基线调查问卷讲解
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浏阳市（2012）创建国家慢性非 传染性疾病综合防控示范区社区 诊断基线调查
问卷介绍
浏阳市疾病预防控制中心
二0一二年十一月
主要内容
问卷总体介绍
问卷版式和填写说明
各部分内容及要点介绍
问卷总体介绍
问卷总体介绍-内容选择
• • • • •
吸烟 饮酒 缺乏身体活动 不合理膳食 社会经济环境心 理
生物危险因素
□□□年
项
询问并且只使用一个单位（年）记录调查对象的回答。如果调 查对象回答的时间中含有小数（未满一年者填0，未满两年者 填1，一次类推）。
二手烟
1 每天 通常情况下，您每周接触二手烟的 2 平均每周有4-6天 B12 天数是？（二手烟是指吸烟时，吸 3 平均每周有1-3天 烟者呼出的以及卷烟末端散发出的 4 没有 烟雾） 5 不知道/记不清
2
两 两
1
D5 水产品 。 。 。
2
5
1.0
3.0两
1
频次计算原则
“每天”：平均每天食用1次以上； “每周”：每周食用1-6次； “每月”：每月食用1-3次； “每年”：每年食用1-11次；
明显季节性的食物：
如过去一年中有3个月（6-8月）吃西瓜， 每次吃2斤，平均每周吃3次，即在表格平均 每次食用量一栏的“两”这一列记录“20”， 在进食次数一栏的“每年”这一列记录 “36”(3次/周*4周*3个月）
工作时的活动方式
体育锻炼情况
高强度
中等强度
通常 一周 的活 动天 数
通常 一天 的活 动时 间
家务劳动
高强度----中等强度
高强度活动
需要付出较大体力，引起呼吸、心跳显著加快，耗费体
力很大的活动。如：搬重物、耕地、建筑工地、蹬人力
车、跑步、足球等 中等强度活动 引起呼吸、心跳轻增加，耗费体力中等的活动。 如： 搬运轻物、保洁、乒乓球、瑜伽、集体舞等
1
26
5 . 5两
. 两
C3
2 1 2 1
10 4
7
2 . 0瓶
. 两
1 . 0两
C3b若选“2”，则该行剩余空格不用填写。 注意：高度白酒和低度白酒的区分。 啤酒规格:580ml/瓶，等于1.5个易拉罐(330ml/罐)。
饮酒情况 ：饮酒行为测量(大量饮 酒)
C4 a.对男性： 过去 12 个月里，您一次喝酒超 过2.5两高度白酒，或3.5两低度 白酒，或 3 瓶啤酒，或 5 个易拉 罐啤酒，或 7.5 两黄酒或米酒， 或 1 斤半葡萄酒，或 3 斤青稞酒 的频率如何？ b.对女性： 过去 12 个月里，您一次喝酒超 过 2 两高度白酒，或 3 两低度白 酒，或 2.5 瓶啤酒，或 4 个易拉 罐啤酒，或6两黄酒或米酒，或 1斤2两葡萄酒，或2.5斤青稞酒 1 2 3 4 5 每天或几乎每天(≥5天/周) 1-4天/周 1-3天/月 低于1天/月 从未
1 2 3 4 5
每天或几乎每天(≥5天/周) 1-4天/周 1-3天/月 低于1天/月 从未
注意：男性和女性的区别 结合C3来问这个问题，可以不完全读出题干
第四部分 饮食情况
D1 - 8
食物频率
D9a - 9b
油
D11
盐
食物频率 D1-8
是否吃 食用频率 平均每次食 1是 （只填其中一项） 用量 食物名称 2否 次/ 次/周 次/月 次/年 天 1.5 两 D1 主食 （米、面、杂粮等粮谷类食物( 1 3 按生重记录) ） D2新鲜蔬菜 1 4 2.0 D3新鲜水果 D4猪、牛、羊等畜肉(按生重记录)
F1 血压及其控制
F1d 您是否在医院被诊断过有高血 1 是 压？ 2 否 …………………. F2a
F1e 您是否采取措施控制血压？
1 是 2 否
………………….
F1h
F1 血压及其控制
1 有 F1e 您有没有采取措施来控制血压？ 2 没有 …….…………… 4 运动 5 血压监测 88 其他 F2a 1 按医嘱服药 您采取了什么措施来控制血压? 2 有症状时服药 （可多选） 3 控制饮食
新型农村合作医疗
• 主要面向农民的，政府进行补贴的大病统筹 保险
商业医疗保险
• 各种以盈利为目的的保险公司的产品，如中 国人寿、中国人保、泰康、太平等保险公司 的产品。
第二部分 吸烟情况
现在吸烟情况
1 是的，每天吸
B1
2 是的，但不是每天吸… 您现在吸烟吗，每天吸、 3 以前吸，但现在不.…… 不是每天吸、还是不吸？ 4 从不吸 …………..……
检验
问卷结构和内容
第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 第六部分 第七部分 第八部分 基本信息 吸烟情况 饮酒情况 饮食情况 身体活动 慢病情况 健康知识知晓情况 人群食品营养标签知晓率情 况
问卷板式和填写说明
1 是的，每天吸 2 是的，但不是每天吸… B3 B11 B12 您现在吸烟吗，每天吸、 3 以前吸，但现在不吸… 不是每天吸、还是不吸？ 4 从不吸 ………………
饮酒情况
1 每天
2 5-6天/周
C2 过去12个月里，您饮酒的频 3 3-4天/周 率如何？ 4 1-2天/周 调查员注意：须读出选项
5 1-3天/月
6 少于1天/月
注意不考虑每次饮酒量，只要喝酒就算一次饮酒。
饮酒情况 ：饮酒行为测量(饮酒量)
b 饮用频率（只填其中1项） 饮酒日子里， a 是否饮用 b1 b2 b3 通常一天的 1是，2否 天/周 天/月 天/12月 饮用量 a. 高度白酒 （≥42度） b. 低度白酒 （<42度） c.啤酒 (580ml/瓶) d. 黄酒 e. 米酒 f. 葡萄酒
• 无法分类到上述职业的劳动者
基本信息：医药负担
A9a A9a A10
过去一年内，您的家庭用 药品、医疗服务及用 品支出共为多少元？ 其中自费多少元？ 该自费支出占您家庭实际 收入的比例是多少？
□□□□□□ 元 □□□□□□ 元
%
• 药品、医疗服务及用品的自费部分占家庭实际收入的比例了 解医药负担。
1两
1两
1两
食物名称 炒蔬菜
单位
1标准盘（9寸盘）克
重量（生重） 两
10 500
西红柿4两
黄瓜2两
新鲜水果：生重，包括不可食的皮或果核部分。
100克
200克
100克
100克
160克
100克
D10-D11: 食盐情况
通过询问通常在家就餐人数和每月食盐
量
评估每人每天食盐情况
2015-7-21
第五部分 身体活动
二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾
第三部分 饮酒情况
是否存在 • 过去12个月内是否饮 饮酒行为 酒行为 • 饮酒频率 饮酒行为 • 饮酒量 的测量 • 单次大量饮酒情况
饮Biblioteka Baidu情况
C1
过 去 12 个 月 里 ， 1 喝过 您喝过酒吗？ 2 没喝过 ......……
D1
时间期限：过去12个月内 是否饮过酒的标准：只要喝过饮料酒 就算做饮酒 若在过去12个月从未喝过酒，则结束 饮酒部分问卷
4
正确的改法为: 1 0 2
2015-7-21
封面填写说明
编号：浏阳市+乡镇+村/居委会+个人编码 浏阳市编号430181， 乡镇编码01-10，
村/居委会编码01-02，
个人编码001-290。
如： 4301810302001 指浏阳市七宝山铁山村第 一个调查对象
2015-7-21
、、
2015-7-21
• • • • 体重指数、腰围 血压 血糖 血脂
• • • •
糖尿病 心肌梗死 脑卒中 其他慢性病
危险因素
疾病结局
问卷总体介绍-设计过程
既往数据
分析 • 2010年中国慢性病及其危险因素监测数据
• 参考2010年、2011年中国慢性病及其危险因素监测问卷 • 卫生服务调查问卷（卫生服务利用） 精简与新增 • 文献查找及专家咨询 内容
从患者的角度了解基层医疗卫生机构对高血压患者的管理情况。包括基 层医疗卫生机构主动为患者提供管理（如电话、家访等、面访等）及患 者自己去基层医疗卫生机构咨询、就诊时医生为其提供的指导。
F1 血压及控制
F1i 次/年 过去 12 个月里，基层医疗卫生 1 是， 机构医生是否为您测量过血压？ 2 否 99 不知道/记不清
其他因素
• • • • •
文化程度 婚姻状况 职业 医疗保障情况 居住条件、工作时间
基本信息：年龄
A2
您的出生日期
日
年
月
出生日期：以身份证上日期为准。 农历生日顺延1个月，如农历1977年2月1日，应记为 1977年3月1日
基本信息：文化程度和婚姻状 况 1 未婚 4 丧偶
A6 您目前的婚姻状况 2 已婚 3 同居 5 离婚 6 分居
F1f
您在居住地是否参加了基层医 疗卫生机构提供的高血压病管 理？ 1. 是 F1h （指在社区卫生服务中心 / 站、 2. 否.………..…..…..…………. 乡镇卫生院 / 村卫生室接受定期 99 不知道/记不清.……...……. 或不定期检查、治疗、随访、 合理膳食和运动等指导）
F2a F2a
文化程度：按以完成的最高的学历计算，如高中没 有毕业即外出务工者算作“初中毕业”
基本信息：职业
判断标准
• 从事多种职业者：工作时间最为固定、 收入为主要经济来源的职业
基本信息：职业
农林渔牧水利业生产人员
• 如农业生产者、林业工人、渔民、牧民等 • 包括这些行业的管理者，产品初加工人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
各部分内容及要点介绍
问卷封面
开始调查时填写
• • • • • • • • • 编号 姓名，联系电话 乡镇/街道编号 村/居委会编号 个人编号 调查员签名 质控员签名 督导员签名 调查开始时间
问卷封面
结束调查后填写 • 调查结束时间
第一部分 基本信息
人口统计学 信息
• 性别 • 出生日期 • 民族
中等强度活动举例-1
中等强度活动举例-2
高强度活动举例-1
高强度
高强度活动举例-2
第六部分 慢病情况
主要内容
F1a-j:血压及控制
F2a-j:血糖及控制 F3a-c:其他慢病情况
F1 血压及其控制
您记得以前测过的最高一次血压 值是多少？
F1c
□□□/□□□ mmHg
F2a
包括用任何类型的血压计测量血压，可以是医生测量，也可以为自测。
• 如矿工、工业生产工人、建筑工人等
企业负责人
• 单指负责人，不要把企业员工算在内
办事人员和有关人员
• 企业行政人员、安保人员、邮电人员等
基本信息：职业
商业、服务业人员
• 商业、餐饮、旅游娱乐、运输、医疗辅助及社会和 居民生活等服务工作
专业技术人员
• 从事专业技术工作的人员，如医疗卫生、法律
其他劳动者
B1
编号
题干
答案
跳转
B5
那次买烟您一共花了多少钱？ 调查员注意：如果不知道， 填 如“-9”
.
元
9
5
-
9
0 1 0 2
总体要求
1. 边问边填 2. 按顺序询问 3. 字迹工整
4. 圈选方式
5. 更改方式：先在错误项的文字或数字上用双 横线划去，在划线上方另行填写正确文字或数 字，切勿在原数码上涂改。例如，将102改成 104；
基本信息：医疗保险
询问A11时，须一一读出备选答案
城镇职工基本医疗保险
• 用人单位及其职工都要参加基本医疗保险形 式，参保机构通常为城镇各类企业、机关、 事业单位、社会团体、民办非企业单位
公费医疗
• 国家与用人单位包揽职工的全部医疗费用， 现已很少
城镇居民医疗保险
• 未达到国家法定就业年龄的人员、超过国家 法定退休年龄但未享受退休人员保险待遇的 人员、在劳动年龄内但尚未就业的人员
□□
包括医生给患者看病、咨询、随访时主动为患者测量血压和患者自己去 基层医疗卫生机构要求测血压的次数。
1 药物治疗 2饮食方面 过去 12 个月里，基层医疗卫生 3身体锻炼 机构的医生是否针对您的高血 4戒烟或不吸烟 压病提供以下指导？ 5限制饮酒 （可多选） 6未进行指导 88 其他
未婚：从未结过婚，但未与他人同居(不包括亲属) 已婚：结婚并与配偶一同居住 同居：没有婚姻关系，与他人同居 丧偶和离异：均未再婚 分居：目前有配偶，因感情破裂与配偶分开居住。
A7
您的文化程度
1 未接受正规学校教育 2 小学未毕业 3 小学毕业 4 初中毕业
5 高中/中专/技校 6 大专毕业 7 本科毕业 8 研究生及以上
B3 B11 B12
一个问题将调查人群分为：现在吸烟者、戒烟者和从不吸烟者
B3
1 您现在平均每天（每周） 吸多少支卷烟（包括机 制卷烟和手卷烟）？ 调查员注意：选项1和2 2 只填其中1项 3
□□支/天 □□支/周
不吸卷烟
戒烟情况
您戒烟多长时间了？ 调查员注意：仅包括调查对象完 B4 全戒烟的情况，还在偶尔吸烟的 情况不包括在内。注意只能填写1
问卷介绍
浏阳市疾病预防控制中心
二0一二年十一月
主要内容
问卷总体介绍
问卷版式和填写说明
各部分内容及要点介绍
问卷总体介绍
问卷总体介绍-内容选择
• • • • •
吸烟 饮酒 缺乏身体活动 不合理膳食 社会经济环境心 理
生物危险因素
□□□年
项
询问并且只使用一个单位（年）记录调查对象的回答。如果调 查对象回答的时间中含有小数（未满一年者填0，未满两年者 填1，一次类推）。
二手烟
1 每天 通常情况下，您每周接触二手烟的 2 平均每周有4-6天 B12 天数是？（二手烟是指吸烟时，吸 3 平均每周有1-3天 烟者呼出的以及卷烟末端散发出的 4 没有 烟雾） 5 不知道/记不清
2
两 两
1
D5 水产品 。 。 。
2
5
1.0
3.0两
1
频次计算原则
“每天”：平均每天食用1次以上； “每周”：每周食用1-6次； “每月”：每月食用1-3次； “每年”：每年食用1-11次；
明显季节性的食物：
如过去一年中有3个月（6-8月）吃西瓜， 每次吃2斤，平均每周吃3次，即在表格平均 每次食用量一栏的“两”这一列记录“20”， 在进食次数一栏的“每年”这一列记录 “36”(3次/周*4周*3个月）
工作时的活动方式
体育锻炼情况
高强度
中等强度
通常 一周 的活 动天 数
通常 一天 的活 动时 间
家务劳动
高强度----中等强度
高强度活动
需要付出较大体力，引起呼吸、心跳显著加快，耗费体
力很大的活动。如：搬重物、耕地、建筑工地、蹬人力
车、跑步、足球等 中等强度活动 引起呼吸、心跳轻增加，耗费体力中等的活动。 如： 搬运轻物、保洁、乒乓球、瑜伽、集体舞等
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5 . 5两
. 两
C3
2 1 2 1
10 4
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2 . 0瓶
. 两
1 . 0两
C3b若选“2”，则该行剩余空格不用填写。 注意：高度白酒和低度白酒的区分。 啤酒规格:580ml/瓶，等于1.5个易拉罐(330ml/罐)。
饮酒情况 ：饮酒行为测量(大量饮 酒)
C4 a.对男性： 过去 12 个月里，您一次喝酒超 过2.5两高度白酒，或3.5两低度 白酒，或 3 瓶啤酒，或 5 个易拉 罐啤酒，或 7.5 两黄酒或米酒， 或 1 斤半葡萄酒，或 3 斤青稞酒 的频率如何？ b.对女性： 过去 12 个月里，您一次喝酒超 过 2 两高度白酒，或 3 两低度白 酒，或 2.5 瓶啤酒，或 4 个易拉 罐啤酒，或6两黄酒或米酒，或 1斤2两葡萄酒，或2.5斤青稞酒 1 2 3 4 5 每天或几乎每天(≥5天/周) 1-4天/周 1-3天/月 低于1天/月 从未
1 2 3 4 5
每天或几乎每天(≥5天/周) 1-4天/周 1-3天/月 低于1天/月 从未
注意：男性和女性的区别 结合C3来问这个问题，可以不完全读出题干
第四部分 饮食情况
D1 - 8
食物频率
D9a - 9b
油
D11
盐
食物频率 D1-8
是否吃 食用频率 平均每次食 1是 （只填其中一项） 用量 食物名称 2否 次/ 次/周 次/月 次/年 天 1.5 两 D1 主食 （米、面、杂粮等粮谷类食物( 1 3 按生重记录) ） D2新鲜蔬菜 1 4 2.0 D3新鲜水果 D4猪、牛、羊等畜肉(按生重记录)
F1 血压及其控制
F1d 您是否在医院被诊断过有高血 1 是 压？ 2 否 …………………. F2a
F1e 您是否采取措施控制血压？
1 是 2 否
………………….
F1h
F1 血压及其控制
1 有 F1e 您有没有采取措施来控制血压？ 2 没有 …….…………… 4 运动 5 血压监测 88 其他 F2a 1 按医嘱服药 您采取了什么措施来控制血压? 2 有症状时服药 （可多选） 3 控制饮食
新型农村合作医疗
• 主要面向农民的，政府进行补贴的大病统筹 保险
商业医疗保险
• 各种以盈利为目的的保险公司的产品，如中 国人寿、中国人保、泰康、太平等保险公司 的产品。
第二部分 吸烟情况
现在吸烟情况
1 是的，每天吸
B1
2 是的，但不是每天吸… 您现在吸烟吗，每天吸、 3 以前吸，但现在不.…… 不是每天吸、还是不吸？ 4 从不吸 …………..……
检验
问卷结构和内容
第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 第六部分 第七部分 第八部分 基本信息 吸烟情况 饮酒情况 饮食情况 身体活动 慢病情况 健康知识知晓情况 人群食品营养标签知晓率情 况
问卷板式和填写说明
1 是的，每天吸 2 是的，但不是每天吸… B3 B11 B12 您现在吸烟吗，每天吸、 3 以前吸，但现在不吸… 不是每天吸、还是不吸？ 4 从不吸 ………………
饮酒情况
1 每天
2 5-6天/周
C2 过去12个月里，您饮酒的频 3 3-4天/周 率如何？ 4 1-2天/周 调查员注意：须读出选项
5 1-3天/月
6 少于1天/月
注意不考虑每次饮酒量，只要喝酒就算一次饮酒。
饮酒情况 ：饮酒行为测量(饮酒量)
b 饮用频率（只填其中1项） 饮酒日子里， a 是否饮用 b1 b2 b3 通常一天的 1是，2否 天/周 天/月 天/12月 饮用量 a. 高度白酒 （≥42度） b. 低度白酒 （<42度） c.啤酒 (580ml/瓶) d. 黄酒 e. 米酒 f. 葡萄酒
• 无法分类到上述职业的劳动者
基本信息：医药负担
A9a A9a A10
过去一年内，您的家庭用 药品、医疗服务及用 品支出共为多少元？ 其中自费多少元？ 该自费支出占您家庭实际 收入的比例是多少？
□□□□□□ 元 □□□□□□ 元
%
• 药品、医疗服务及用品的自费部分占家庭实际收入的比例了 解医药负担。
1两
1两
1两
食物名称 炒蔬菜
单位
1标准盘（9寸盘）克
重量（生重） 两
10 500
西红柿4两
黄瓜2两
新鲜水果：生重，包括不可食的皮或果核部分。
100克
200克
100克
100克
160克
100克
D10-D11: 食盐情况
通过询问通常在家就餐人数和每月食盐
量
评估每人每天食盐情况
2015-7-21
第五部分 身体活动
二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾
第三部分 饮酒情况
是否存在 • 过去12个月内是否饮 饮酒行为 酒行为 • 饮酒频率 饮酒行为 • 饮酒量 的测量 • 单次大量饮酒情况
饮Biblioteka Baidu情况
C1
过 去 12 个 月 里 ， 1 喝过 您喝过酒吗？ 2 没喝过 ......……
D1
时间期限：过去12个月内 是否饮过酒的标准：只要喝过饮料酒 就算做饮酒 若在过去12个月从未喝过酒，则结束 饮酒部分问卷
4
正确的改法为: 1 0 2
2015-7-21
封面填写说明
编号：浏阳市+乡镇+村/居委会+个人编码 浏阳市编号430181， 乡镇编码01-10，
村/居委会编码01-02，
个人编码001-290。
如： 4301810302001 指浏阳市七宝山铁山村第 一个调查对象
2015-7-21
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2015-7-21
• • • • 体重指数、腰围 血压 血糖 血脂
• • • •
糖尿病 心肌梗死 脑卒中 其他慢性病
危险因素
疾病结局
问卷总体介绍-设计过程
既往数据
分析 • 2010年中国慢性病及其危险因素监测数据
• 参考2010年、2011年中国慢性病及其危险因素监测问卷 • 卫生服务调查问卷（卫生服务利用） 精简与新增 • 文献查找及专家咨询 内容
从患者的角度了解基层医疗卫生机构对高血压患者的管理情况。包括基 层医疗卫生机构主动为患者提供管理（如电话、家访等、面访等）及患 者自己去基层医疗卫生机构咨询、就诊时医生为其提供的指导。
F1 血压及控制
F1i 次/年 过去 12 个月里，基层医疗卫生 1 是， 机构医生是否为您测量过血压？ 2 否 99 不知道/记不清
其他因素
• • • • •
文化程度 婚姻状况 职业 医疗保障情况 居住条件、工作时间
基本信息：年龄
A2
您的出生日期
日
年
月
出生日期：以身份证上日期为准。 农历生日顺延1个月，如农历1977年2月1日，应记为 1977年3月1日
基本信息：文化程度和婚姻状 况 1 未婚 4 丧偶
A6 您目前的婚姻状况 2 已婚 3 同居 5 离婚 6 分居
F1f
您在居住地是否参加了基层医 疗卫生机构提供的高血压病管 理？ 1. 是 F1h （指在社区卫生服务中心 / 站、 2. 否.………..…..…..…………. 乡镇卫生院 / 村卫生室接受定期 99 不知道/记不清.……...……. 或不定期检查、治疗、随访、 合理膳食和运动等指导）
F2a F2a
文化程度：按以完成的最高的学历计算，如高中没 有毕业即外出务工者算作“初中毕业”
基本信息：职业
判断标准
• 从事多种职业者：工作时间最为固定、 收入为主要经济来源的职业
基本信息：职业
农林渔牧水利业生产人员
• 如农业生产者、林业工人、渔民、牧民等 • 包括这些行业的管理者，产品初加工人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
各部分内容及要点介绍
问卷封面
开始调查时填写
• • • • • • • • • 编号 姓名，联系电话 乡镇/街道编号 村/居委会编号 个人编号 调查员签名 质控员签名 督导员签名 调查开始时间
问卷封面
结束调查后填写 • 调查结束时间
第一部分 基本信息
人口统计学 信息
• 性别 • 出生日期 • 民族
中等强度活动举例-1
中等强度活动举例-2
高强度活动举例-1
高强度
高强度活动举例-2
第六部分 慢病情况
主要内容
F1a-j:血压及控制
F2a-j:血糖及控制 F3a-c:其他慢病情况
F1 血压及其控制
您记得以前测过的最高一次血压 值是多少？
F1c
□□□/□□□ mmHg
F2a
包括用任何类型的血压计测量血压，可以是医生测量，也可以为自测。
• 如矿工、工业生产工人、建筑工人等
企业负责人
• 单指负责人，不要把企业员工算在内
办事人员和有关人员
• 企业行政人员、安保人员、邮电人员等
基本信息：职业
商业、服务业人员
• 商业、餐饮、旅游娱乐、运输、医疗辅助及社会和 居民生活等服务工作
专业技术人员
• 从事专业技术工作的人员，如医疗卫生、法律
其他劳动者
B1
编号
题干
答案
跳转
B5
那次买烟您一共花了多少钱？ 调查员注意：如果不知道， 填 如“-9”
.
元
9
5
-
9
0 1 0 2
总体要求
1. 边问边填 2. 按顺序询问 3. 字迹工整
4. 圈选方式
5. 更改方式：先在错误项的文字或数字上用双 横线划去，在划线上方另行填写正确文字或数 字，切勿在原数码上涂改。例如，将102改成 104；
基本信息：医疗保险
询问A11时，须一一读出备选答案
城镇职工基本医疗保险
• 用人单位及其职工都要参加基本医疗保险形 式，参保机构通常为城镇各类企业、机关、 事业单位、社会团体、民办非企业单位
公费医疗
• 国家与用人单位包揽职工的全部医疗费用， 现已很少
城镇居民医疗保险
• 未达到国家法定就业年龄的人员、超过国家 法定退休年龄但未享受退休人员保险待遇的 人员、在劳动年龄内但尚未就业的人员
□□
包括医生给患者看病、咨询、随访时主动为患者测量血压和患者自己去 基层医疗卫生机构要求测血压的次数。
1 药物治疗 2饮食方面 过去 12 个月里，基层医疗卫生 3身体锻炼 机构的医生是否针对您的高血 4戒烟或不吸烟 压病提供以下指导？ 5限制饮酒 （可多选） 6未进行指导 88 其他
未婚：从未结过婚，但未与他人同居(不包括亲属) 已婚：结婚并与配偶一同居住 同居：没有婚姻关系，与他人同居 丧偶和离异：均未再婚 分居：目前有配偶，因感情破裂与配偶分开居住。
A7
您的文化程度
1 未接受正规学校教育 2 小学未毕业 3 小学毕业 4 初中毕业
5 高中/中专/技校 6 大专毕业 7 本科毕业 8 研究生及以上
B3 B11 B12
一个问题将调查人群分为：现在吸烟者、戒烟者和从不吸烟者
B3
1 您现在平均每天（每周） 吸多少支卷烟（包括机 制卷烟和手卷烟）？ 调查员注意：选项1和2 2 只填其中1项 3
□□支/天 □□支/周
不吸卷烟
戒烟情况
您戒烟多长时间了？ 调查员注意：仅包括调查对象完 B4 全戒烟的情况，还在偶尔吸烟的 情况不包括在内。注意只能填写1