临床输血病历检查表
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临床输血病历检查记录表
的资质情况 具备规定的资质 全血适应证明确 输血适应证掌握情况 红细胞适应证明确 血浆适应证明确 血小板适应证明确 输血前相关检查情况 输血申请单填写情况 输血治疗同意书执行情况 输血前相关检查完整 输血申请单填写规范 有输血治疗同意书且填写完整 病程记录有输血相关记录 输血治疗相关病程记录执行情况 手术记录,麻醉记录,术后病程记录完整 临时医嘱与病程记录相符 输血不良反应 一次用血、备血超过1600ml处理情 况 输血后评价 血液保护 其它影响输血质量安全问题 对有输血不良反应的病历记录 输血不良反应回报单返还输血科 履行报批手续 输血后效果评价记录 符合自体输血指征，应开展自体输血，外科科室自体输 血率应达到35% 科别 病历号 标准 诊断 记录 存在问题
输血病历检查记录表
是□否□
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血病历检查表
是□否□
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
是□否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是□否□
是□否□
有无患者（患者家属）签字
是□否□
是□否□
有无医师签字
是□否□
是□否□
签字时间是否精确到分钟
是□否□
是□否□
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是□否□
是□否□
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
是□否□
是□否□
输血前是否有血常规检测
是□否□
是□否□
病历记录
病程记录中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是□否□
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
是□否□
是□否□
有输血不良反应者填该项
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
是□否□
其他
需要说明的问题
是□否□
是□否□
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
是□否□
输血记录单
病历中是否有《输血记录》
是□否□
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
是□否□
临时医嘱
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
是□否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是□否□
是□否□
有无患者（患者家属）签字
是□否□
是□否□
有无医师签字
是□否□
是□否□
签字时间是否精确到分钟
是□否□
是□否□
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是□否□
是□否□
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
是□否□
是□否□
输血前是否有血常规检测
是□否□
是□否□
病历记录
病程记录中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是□否□
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
是□否□
是□否□
有输血不良反应者填该项
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
是□否□
其他
需要说明的问题
是□否□
是□否□
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
是□否□
输血记录单
病历中是否有《输血记录》
是□否□
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
是□否□
临时医嘱
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
输血检查表 临床部分
输血检查表
（临床部分）
检查人员：
检查科室： 检查日期：
检查内容：
1、输血适应症的掌握：悬浮红细胞 1.急性失血超过全血量＞20% 2.手术及创伤病人血红蛋白＜70g/L 3.内科长期慢性贫血病人且伴缺氧症状，血红蛋白＜60g/L 或HCT＜0.2 冰冻血浆 1.PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。
2.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
血小板 1.血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注 2.血小板计数＜5×109/L 应立即输血小板防止出血 冷沉淀 ①甲型血友病;
②血管性血友病(vWD)③纤维蛋白原缺乏症。
对于输血病人是否进行了输血前评估？
2、输血前是否向患者、家属或授权委托人告知输血目的和风险并签署输血治疗同意书？
是否做了输血前传染病检查？
3、输血申请单的填写是是否规范完整，特别是申请人人员的签字资格和大量的输血的报批是否符合要求？
4、配血标本采集时是否进行信息确认，抗凝剂、血量、运送是否符合要求？
5、血液输注是否来格按照血液输注标准操作规程进行，是否进行了输血前中后的核对，在输血过程式中的各种记录是否完整（如输血操作者的姓名、输血时间、输用血液成份的类型及数量、监测患者的证据以及任何输血不良反应）
6、临床对输血不良反应是否有充分的认识，并制定有应急处理预案，出现不良反应的处理是否恰当，是否及时上报？
7、是否对输血后患者进行了了疗效评估？
8、血袋及不良反应回报单是否及时交回了输血科？
9、对临床医师合理用血情况评价（合理用血相关指标至少包括输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、自体输血率等）。
输血病历检查表(新)
否
备注
是
否
是
否
录
结果。
输血时间、输血品种、 数量，是否与输血记录 是 否 是 否 符合
临时医嘱
（手术护理记
输血品种、数量与输血 记录单符合
是
否
是
否
录）
病历有输血不良反应记
病历首页 载，但未填写《输血不 是 否 是 否
良反应回报单》
有输血不良 反应回报单
有《输血不良反应回报 单》，但病历中无相关 记录
是
否
是
输血病历检查表
科室： 患者姓名 ： 住院号：
检查时间：
检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测 输血前检测9项是否齐 全
是
否
是
否
检测9项医嘱是否在输 血前开出
是
否
是
否
检测9项抽取血样是否 在输血前
是
否
是
否
病历中是否有检验9项 报告单
是
否
是
否
Hale Waihona Puke 紧急输血，检测结果未 回是否注明
输血指证正确，输血品 种、血型、数量，在病 输血病程记 程记录、手术记录、麻 录 醉记录、手术护理记录 是 否 是 否 是否符合。输血开始与 结束时间记录在病程记 录，与医嘱符合 出血量在麻醉记录、手
术记录符合
是否是否
记录输血后评估情况 是 否 是 否
记录双人核对情况，核
对者姓名，记录输血开 输血护理记 始、结束时间，过程及
是
否
是
否
每次输血均有输血治疗
知情同意书
是否是否
输血病历检查表
韩城市中医医院
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测8项是否齐全
是□否□
是□否□
检测8项医嘱是否在输血前开出
是□否□
是□否□
检测8项抽取血样是否在输血前
是□否□
是□否□
病历中是否有检验8项报告单
是□否□
是□否□
是□否□
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
是□否□
是□否□
输血前是否有输血前常规检测
是□否□
是□否□
输血病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是□否□
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
是□否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是□否□
是□否□
有无患者（患者家属）签字
是□否□
是□否□
有无医师签字
是□否□
是□否□
签字时间是否精确到分钟
是□否□
是□否□
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是□否□
是□否□
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测8项是否齐全
是□否□
是□否□
检测8项医嘱是否在输血前开出
是□否□
是□否□
检测8项抽取血样是否在输血前
是□否□
是□否□
病历中是否有检验8项报告单
是□否□
是□否□
是□否□
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
是□否□
是□否□
输血前是否有输血前常规检测
是□否□
是□否□
输血病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是□否□
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
是□否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是□否□
是□否□
有无患者（患者家属）签字
是□否□
是□否□
有无医师签字
是□否□
是□否□
签字时间是否精确到分钟
是□否□
是□否□
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是□否□
是□否□
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
输血病历检查表-医疗质量控制
自体输血方式：1.回收式自身输血□2.等容稀释式自身输血□3.贮存式自身输血□
输血成分：1.滤白红细胞悬液□Uml 2.滤白新鲜冰冻血浆□Uml
3.滤白普通冰冻血浆□Uml 4.滤白冷沉淀凝血因子□Uml
5.滤白单采血小板□Uml 6.滤白洗涤红细胞悬液□Uml
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
结束时间□不良反应□
用血效果评价（病程记录）：检验值□症状体征□
麻醉记录：出血量：ml
输血成分：Uml
手术记录：出血量：ml
输血成分：Uml
术后记录：出血量：ml
输血成分：Uml
其他问题：
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
用血前评估（病程记录或术前讨论）：目的□诊断□检验值□
输血成分：Uml
自体输血有无输血会诊申请单：有□无□
输血不良反应有无输血不良反应记录表：有□无□
其他问题：
质控专家：
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
用血前评估（病程记录或术前讨论）：目的□诊断□检验值□
输血病程记录：血型□成分□开始时间□
输血病程记录：血型□成分□开始时间□
结束时间□不良反应□
用血效果评价（病程记录）：检验值□症状体征□
麻醉记录：出血量：ml
输血成分：Uml
手术记录：出血量：ml
输血成分：Uml
术后记录：出血量：ml
输血成分：Uml
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
输血成分：1.滤白红细胞悬液□Uml 2.滤白新鲜冰冻血浆□Uml
3.滤白普通冰冻血浆□Uml 4.滤白冷沉淀凝血因子□Uml
5.滤白单采血小板□Uml 6.滤白洗涤红细胞悬液□Uml
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
结束时间□不良反应□
用血效果评价（病程记录）：检验值□症状体征□
麻醉记录：出血量：ml
输血成分：Uml
手术记录：出血量：ml
输血成分：Uml
术后记录：出血量：ml
输血成分：Uml
其他问题：
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
用血前评估（病程记录或术前讨论）：目的□诊断□检验值□
输血成分：Uml
自体输血有无输血会诊申请单：有□无□
输血不良反应有无输血不良反应记录表：有□无□
其他问题：
质控专家：
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
用血前评估（病程记录或术前讨论）：目的□诊断□检验值□
输血病程记录：血型□成分□开始时间□
输血病程记录：血型□成分□开始时间□
结束时间□不良反应□
用血效果评价（病程记录）：检验值□症状体征□
麻醉记录：出血量：ml
输血成分：Uml
手术记录：出血量：ml
输血成分：Uml
术后记录：出血量：ml
输血成分：Uml
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
医院对临床科室用血病历督查记录表(最新)
病案号
输血治疗同意书、自 体输血知情同意书
输血前检测 输血会诊单
输血指征的控制情况
输血前后的评估
督查人员（签字）：
科室主任/护士长签名：
铜陵市立医院临床输血病历质量督查记录表
科室： 项目
住院病历首页 输血医嘱 病程记录 ABO&RH血型 医嘱时间、血液制剂种类、数量、医嘱执行人、执行时间 输血理由、目的、血液制剂种类、数量 输血前、中、后患者体温、脉搏、血压等监测 护理记录 输血前是否双人两次核对幷签名 输血起、止时间，输血不良反应及回报情况 输血记录 配血单内容是否全面；配血、复核、发血、取血、核对签名 、核对时间；每袋血制剂输注起止时间、执行人签名 有无输血治疗同意书（包括输注所有血液制剂）；自体输血 者有无知情同意书；病人基本信息、各项化验结果、医患双 方签名和时间是否完整 有否开展输血前检测；项目是否齐全；采样时间是否在输血 前 一次输血或备血大于1600毫升需要输血会诊，其它需要会诊 的 血红蛋白大于100g/L、血细胞压积大于30%或白蛋白大于 30g/L属不合理输血；无合理理由不得红细胞与血浆混用； 严格掌握急诊输血指标 输血前的评估包括血常规检测、出血量等，输血后的评估主 要靠血红蛋白值的提升
输血病历检查表
中国辐射防护研究院附属医院
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录
输血病历检查表-20110923
是否□
是否□
其他
需要说明的问题
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否□
是否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
输血病历检查表
患者姓名：住院号：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
检查医师（自查医师）
输血日期/检查日期
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是否
是否
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
输血时间在病程记录与医嘱符合
是否
是否
输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否□
其他
需要说明的问题
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否□
是否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
输血病历检查表
患者姓名：住院号：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
检查医师（自查医师）
输血日期/检查日期
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是否
是否
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
输血时间在病程记录与医嘱符合
是否
是否
输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
临床输血病历检查表格模板
4
无
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
有
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
输血记录单不规范
1
有
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2014年4月临床输血病历检查表
得分：95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
无
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
有
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
输血记录单不规范
1
有
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2014年4月临床输血病历检查表
得分：95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
无
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
输血检查表
科室：
检查项 目
输血病历检查表
患者姓名：
检查日期：
检查内容
督导检查人：
检查病历情况
输血前 实验室 检查
1.对准备输血的患者进行检查血型、交叉配血及感 染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体） 2.紧急输血，检测结果未回是否注明3.凡遇输血史 、妊娠史或短期内需多次输血患者，应告知患者， 并建议筛选不规则抗体（查看其告知落实情况）
输 血 申 申请人为主治医师，核准人是否为上级医师，字迹
请单 清楚、无漏项
知 情 同 1.取得患者与法定代理人知情同意，签署输血治疗
意书
同意书2.知情同意书入病历3.知情同意书填写无空
项
用 血 适 按照临床用血评估及考核评价制度及临床输血适应
应症
性与有效性评价流程，严格掌握输血适应症
输 血 效 在每次实施输血后24-48小时内，通过单一实验室指
嘱
单符合
不 良 反 是否按流程处理1.发生疑似输血反应时，应立即向
应报告 输血科和患者的主管医师报告2.立即停止输血括全
批情况 血、红细胞和血浆，1U红细胞计100毫升)，由具有
中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，
上级医师核准签发后，方可备血。2.同一患者一天
果评价 标改善，或单一临床症状与体征改善，或实验室指
标与临床症状与体征同时改善进行评价。
病 程 记 1.病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良
载情况 反应、效果评估2.输血品种、数量，在病程记录、
手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合3.出
血量在麻醉记录、手术记录符合
输 血 医 输血时间、输血品种、数量，是否与输血护理记录
申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级
检查项 目
输血病历检查表
患者姓名：
检查日期：
检查内容
督导检查人：
检查病历情况
输血前 实验室 检查
1.对准备输血的患者进行检查血型、交叉配血及感 染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体） 2.紧急输血，检测结果未回是否注明3.凡遇输血史 、妊娠史或短期内需多次输血患者，应告知患者， 并建议筛选不规则抗体（查看其告知落实情况）
输 血 申 申请人为主治医师，核准人是否为上级医师，字迹
请单 清楚、无漏项
知 情 同 1.取得患者与法定代理人知情同意，签署输血治疗
意书
同意书2.知情同意书入病历3.知情同意书填写无空
项
用 血 适 按照临床用血评估及考核评价制度及临床输血适应
应症
性与有效性评价流程，严格掌握输血适应症
输 血 效 在每次实施输血后24-48小时内，通过单一实验室指
嘱
单符合
不 良 反 是否按流程处理1.发生疑似输血反应时，应立即向
应报告 输血科和患者的主管医师报告2.立即停止输血括全
批情况 血、红细胞和血浆，1U红细胞计100毫升)，由具有
中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，
上级医师核准签发后，方可备血。2.同一患者一天
果评价 标改善，或单一临床症状与体征改善，或实验室指
标与临床症状与体征同时改善进行评价。
病 程 记 1.病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良
载情况 反应、效果评估2.输血品种、数量，在病程记录、
手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合3.出
血量在麻醉记录、手术记录符合
输 血 医 输血时间、输血品种、数量，是否与输血护理记录
申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级
输血病历检查表格范本(新)
输血病历检查表
科室：患者姓名：住院号：检查时间：检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
输血指证正确，输血品种、血型、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合。输血开始与结束时间记录在病程记录，与医嘱符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
科室：患者姓名：住院号：检查时间：检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
输血指证正确，输血品种、血型、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合。输血开始与结束时间记录在病程记录，与医嘱符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
临床输血病历检查表(科室自查)
诊断已输血液成分评价者评价日期评价项目评价项目内容结果备注病例首页aborh血型输血品种数量与输血记录单符合是否输血前检测输血前检测9项是否齐全是否输血知情同意书有无输血治疗知情同意书是否有无患者患者家属签字是否有无疑是签字是否签字时间是否精确到分钟是否输血评估输血指针红细胞输血指征是否合理是否未输血浆及冷沉淀输血指征是否合理是否未输血小板输血指证是否合理是否未输输血后效果评价是否有输血后检验结果或病情描述进行输血评价是否若有无效输血是否有描述及病因查找是否输血病程记录病程记录手术记录麻醉记录手术护理记录中输血品种数量是否符合是否出血量与麻醉记录手术记录符合是否输血时间在病程记录与医嘱符合是否输血不良反应回报单输血过程记录单是否进入病历是否输血不良反应回报表是否送回输血科是否其他需要说明的问题如术中输血麻醉科决定等是否
临床输血病历检查表(科室自查)
科别：患者姓名：床号：住院号：主管医生：
诊断
已输血液成分
评价者
评价日期
评价项目
评价项目内容
结果
备注
病例首页
ABO Rh血型、输血品种、数量与输血记录单符合
是否
输血前
检测
输血前检测9项是否齐全
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
有无疑是签字
是否
出血量与麻醉记录、手术记录符合
是否
输血时间在病程记录与医嘱符合
是否
输血不良反应
回报单
《输血过程记录单》是否进入病历
是否
《输血不良反应回报表》是否送回输血科
是否
其他需要说明的
问题
如Hale Waihona Puke 中输血麻醉科决定等是否是否
临床输血病历检查表(科室自查)
科别：患者姓名：床号：住院号：主管医生：
诊断
已输血液成分
评价者
评价日期
评价项目
评价项目内容
结果
备注
病例首页
ABO Rh血型、输血品种、数量与输血记录单符合
是否
输血前
检测
输血前检测9项是否齐全
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
有无疑是签字
是否
出血量与麻醉记录、手术记录符合
是否
输血时间在病程记录与医嘱符合
是否
输血不良反应
回报单
《输血过程记录单》是否进入病历
是否
《输血不良反应回报表》是否送回输血科
是否
其他需要说明的
问题
如Hale Waihona Puke 中输血麻醉科决定等是否是否
临床输血病历检查表(科室自查)电子教案
输血病程记录
病程记录、护理记录中输血品种、数量是否符合
是否
在病程记录与医嘱是否符合
是否
输血不良反应
回报单
《输血过程记录单》是否进入病历
是否
《输血不良反应回报表》是否送回输血科
是否
其他需要说明的
问题
如抢救过程决定等
是否
临床输血病历检查表(科室自查)
儿科临床输血病历检查表(科室自查)
患者姓名：床号：住院号：主管医生：
诊断
已输血液成分
评价者
评价日期
评价项目
评价项目内容
结果
备注
病例首页
ABO Rh血型、输血品种、数量与输血记录单符合
是否
输血前
检测
输血前检测9项是否齐全
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
医师是否及时签字
是否
输血申请单是否及时送医务科签字、盖章
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
输血评估（输血指针）
成分输血或全血输注
是成份是全血未输
红细胞输血指征是否合理
是否未输
全血输注指征是否合理
是否未输
输血后
效果评价
是否有输血后检验结果或病情描述进行输血评价
是否
若有无效输血，是否有描述及病因查找
是否
病程记录、护理记录中输血品种、数量是否符合
是否
在病程记录与医嘱是否符合
是否
输血不良反应
回报单
《输血过程记录单》是否进入病历
是否
《输血不良反应回报表》是否送回输血科
是否
其他需要说明的
问题
如抢救过程决定等
是否
临床输血病历检查表(科室自查)
儿科临床输血病历检查表(科室自查)
患者姓名：床号：住院号：主管医生：
诊断
已输血液成分
评价者
评价日期
评价项目
评价项目内容
结果
备注
病例首页
ABO Rh血型、输血品种、数量与输血记录单符合
是否
输血前
检测
输血前检测9项是否齐全
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
医师是否及时签字
是否
输血申请单是否及时送医务科签字、盖章
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
输血评估（输血指针）
成分输血或全血输注
是成份是全血未输
红细胞输血指征是否合理
是否未输
全血输注指征是否合理
是否未输
输血后
效果评价
是否有输血后检验结果或病情描述进行输血评价
是否
若有无效输血，是否有描述及病因查找
是否
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得分：95分
得分：95分
得分：95分
得分：94分
2015年10月临床输血病历检查表得分：95分
2015年9月临床输血病历检查表得分：95分
2015年8月临床输血病历检查表得分：97分
2015年7月临床输血病历检查表得分：95分
2015年6月临床输血病历检查表得分：96分
2015年5月临床输血病历检查表得分：94分
2015年4月临床输血病历检查表得分：100分
2015年3月临床输血病历检查表得分：94分
2015年2月临床输血病历检查表得分：96分
2015年1月临床输血病历检查表得分：99分
2015年11月临床输血病历检查表得分：95分
2015年12月临床输血病历检查表得分：93分。