输血病历质量改进pdca-PPT学习课件
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输血病历质量改进PDCA
1
一、背景
概述 临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在我院，输 血和（或）血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一， 但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差 错或不良反应发生
2
一、背景
【Ｃ】
1．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指
征综合评估的指标。
2．医院有用血后效果评价管理要求。
P
D
C
A
1.问题描述
1. 现状说明、确认问题
通过输血流程的梳理，我们发现2017年6月前临床输血主要问题如下： • 一是输血前评估不规范，医师对病人输血适应症的掌握不严； • 二是输血知情同意的签署不规范，应该在病人及家属理解的情况下签署； • 三是输血的申请、审批及核对欠佳； • 四是输血前的检测不规范； • 五是输血过程的操作存在不到位； • 六是输血后的观察及效果评价不完整； • 七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷；
13
P
D
C
A
4.拟定对策
• 1. 修订预期目标： • 全院输血病历书写的合格率达到95%以上
14
P
D
C
A
4.拟定对策
• 2. 提高输血病历书写合格率的策略
5W1H
15
P
Why
为什么制定该措施？
What Where Who When
达到什么目的？ 在何处执行？ 由谁负责完成？ 何时完成？
How
如何完成？
7
P
D
C
1.问题描述
2.期望所达到的目标：
分委会 临床输血管理委员会
质量管理目标 《临床输血申请单》填写完整率
《输血治疗同意书》签署率 输血前检查记录完整率
输血治疗病程记录完整率 输血后疗效评估记录率 输血不良反应回报率
A
目标值 100% 100% 100% 100% 100% 100%
8
P
D
C
宣传献血法规，动员患者亲友互助献血；
按照《临床用血申请管理制度》，逐项填写输血治疗申请单； 上级医师/主任审核，大量输血履行报批手续；
护理部执行输血医嘱，完成备血样本 采集和送检；
输血科完成交叉配血 和发血
输血观察，出现不良反应，立即处理
执行取血、核对和输血过程
完成相关复查，评估输血疗效；
完善临床输血病程记录（包括输血原因，输注的血液成分、血型和数量，输血过程观察、6 有无不良反应，输血疗效等）；
D
C
A
4.拟定对策
等级医院评审相关条款要求4.19.4.3的要求 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有
效、科学用血。 等级医院评审相关条款要求4.19.4.5的要求 输血治疗病程记录完整详细
全院输血病历书写的合格率达到95%以上
全院各临床用血科室
临床医生
2018年1月
1.制定《输血病程记录书写规范》，制定输血同意书、输血申请单、输血适应症 及输血不良反应的相关管理制度及流程，加大职能部门监管力度
数量 所占总比例
0
输血治疗的病程记录 输血知情同意书的签署 输血后疗效评估记录
输血前评估
输血申请单的审批
输血前病原检测
0.00%
输血不良反应回报
由上图可知输血病历合格率未达100％主要因输血病程记录，输血同意书，输血评估记录不规范所致
12
P
D
C
A
3.确认要因
通过柏拉图发现，主要问题为以下三点： 1、输血治疗后的病程记录不合格 2、输血知情同意书的签署 3、输血后疗效评估记录不合格 4、输血前评估记录不合格 而这些主要问题，都体现在输血病历书写的不合格上
3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分
析用血趋势。
4．19．3．3
4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有
有临床用血前评估和用血 效、科学用血。
后效果评价制度，严格掌
握输血适应证，做到安全、【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有效、科学用血。
1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，
有记录。
9
P
D
C
A
2. 问题分析
根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图
10
P
D
C
2. 问题分析
怎样影响及影响程度分析
1医生忙
2流程不合理 3奖惩力度不够 4职能科室监管不到位 5知识更新慢，培训力度不够 6思想不重视，责任感不强 7制度落实不到位
A
表层原因 过渡原因 深层原因
11
P
D
C
A
3.确认要因
4
一、背景
医院下发的2017年度输血管理工作督导表
5
输血前 评估
输血后 评价
P
D
C
A
1.问题描述
完成输血前相关检查（包括血型、血液常规、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、 梅毒抗体等）；
据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证，制定输血方案
输血前谈话、风险告知，签署输血治疗知情同意书； 动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书；
2．成分输血率 100%达至相关要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。 2．用血适应证合格率 100%均达到相关标准。
3
一、背景
【Ｃ】
1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。
（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成
分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内
1.问题描述
3.与预期目标间的差距：
问题 输血知情同意书的签署
输血前评估 输血前病原检测 输血申请单的审批 输血不良反应回报 输血治疗的病程记录 输血后疗效评估记录 输血病历不合格总例数
例次数 33 28 12 15 8 42 31 80
A
不合格率 13.75% 11.66%
5% 6.25% 3.33% 17.5% 12.92% 33.33%
来自百度文库容。
（2）不同输血方式的选择与记录。
4．19．3．5
（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。
输血治疗病程记录完整详 （4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记
细。
录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100%符合规范要求。
结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。
45
40
35
30
25
20
15
31.34%
10
5
55.97%
79.10%
88.40%
92.03%
95.36%
100.00%
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
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一、背景
概述 临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在我院，输 血和（或）血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一， 但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差 错或不良反应发生
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一、背景
【Ｃ】
1．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指
征综合评估的指标。
2．医院有用血后效果评价管理要求。
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A
1.问题描述
1. 现状说明、确认问题
通过输血流程的梳理，我们发现2017年6月前临床输血主要问题如下： • 一是输血前评估不规范，医师对病人输血适应症的掌握不严； • 二是输血知情同意的签署不规范，应该在病人及家属理解的情况下签署； • 三是输血的申请、审批及核对欠佳； • 四是输血前的检测不规范； • 五是输血过程的操作存在不到位； • 六是输血后的观察及效果评价不完整； • 七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷；
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4.拟定对策
• 1. 修订预期目标： • 全院输血病历书写的合格率达到95%以上
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4.拟定对策
• 2. 提高输血病历书写合格率的策略
5W1H
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为什么制定该措施？
What Where Who When
达到什么目的？ 在何处执行？ 由谁负责完成？ 何时完成？
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如何完成？
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1.问题描述
2.期望所达到的目标：
分委会 临床输血管理委员会
质量管理目标 《临床输血申请单》填写完整率
《输血治疗同意书》签署率 输血前检查记录完整率
输血治疗病程记录完整率 输血后疗效评估记录率 输血不良反应回报率
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目标值 100% 100% 100% 100% 100% 100%
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宣传献血法规，动员患者亲友互助献血；
按照《临床用血申请管理制度》，逐项填写输血治疗申请单； 上级医师/主任审核，大量输血履行报批手续；
护理部执行输血医嘱，完成备血样本 采集和送检；
输血科完成交叉配血 和发血
输血观察，出现不良反应，立即处理
执行取血、核对和输血过程
完成相关复查，评估输血疗效；
完善临床输血病程记录（包括输血原因，输注的血液成分、血型和数量，输血过程观察、6 有无不良反应，输血疗效等）；
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4.拟定对策
等级医院评审相关条款要求4.19.4.3的要求 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有
效、科学用血。 等级医院评审相关条款要求4.19.4.5的要求 输血治疗病程记录完整详细
全院输血病历书写的合格率达到95%以上
全院各临床用血科室
临床医生
2018年1月
1.制定《输血病程记录书写规范》，制定输血同意书、输血申请单、输血适应症 及输血不良反应的相关管理制度及流程，加大职能部门监管力度
数量 所占总比例
0
输血治疗的病程记录 输血知情同意书的签署 输血后疗效评估记录
输血前评估
输血申请单的审批
输血前病原检测
0.00%
输血不良反应回报
由上图可知输血病历合格率未达100％主要因输血病程记录，输血同意书，输血评估记录不规范所致
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3.确认要因
通过柏拉图发现，主要问题为以下三点： 1、输血治疗后的病程记录不合格 2、输血知情同意书的签署 3、输血后疗效评估记录不合格 4、输血前评估记录不合格 而这些主要问题，都体现在输血病历书写的不合格上
3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分
析用血趋势。
4．19．3．3
4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有
有临床用血前评估和用血 效、科学用血。
后效果评价制度，严格掌
握输血适应证，做到安全、【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有效、科学用血。
1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，
有记录。
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2. 问题分析
根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图
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2. 问题分析
怎样影响及影响程度分析
1医生忙
2流程不合理 3奖惩力度不够 4职能科室监管不到位 5知识更新慢，培训力度不够 6思想不重视，责任感不强 7制度落实不到位
A
表层原因 过渡原因 深层原因
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A
3.确认要因
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一、背景
医院下发的2017年度输血管理工作督导表
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输血前 评估
输血后 评价
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1.问题描述
完成输血前相关检查（包括血型、血液常规、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、 梅毒抗体等）；
据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证，制定输血方案
输血前谈话、风险告知，签署输血治疗知情同意书； 动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书；
2．成分输血率 100%达至相关要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。 2．用血适应证合格率 100%均达到相关标准。
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一、背景
【Ｃ】
1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。
（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成
分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内
1.问题描述
3.与预期目标间的差距：
问题 输血知情同意书的签署
输血前评估 输血前病原检测 输血申请单的审批 输血不良反应回报 输血治疗的病程记录 输血后疗效评估记录 输血病历不合格总例数
例次数 33 28 12 15 8 42 31 80
A
不合格率 13.75% 11.66%
5% 6.25% 3.33% 17.5% 12.92% 33.33%
来自百度文库容。
（2）不同输血方式的选择与记录。
4．19．3．5
（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。
输血治疗病程记录完整详 （4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记
细。
录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100%符合规范要求。
结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。
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