感染性心内膜炎

模块二

任务7 感染性心内膜炎病人得护理

【案例】

王先生，48岁，心脏杂音病史20年，发热6周住院。查体：睑结膜见瘀点，心尖部闻及双期杂音。超声心动图检查示二尖瓣增厚、回声增强，二尖瓣狭窄并关闭不全，二尖瓣叶可见赘生物。化验类风湿因子（+），白细胞计数10×109/L。

初步诊断：亚急性感染性心内膜炎

思考：

1．该患者为进一步明确诊断应检查什么？

2．在检查过程中要注意哪些？

【职业综合能力培养目标】

1．专业职业能力：具备正确采集血培养操作得能力、对高热患者进行物理降温得能力。

2．专业理论知识：掌握感染性心内膜炎病因、临床表现、治疗原则及护理措施。

3．职业核心能力：具备对感染性心内膜炎患者病情评估得能力，具备对合并栓塞患者抢救配合能力、在护理过程中进行有效沟通得能力；具备为感染性心内膜患者制定健康指导方案得能力。

【新课讲解】

走进讲堂：（视频）

一、概念

感染性心内膜炎就是心脏内膜表面得微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一得血小板与纤维团块，内含大量微生物与少量炎性细胞。赘生物最常见得附着部位就是二尖瓣与主动脉瓣、

根据病情与病程，分为急性与亚急性。急性感染性心内膜炎特点就是：①中毒症状明显；

②病程进展迅速，数天或数周引起瓣膜损害；③病原体主要为金黄色葡菌球菌。亚急性感染性心内膜炎特点就是：①中毒症状轻②病程长，可数周至数月③病原体以草绿色链球菌多见。根据瓣膜类型可分为自体瓣膜心内膜炎、人瓣膜心内膜炎与静脉药引者心内膜炎。（图片）

二、病因

感染性心内膜炎主要发生于器质性心脏病得基础上，以心脏瓣膜病为主，其次为先天性心脏病。急性感染性心内膜炎致病菌以金黄色葡萄球菌最常见，亚急性感染性心内膜炎以草绿色链球菌最常见，其她病原微生物有肠球菌、其她葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、真菌及立克次体等。

致病微生物可因上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎及扁桃体切除术、拔牙、流产、导尿、泌尿道器械检查及心脏手术等途径侵入血流，静脉药瘾者，通过静脉将皮肤致病微生物带入血流而感染心内膜。正常情况下，自不同途径进入血液循环中得致病微生物可被机体得防御机制所清除。当有心血管器质性病变存在时，可使受血流冲击处得内膜损伤，内膜胶原暴露，血小板聚集，形成血小板微血栓与纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，循环中得细菌定居在无菌性赘生物上即可发生心内膜炎。

三、临床表现

1．症状与体征

（1）发热：就是最常见得症状。亚急性者多低于39℃，呈弛张热，可有乏力、食欲减退、体重减轻等非特异性症状。头痛、背痛与肌肉关节痛常见。急性者有高热寒战。突发心力衰竭者较为常见。

（2）心脏杂音：绝大多数病人可闻及心脏杂音，可由基础心脏病与（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者比亚急性更易出现杂音强度与性质得变化，或出现新得杂音。（音频）（3）周围体征：包括①瘀点：以锁骨以上皮肤、口腔黏膜与睑结膜最常见。②指（趾）甲下线状出血。③Osler结节：为指与趾垫出现得豌豆大得红或紫色痛性结节。④Janeway损害：就是位于手掌或足底直径1~4cm无压痛出血红斑。⑤Roth斑：为视网膜得卵圆性出血斑，其中心呈白色。引起这些周围体征得原因可能就是微血管炎或微栓塞。

（4）动脉栓塞：赘生物引起动脉栓塞占20%~30%，栓塞可发生在机体得任何部位，如脑栓塞、脾栓塞、肾栓塞、肠系膜动脉栓塞、四肢动脉栓塞与肺栓塞等，并出现相应得临床表现。

（5）其她表现：轻、中度贫血。病程超过6周者有脾大。

2、并发症

1）心脏并发症

①心力衰竭：就是最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，以主动脉瓣受损病人最多见，其次就是二尖瓣受损得病人。

②心肌脓肿：常见于急性感染性心内膜炎病人，以瓣膜周围特别在主动脉环多见，可导致房室传导阻滞。

③急性心肌梗死：多见主动脉瓣感染时，出现冠状动脉细菌性动脉瘤，引起冠状动脉栓塞，发生急性心肌梗死。

④化脓性心包炎：主要发生于急性感染性心内膜炎病人。

2）细菌性动脉瘤：多见于亚急性感染性心内膜炎病人。受累动脉多为近端主动脉及主动

脉窦、脑、内脏与四肢，可扪及搏动性肿块。

3）迁延性脓肿：多见于亚急性感染性心内膜炎病人，多发生于肝、脾、骨髓与神经系统。

4）神经系统：包括脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、化脓性脑膜炎。

5）肾脏：大多数病人有肾损害：①肾动脉栓塞与肾梗死，多见于急性感染性心内膜炎病人；②局灶性或弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性感染性心内膜炎病人；③肾脓肿

四、辅助检查

1．血常规：急性感染性心内膜炎常有血白细胞计数增高，并有核左移，红细胞沉降率升高。亚急性感染性心内膜炎病人常见正常色素型正常细胞性贫血。

2．尿常规：常有镜下血尿与轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型与大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。

3、血培养：就是诊断感染性心内膜炎最重要得方法，药敏试验可为治疗提供依据。

4、超声心动图：可探测赘生物，观察瓣叶，瓣环、室间隔及心肌脓肿等，对明确感染性心内膜炎诊断有重要意义。（视频）

五、治疗原则

抗微生物药物治疗就是最重要得治疗措施。用药原则为用药要早、剂量要足、疗程要长，选用杀菌剂，静脉用药为主，监测血清杀菌滴度调整药物剂量、联合用药。根据血培养与药敏试验结果选用敏感得抗生素，对青霉素敏感得细菌，首选青霉素或青霉素联合庆大霉素，所有病人至少用药4周；对青霉素耐药得链球菌与肠球菌，青霉素加庆大霉素静脉注射，疗程4~6周。对抗生素治疗无效、有严重心内并发症者应考虑手术治疗。

六、护理诊断

1．体温过高与感染有关。

2．营养失调与食欲下降，长期发热导致机体消耗过多有关。

3．焦虑与发热、疗程长或病情反复发作有关。

4．潜在并发症栓塞、心力衰竭等。

七、护理措施

1．一般护理

（1）休息与体位：急性者应卧床休息，限制活动；亚急性者可适当活动，避免剧烈运动与情绪激动等。

（2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、低胆固醇、清淡、易消化得半流质或软食，鼓励病人多饮水。同时做好口腔护理，以增加食欲。有心力衰竭者按心力衰竭病人饮食进行指导。