、脑室压闭、环池封闭者，须紧急行开颅手术清除血肿，充分减压。术后加强神经外科重症监护的综合治疗，结合动态CT扫描，严密观察病情演变，防止并发症出现，一旦CT复查提示颅内病情恶化，应立即再次行手术治疗。

颅内血肿的CT检查价值：

对于颅内血肿，CT可准确定位、定性、定量。临床以多田明

（1981）提出的血肿量计算公式T=π/6xLxSlice(cm)（其中T为血肿量ml，L 为血肿最大长轴，S为血肿最大短轴，Slice为血肿层厚，单位均为cm）。慢性

硬膜下血肿，一般而言，从新月形血肿演变到双凸形血肿需3—8周；血肿期龄平均在

3."7周时可呈高密度影，

6."3周时呈等密度影，至

8."2周时则为低密度影。

CT对脑室、脑池出血的诊断有重要价值，并与患者的预后密切相关。

对颅脑创伤患者进行CT检查并跟踪观察中脑周围池的变化，可很好地反映病情和治疗效果，准确地预测预后。这种CT分型方法与颅脑损伤患者预后密切相关，既有利于发现早期征象，又能反映病理改变程度，对预后作出客观估计，但在评判过程中要注意双侧对比，排除后颅窝伪影的影响。

迟发性血肿是CT影像学概念，高峰在伤后72小时。因此需动态CT检查。1）意识障碍无明显好转甚至逐渐加重。2）血肿清除后一度好转后又逐渐加重。3）颅内压监护提示颅内压持续增高者。4）神经系统出现新的阳性体征特别是一侧瞳孔散大时，甚至出现急性脑疝征象者。5）对冲性脑挫裂伤或者减速性脑损伤或者经保守治疗无明显好转甚至逐渐加重者。6）已经采用过度换气、行去骨瓣减压和强力脱水剂的患者，应密切观察，必要时动态CT检查。

弥漫性轴索损伤CT诊断标准：

直径小于20mm的脑实质出血而无明显局部肿块和中线移位，其CT征象与DAI预后相关。

脑肿胀的发生与年龄有关，CT扫描是诊断弥漫性脑肿胀的主要手段，它能对活体脑组织的血管扩张或脑水肿进行动态观察和研究。脑血管扩张引起的脑肿胀表现为高密度或等密度，而脑水肿引起的则表现为低密度，这对于选择血管收缩剂或应用抗脑水肿剂有重要意义。

所有颅脑火器伤患者原则均应行CT扫描，以明确诊断，并根据CT提示的伤情确定适宜的治疗措施。

颅脑创伤患者激素的应用

颅脑创伤后激素的使用应严格掌握适应征，不宜常规使用。疗效争议很大。

颅脑创伤后激素的使用主要有以下两个目的：

1、"减轻神经损伤，减轻脑水肿，促进神经功能恢复。主要是糖皮质激素，包括地塞米松、泼尼松龙、甲泼尼龙、氢化可的松、倍他米松等。

2、"脑颅伤后一些并发症治疗。如下丘脑损伤致使抗利尿激素分泌不足导致尿崩症和内分泌功能减弱等的治疗。

糖皮质激素有许多其他药物无法替代的作用如：

抑制神经细胞膜的脂质过氧化反应；稳定细胞膜有通透性；抑制血管收缩物质的生成；抑制促炎物质的生成等。尽管1996年美国神经外科医生联合会宣布糖皮质激素不应当应用于闭合性脑创伤的治疗，但在没有禁忌证的前提下，糖皮质激素作为治疗用药，仍可大剂量、早期、短时应用，目的在于减少颅脑损伤后内源性损害因子的产生。对于脑创伤后内分泌紊乱应常规使用激素替代疗法。ACTH治疗是矫正ADH/ACTH失衡的治本之法，有助于恢复ADH/ACTH的动态平衡；尿崩症垂体后叶素、弥凝治疗；高血糖胰岛素治疗等。

颅脑创伤患者过度通气的应用

在没有颅内压（ICP）增高的情况下，应避免将长时程过度通气疗法(PaCO2≤

3."3kPa)应用于治疗重型颅脑创伤患者，特别是最初24小时应避免预防性过度通气疗法。

颅脑创伤患者亚低温的应用

国内有条件的医院应将亚低温治疗方法列为重型颅脑创伤患者的治疗常规，尤其是是广泛脑挫裂伤脑水肿出现严重颅内高压的重型颅脑创伤患者。

亚低温治疗适应证比较明确，主要包括以下几个方面：

1、"重开（GCS6—8分）和特重型颅脑创伤患者（GCS3—5分）、广泛性脑挫裂伤脑水肿。