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1 老年人安全出游声明书
本人今年已年满70周岁，现报名参加___同程国际旅行社有限公司____旅游旅行社已经提示本人：本次旅游活动本人并不适合参加，为此，本人特向旅行社保证自己的身体情况能适应本次旅游活动，本人在旅游报名表中填写的个人健康信息是真实的，没有隐瞒自己的特殊病史；本人确认在参团旅游期间，如因自身原因无法完成旅游行程或者发生人身伤害和健康意外事故的，由本人承担不利后果和由此引发的一切费用，而与旅行社无关。
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代签人: 与协议人关系: