基线调查表格

创建国家安全社区基线调查及评估常用表模板

创建国家安全社区基线调查及评估常用表安全社区调查员考试问卷调查员姓名：所在办事处：考试成绩分一、安全的定义二、进行安全社区调查的目的三、置换调查户有哪几种情形？四、确定要置换户的原则？五、入户调查注意的问题六、入户调查问卷基本格式七、备查项目有几项？分别是哪些？八、调查项目有几部分？分别列出部分的名称。

居民健康调查员登记表年城区低保调查表街道办事处：年城区就业调查统计街道办事处:年家庭暴力调查表区民政局、区妇联路交通情况调查表交警大队年市政道路情况调查槐荫区建委XXXX年司法工作调查表XXXX年消防工作调查表消防中队、办、镇XXXX年医疗安全工作调查表医院：XXXX年全区治安、刑事调查表XXXX年公共场所安全调查表XXXX年社会各界人士对社会安全问题的反映和诉求调查表单位：60岁及以上人个人调查统计表自然理化环境调查表气象水环境生活垃圾区域环境噪声经济指标区级一般意义的安全文化人口基数资料（年）安全服务网络设施和人员数量街道人口年龄段人数分布资料男女合计男女0-1-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-合计街道办事处: 居民死亡情况调查一表街道安全家庭问卷（保密）A年□□; B月□□;C日□□； D群随机号：访问家中均无人 5.其他情况. □G实际调查日期：日□□; H调查员姓名 ; I督导员姓名： J 家庭住址： K电话3.不可靠□M复核日期：年月日□□□□/□□/□□居民健康问卷（客观指标）复核表调查员单位调查员姓名月日注：符合打√，不符合打×2007年安全社区诊断调查员复核质量统计一览表问卷合格率100%得20分；问卷退回率0得10分；题目符合率100%得40分；卷面整洁度100%得10分；按期完成率100%10分；应答率0得10分；劳务费计算法：每份卷的最高金额×问卷份数×赋分值÷100=实发劳务金额XXXX年调查员往来调查表的登记表调查员单位：月：调查员姓名：XXXX年调查员往来调查表的登记表调查员单位：月：调查员姓名：督导员工作日志年月日居委会随机号：居民户主底册登记表（户抽样框）年月日全程质控资料目录1. 督导员工作日志2. 居民健康调查员登记表3. 调查员培训考勤簿4. 卫生部“社区卫生诊断适宜技术”槐荫区试点单位调查员技能培训稿5. 国家卫生部社区卫生诊断调查员培训考试题标准答案6. 居民户主底册登记表（户抽样框）7. 调查员往来调查表的登记表8. 槐荫区居民健康问卷（客观指标）复核表9. 社区卫生诊断调查员复核质量统计一览表10.调查问卷微机入录进度表全程调查质量控制的调查、记录表表1. 调查员资格和培训考勤、学习成绩等审查表（调查员姓名、性别、年龄、学历、职称、科别、工作年限）表2. 培训考勤表表3. 考试卷表4. 户主底册表（流水户序号、户主名、详细住址、备注）表5. 调查员收、退调查登记表（一人一表。

基线调查问卷范例

答对2项或以上→√=%
答对1项→０=%
不知道→×=%
16.遇上山体塌方有人被埋该怎么办？
（1）不要用大型机械或利器挖掘；
（2）不能拖拉伤者；（3）清除伤者口腔和鼻腔的泥沙；（4）伤者服少量盐水；（5）送医院。
答对2项或以上→√=%
答对1项→０=%
不知道→×=%
17.如何改善村里人畜饮水困难和饮用水不卫生的现状？
1500-2000元% 2000元以上%
2.家庭经济主要来源
养殖业户，占%；种植业户，占%；
外出打工人，占%；其它户，占%。
3.每亩粮食产量
（列出受访户中，最高至最低粮食产量的范围）
（1）-公斤，
（2）-公斤，地方的水
井水户，占%；溪水户，占%；
积蓄雨水户，占%；河水户，占%
做善事+不是政府部门+其中一个红会特点→√=%
做善事→０=%
医院、政府部门或其它→×=%
13.发生地震你怎么办？
（1）保持冷静，迅速跑到户外；（2）护头蹲在坚实家具旁；（3）不要收拾财物（4）在室外离开建筑物，爬下；（5）其它正确的逃生方法—请在方格内注明。
答对2项或以上→√=%
答对1项→０=%
不知道→×=%
答对2项或以上→√=%
答对1项→０=%
不知道→×=%
30．曾否因灾进行紧急疏散？什么灾？几次？逃生路线？
31．村内有没有任何灾难预警机制？内容？
其它户，占%；
5.平均每星期担水
次数
2次或以下____户，占%；
3-5次____户，占%6-8次____户，占%
9次或以上____户，占%
7.取水点数/取水点距离/往来取水点时间
1个：户，

慢病管理基线调查表

吃蔬菜
喝酸奶
≥5 天/周 ≥200ml/天且≥5 天/周
3-4 天/周 ≤3 天/周
≤2 天/周其他
1
喝含糖饮料
吃水果
≥10 瓶或听/周
2-10 瓶或听/周 ≥3 天/周 <3 天/周
≤2 瓶或听/周
父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有脑血管
病
父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有慢阻肺
父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有
口非常同意
是否服用降糖药及种类
是种类：二甲双胍拜糖平胰岛素磺脲类降糖药西格列汀文迪雅其他
否不明是否服用抗凝药及种类
是最近三次 INR 均在 2-3：是否
用药种类：华法林达比加群利伐沙班其他
服
否
药情
不明
况
是否服降脂药及种类
是种类：阿托伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀氟伐他汀其他
单独居住子女同住配偶同居父母同居亲属同居保姆照料其他
联系方式
脑中风评
分
手机号码
联系人姓名1
联系人姓名2
住宅电话
与本人关系
与本人关系
父母亲属其他父母亲属其他
mRS 评分
联系电话
联系电话
完全没有症状
有症状未见明显残障
轻度残障能处理个人事务而不需帮助中度残障行走不需要协助
心脏病
家族史
是否
是否
父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有肺癌
是否
父亲或母亲 60 岁以前是否发生心肌梗塞
是否
是否
既往伴有脑卒中危险因素情
况
高血压
糖尿病

三甲急诊科基线调查表

受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和
首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）
死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。

（★）
救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。

务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼
急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。

质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。

安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

基线调查表新型农村合作医疗试点工作

附件：新型农村合作医疗试点工作基线调查表一、县（市、区）基本情况调查市县（市、区）年份：（一）基本情况1、总人口数人，其中全区农业人口数人2、贫困人口数人3、财政供养人口数人4、民政实际给予困难补助人口数人5、乡镇（街道）总数个，乡镇（街道）卫生院个（二）经济状况1、国内生产总值万元2、农民人均纯收入元（三）财政状况1、全区财政收入万元1.1 其中，本级财政收入万元1.2 其中，上级财政转移万元2、全区财政支出万元3、卫生事业费（包括中医事业费）万元4、区民政事业费万元4.1 困难补助费总金额万元，其中用于疾病困难补助万元5、全区扶贫专款万元5.1 来自上级拨款万元5.2 扶贫贷款万元5.3 卫生扶贫专款万元（四）疾病分布情况全区住院病人前十位疾病构成（按ICD—9）注：以上年度国民经济统计数字为准调查人：调查时间：二、乡镇（街道）基本情况调查乡镇（街道）年份：（一）基本情况1、总人口数人，其中农业人口数人，农民户数户2、贫困人口数人3、财政供养人口数人4、民政实际给予困难补助人口数人5、行政村数个，村卫生室个（二）经济状况1、国内生产总值万元2、农民人均纯收入元（三）财政状况1、全乡镇（街道）财政收入万元1.1 其中，本级财政收入万元1.2 其中，上级财政转移万元2、全乡镇（街道）财政支出万元3、卫生事业费（包括中医事业费）万元4、乡镇（街道）民政事业费万元4.1 困难补助费总金额万元，其中用于疾病困难补助万元5、全乡镇（街道）扶贫专款万元5.1 来自上级拨款万元5.2 扶贫贷款万元5.3 卫生扶贫专款万元注：以上年度国民经济统计数字为准调查人：调查时间：三、区级医疗机构调查市中区医院年（包括区医院、中医院、妇保院及其它拟确定为定点医院的机构）1、年平均职工人数人2、年开放床位张3、实际占用总床日4、固定资产总值万元4.1 医疗设备总价值万元。

基线调查表

洪湖市慢性病及其危险因素监测调查表问卷编码:第一部分: 基本情况A1性别：⑴男⑵女 A2年龄：岁 A3民族：⑴汉族⑵回族⑶其他A4婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶A5 文化程度：⑴文盲⑵小学⑶初中⑷高中⑸大专及以上A6 您的职业？⑴机关企业单位人员⑵工人⑶商业服务业人⑷农民（5）渔民（6）家务待业⑺退休（8）其他A7 经济收入(元/月)：⑴500以下⑵500-1000 (3) 1000-1500⑷1500-2000 ⑸2000以上A8 联系电话：第二部分：卫生服务的可及性B1 您目前参加了哪种社会(非商业)医疗保险? (可多选)⑴镇职工基本医疗保险⑵公费医疗⑶城镇居民医疗保险⑷新型农村合作医疗⑸其它社会医疗保险⑹没参加B2 离您家最近的医疗单位有多远？⑴不足1公里⑵ 1-- ⑶ 2-- ⑷ 3-- ⑸ 4-- ⑹ 5公里及以上B3 从您家到最近医疗单位需要多少时间？分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）B4 您近两周是否患病？⑴是⑵否(跳至第四部分C1)B5您所患的疾病名称？B6 您患病后的治疗情况？⑴未采取任何措施⑵自我治疗⑶就诊治疗→如就诊，这两周您就诊了次B7 自我医疗或就诊一共花了多少钱？（没有填0）元B8您患病后是否卧床休息或休学/工？（1）是（2）否卧床休息或休学/工天第三部分：行为与生活方式C1 吸烟情况C1.1 您现在是否吸烟：⑴是的，每天吸⑵是的，但不是每天吸⑶已戒烟（超过6个月）(跳至C1.4) ⑷从不吸C1.2 吸烟的年数: ⑴0- ⑵1- ⑶5- ⑷10- ⑸15年及以上C1.3 吸烟量(支/天)：（跳至C1.5）⑴1- ⑵5- ⑶10- ⑷15- ⑸20以上C1.4 您停止吸烟多长时间了？ a 年 b 月 c 周 d 日C1.5 您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者1周内至少有一天时间，吸入吸烟者产生的烟雾每天至少十五分钟）⑴基本没有⑵少于1天每周⑶一周1～2天⑷一周3～5天⑸每天都有C2饮酒情况C2.1 过去12个月，您喝过酒吗？⑴喝过⑵没喝过（跳至C3）C2.2 过去12个月，您的饮酒频率如何？⑴每天⑵5-6天/周⑶ 3-4天/周⑷1-2天/周⑸1-3天/月⑹少于1天/月C2.3 过去12个月，下列酒类您通常的饮用频率及一天喝多少？C 2.4 过去12个月，您喝醉的频率如何？⑴每天或几乎每天（≥5天/周）⑵1-4天/周⑶1-3天/月⑷低于1天/月⑸从未喝醉C3身体活动情况C3.1您平时经常参加体育锻炼或体力劳动吗？⑴是 (接问题C3.3) ⑵否 (接问题C3.2)C3.2您不参加体育锻炼最重要的原因是什么？（跳至C4.1)⑴没时间⑵工作很累⑶不喜欢运动⑷无场地和条件⑸其它C3.3您平均每周有几天进行体育锻炼或体力劳动？天C3.4过去一个月内，您是否参加过下列活动，并且每次活动至少持续10分钟。

自-中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表

中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表1、贵院名称：贵院等级： A. 三甲 B. 三乙贵院属于： A. 非教学医院 B. 教学直属医院 C. 教学非直属医院地址：邮编：网址：2、院长姓名：手机（必填）：电话：电子邮箱：3、联系人姓名：职务：手机（必填）：电子邮箱：传真：电话：4、请列出贵院资源配置指标4.1、编制床位数张4.2、实际开放床位数张4.3、按国家卫计委规定经卫生主管部门核准的诊疗科目（有，请在□内打“√”；请在____上填写床位数)4.4、请列出贵院目前拥有的医疗设备情况(有统计资料，请在□内打“√”，无统计资料请打“×”，统计数值为零时请填“0”)5、请列出贵院目前人员结构填表说明：所有数据均按实际在岗工作人员统计，含延聘、返聘人员；（无统计资料请填“无”，统计数值为零请填“0”）6、请列出贵院2012年工作运行指标填表说明：出院者平均住院日=出院者占用总床日数/出院人数床位周转次数=出院人数/平均开放床位数平均每张床位工作日=实际占用总床日数/平均开放病床数平均开放床位数=实际开放总床日数/本年日历日数（365）床位使用率=实际占用总床日数/实际开放总床日数x100%入出院诊断符合率=入院和出院诊断符合人数/(入院和出院诊断符合人数+入院和出院诊断不符合人数）x100%手术前诊断和手术后诊断符合率=出院人手术前后诊断符合人数/(出院人手术前后诊断符合人数+出院人手术前后诊断不符合人数）x100%病理检查和临床诊断符合率=病理检查和临床诊断符合人数/病理检查人数x100%贵院有重症监护病房（ICU），还有下列（CU），请一并填写（无统计资料请填“无”，统计数值为零请填“0”）运行指标2012年统计运行指标2012年统计门急诊人次新生儿重症监护病房(NICU) 收治病人数其中：急诊人次死亡人数住院患者出院人数内科重症监护病房(MICU)、收治病人数手术总例数死亡人数其中：住院手术例数心血管重症监护病房(CCU) 收治病人数出院患者平均住院日死亡人数平均每张床位工作日心外科重症监护病房(CICU) 收治病人数床位使用率死亡人数床位周转次数急诊重症监护室（EICU）, 收治病人数住院死亡人数死亡人数其中：手术死亡人数呼吸科重症监护病房（RICU）, 收治病人数入出院诊断符合率死亡人数术前诊断与病理诊断符合率外科重症监护病房（SICU）收治病人数重症监护病房（ICU）收治病人数死亡人数死亡人数住院患者来源本市人数小儿重症监护病房（PICU）收治病人数本省人数死亡人数省外人数7、请列出贵院2012年疾病覆盖/手术及操作覆盖指标填表说明：疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码；（有统计资料，请在□内打“√”，无统计资料请打“×”）7.1收治病种数量＿种；开展手术及操作种类数量＿种7.2传统手术例数＿例，微创手术例数＿例7.3放射介入手术例数＿例，心血管介入手术例数＿例7.4血液透析例数＿例8、请列出贵院2012年各专业学科诊治数量排在前十位的疾病填表说明：A，病种按第一诊断（主诊断）筛选，不考虑其他诊断。

中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表

中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表1、贵院名称：贵院等级： A. 三甲 B. 三乙贵院属于： A. 非教学医院 B. 教学直属医院 C. 教学非直属医院地址：邮编：网址：2、院长姓名：手机（必填）：电话：电子邮箱：3、联系人姓名：职务：手机（必填）：电子邮箱：传真：电话：4、请列出贵院资源配置指标4.1、编制床位数张4.2、实际开放床位数张4.3、按国家卫计委规定经卫生主管部门核准的诊疗科目（有，请在□内打“√”；请在____上填写床位数)4.4、请列出贵院目前拥有的医疗设备情况(有统计资料，请在□内打“√”，无统计资料请打“×”，统计数值为零时请填“0”)5、请列出贵院目前人员结构填表说明：所有数据均按实际在岗工作人员统计，含延聘、返聘人员；（无统计资料请填“无”，统计数值为零请填“0”）6、请列出贵院2012年工作运行指标填表说明：出院者平均住院日=出院者占用总床日数/出院人数床位周转次数=出院人数/平均开放床位数平均每张床位工作日=实际占用总床日数/平均开放病床数平均开放床位数=实际开放总床日数/本年日历日数（365）床位使用率=实际占用总床日数/实际开放总床日数x100%入出院诊断符合率=入院和出院诊断符合人数/(入院和出院诊断符合人数+入院和出院诊断不符合人数）x100%手术前诊断和手术后诊断符合率=出院人手术前后诊断符合人数/(出院人手术前后诊断符合人数+出院人手术前后诊断不符合人数）x100%病理检查和临床诊断符合率=病理检查和临床诊断符合人数/病理检查人数x100%贵院有重症监护病房（ICU），还有下列（CU），请一并填写（无统计资料请填“无”，统计数值为零请填“0”）7、请列出贵院2012年疾病覆盖/手术及操作覆盖指标填表说明：疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码；（有统计资料，请在□内打“√”，无统计资料请打“×”）7.1收治病种数量＿种；开展手术及操作种类数量＿种7.2传统手术例数＿例，微创手术例数＿例7.3放射介入手术例数＿例，心血管介入手术例数＿例7.4血液透析例数＿例8、请列出贵院2012年各专业学科诊治数量排在前十位的疾病填表说明：A，病种按第一诊断（主诊断）筛选，不考虑其他诊断。

基线调查问卷

基线调查问卷呼伦贝尔市65岁以上老年人健康知识与行为调查问卷一、个人调查问卷（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”）（一）您的姓名您的地址旗（市）镇村（二）您的性别：○1男○2女您的民族：○1汉○2蒙○3其他（三）您的实足年龄岁（四）您的文化程度：○1未接受正规学校教育○2小学没毕业○3小学毕业○4初中毕业○5高中/中专毕业○6大本/大专毕业（五）您目前的婚姻状况：○1丧偶○2离异○3在婚（六）您的身高厘米（七）您的体重千克（八）您是否患有糖尿病：○1是○2否确诊时间是（九）您是否患有高血压病：○1是○2否确诊时间是（十）您有糖尿病家属史吗？○1有○2无（十一）您有高血压家属史吗？○1有○2无（十二）您还有其他慢性病吗？○1无○2冠心病○3高脂血症○4脑卒中○5脂肪肝○6其他二、健康知识部分：（一）选择（未注明的为单选），将你所选的答案填入后面的“（）”内：1、下面有关健康的说法正确的是：（）A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力B、能吃能喝就是健康C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康2、您认为健康的生活方式包括以下哪些内容（多选）：（）A、戒烟、限酒B、平衡膳食C、心胸开阔D、多吃保健品、营养品E、控制体重F、多吃多睡G、经常运动3、吸烟有什么害处？（）A、烟草中的有害物质能损害呼吸系统B、可引起支气管炎、肺癌等C、以上都是4、被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（）A、没有B、有一点C、危害很大5、您认为被动吸烟会引发下列哪些疾病（多选）? （）A 、肺癌B、冠心病C、慢性阻塞性肺病D、龋齿E、胃肠炎F、白内障G、骨质疏松6、关于戒烟，您认为下列说法哪些正确（多选）：（）A、戒烟越早越好B、只要戒烟，就对健康有好处C、烟瘾是无法戒掉的D、老年人没必要戒烟7、怎样预防肥胖症？（）A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量B、提倡吃植物油，少吃动物油C、加强体育锻炼D、以上都是8、糖尿病的典型症状是“三多一少”，即：（）A、吃得多、喝得多、体重多、尿量少B、吃得多、尿得多、体重多、喝得多C、吃得多、喝得多、尿得多、体重少9、酗酒有什么害处？（）A、酒精中毒B、诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等C、醉酒易发生意外伤害D、以上都是10、饮酒过度对人体损害最严重的器官是：（）A、心脏B、肝脏C、肾脏D、不知道11、某冠心病患者突然出现大汗淋漓，胸骨后剧痛，应当立即采取（）措施。

健康教育基线调查表

柳梁乡居民健康知识、行为基线调查问卷甘肃省庄浪县柳梁乡村社您的年龄性别文化程度一、健康知识1.下面有关健康的说法正确的是：（）A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力B、能吃能喝就是健康C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康D、以上都不对2.被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（）A、没有B、有一点C、危害很大3.怎样预防肥胖症？（）A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量B、提倡吃植物油，少吃动物油C、加强体育锻炼D、以上都是4.急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（）A、先用止痛药B、先用消炎药C、忍一下，不乱服用药物D、不知道5.怎样预防营养缺乏症？（）A、食物多样化B、改变挑食和偏食的不良习惯C、加强运动以促进食物中营养素的吸收D、以上都是6.在家中不小心扭伤关节后，最好先怎样处理：（）A、立即搓揉按摩B、用热毛巾敷1小时C、用冷水或冰块冷敷15分钟D、不知道7.关于苍蝇、蚊子能传播的疾病错误的是哪一项？（）A、苍蝇传播：肺炎B、蚊子传播：乙脑C、苍蝇传播：痢疾、伤寒D、蚊子传播：疟疾8.下面有关健康标准错误的是：（）A、善于休息、睡眠好B、能抵抗一般的疾病C、应变能力强，能适应外界环境的各种变化D、肌肉丰满，皮肤有弹性E、没有自我感觉到的病痛9.怎样保护牙齿？（）A、吃东西后漱口B、早晚刷牙C、不咬过硬东西D、不吃过冷过热的东西E、睡前不吃甜东西F、患牙病及时治疗G、以上都是10.饮酒过度对人体损害最严重的器官是：（）A、心脏B、肝脏C、肾脏D、不知道11.发现有人煤气中毒时首先应该怎么办？（）A、马上给中毒的人灌些醋B、立刻打开门窗，将病人移至空气新鲜而温暖的地方C、打急救电话，等待医生来抢救12.吸烟有什么害处？（）A、烟草中的有害物质能损害呼吸系统B、可引起支气管炎、肺癌等C、以上都是13.食用盐加碘的好处是：（）A、预防缺碘性甲状腺肿（俗称大脖子病）B、预防胎儿或儿童发育不良、智力低下（俗称呆小病）C、以上都是14.乙型肝炎主要是通过（）方式传染的。

社区诊断基线调表

社区诊断基线调表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：崇安区居民健康状况（慢病）基线调查表编号：1．AA县(区)：__ 2．AB乡镇（街道）：__ 3．AC村委（居委）：__ 4.AD调查对象：______A．一般情况A1．姓名：____________ A2．电话号码：____________A3．性别：____ ①男②女A4．出生日期：______年____月A5．本地居住年限：____ 年A6．职业：____（离、退休人员填写从事时间最长的职业）①国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业/服务人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员⑥生产、运输设备操作人员⑦学生⑧家务、待业⑨军人（警察）⑩其他（请填写）A51.___________A7．文化程度：____ ①不识字②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专及以上A8．婚姻状况：____ ①未婚②已婚③丧偶/离异B．医疗保障情况B1. 您主要就诊医院：____ ①省级②地市级③县级④乡级⑤村级⑥个体B2. 医疗费主要支付方式：____①城镇职工医疗保险②城镇居民医疗保险③新型农村合作医疗保险④商业医疗保险⑤贫困求助⑥全公费⑦全自费⑨不清楚B3. 最近一年个人医疗总费用：__ __ __ __ __元；B31. 其中自费：__ __ __ __ __元C．家庭收入开支情况C1. 您家一年总收入是：__ __ __ __ __ __ 元C2. 您家一年饮食开销总支出是：__ __ __ __ __ 元C3. 您家用于饮食的支出占总支出的比例：__ __.__ %D．慢病史您是否被医生确诊患有以下疾病?D1. 高血压：___ ①是②否（跳到D2）DlA. 确诊时间：______年___月DlB．您平时是否按医生要求规律服用降压药?___ ①规律②不规律③一直不服药D2. 冠心病：___ ①是②否（跳到D3）D2A. 确诊时间：______年___月D2B. 诊断类型：___ ①心绞痛②心肌梗塞③心律失常④其他或不详D3．脑卒中：___ ①是②否（跳到D4）D3A. 确诊时间：______年___月D3B. 诊断类型：___ ①脑出血②脑梗塞(含脑血栓形成和脑栓塞) ③不详D4．糖尿病：___ ①是②否（跳到D5）D4A. 确诊时间：______年___月D4B. 诊断类型：___ ①1型② 2型③不详及其他糖尿病D4C. 您平时是否按医生要求规律服用降糖药物? ___ ①规律②不规律③一直不服药D5．恶性肿瘤：___ ①是②否（跳到D6）D5A. 确诊时间：______年___月D5B. 诊断类型：___ ①胃癌②食管癌③肝癌④肺癌⑤大肠癌⑥乳腺癌⑦宫颈癌⑧白血病⑨其它(请填写) D5B1. __________D6．慢性阻塞性肺疾病：___ ①是②否（跳到D7）D6A. 确诊时间：______年___月D6B. 诊断类型：___ ①慢性支气管炎②肺气肿D6C. 目前状况：___ ①基本控制②正在治疗③放弃治疗D7．其它患病史：您是否被医生确诊患有以下疾病? （可多选，是＝l 否＝2 ）D7A. 支气管哮喘___D7B. 肺心病___ D7C. 高脂血症___D7D. 肥胖症___ D7E．慢性胃肠炎___ D7F．慢性肾炎___ D7G．甲亢___ D7H．胆结石___ D7I．慢性肝炎___ D7J．骨质疏松或骨折___ D7K. 老年痴呆或抑郁___D7L．白内障___ D7M．贫血___ D7N. 其他___E．家族史E1．高血压家族史：___ ①有②无⑨不清楚（②⑨跳到E2）E1A．父亲___ E1B．母亲___ E1C．子女___ E1D．兄弟姐妹___E2．冠心病家族史：___ ①有②无⑨不清楚（②⑨跳到E3）E2A．父亲___ E2B．母亲___ E2C．子女___ E2D．兄弟姐妹___E3．脑卒中家族史：___①有②无⑨不清楚（②⑨跳到E4）E3A．父亲___ E3B．母亲___ E3C．子女___ E3D．兄弟姐妹___E4．糖尿病家族史：___①有②无⑨不清楚（②⑨跳到E5）E4A．父亲___ E4B．母亲___ E4C．子女___ E4D．兄弟姐妹___E5．肿瘤家族史：___①有②无⑨不清楚（②⑨跳到F吸烟史）E5A．父亲___ E5B．母亲___ E5C．子女___ E5D．兄弟姐妹___ F．吸烟情况F1．您现在吸烟吗？___①是的，每天吸②是的，但不是每天③已戒烟F1A.__ __年④从不吸烟（①跳到F2，②③跳到F3，④跳到G饮酒史）F2. 您从多大年龄开始每天吸烟的？___ ___ 周岁F3. 您累计吸烟年限：__ __ 年F4. 您平均每周吸烟量：__ __ __ 支／周F5. 您通常把烟吸到哪个部位？___ ①口腔②喉咙③肺部G．饮酒情况G1．您现在饮酒吗？___①是的，每天喝②是的，但不是每天③已戒酒G1A.__ __年④从不饮酒（②③跳到G3，④跳到H饮食情况）G2．下列酒类您通常的饮用频率？种类每周饮用次数每次饮酒量F3A．白酒F3A1. __ __次/周F3A2.__ __两/次F3B. 啤酒F3B1.__ __次/周F3B2.__ __. 瓶/次（520ml/瓶装）F3C. 红酒F3C1.__ __次/周F3C2.__ __. 两/次F3D. 其他（请填写）______ F3D1.__ __次/周F3D2.__ __. ml/次G3.您累计饮酒年限：__ __ 年H．饮食情况H1. 您家吃下列食品的频率？（每周≥2次=1，每周0~1次=2，从来不吃=3 ）G8A 猪肉__ G8B 鸡肉__ G8C 牛羊肉__ G8D 淡水鱼虾__G8E 海产品__ G8F 蛋类__ G8G 奶/奶制品__ G8H 水果__G8 I 豆制品__ G8J 腌鱼/肉__ G8K 酱菜__ G8L 腌咸菜__H2. 您平均每天吃蔬菜的量是：①1斤以上②半斤~1斤③半斤以下H3. 您经常喝的饮品是：①浓茶②淡茶③咖啡④白开水⑤果汁⑥可乐H4. 您家里是否收到过控盐勺、控油壶？①是②否⑨不清楚I．睡眠、活动情况I1. 您每天睡眠时间：①8小时以上②6~8小时③4~6小时④4小时以下I2. 您的睡眠质量：①好②一般③差I3. 生活紧张度：①轻松②一般③紧张④非常紧张I4. 职业性体力活动：①不太活动(办公室等) ②轻度活动(流水线工作等) ③中度活动(安装工等)④重度活动(炼钢、农作等) ⑤极重度活动(铸造、伐木等)I5. 休闲时体力活动：①不太活动(坐在室内等) ②轻度活动(种花、家务等) ③中度活动(户外活动等)④重度活动(负重、锻炼等)I6. 体育锻炼频率：①<1次/周或不锻炼②1~2次/周③3~5次/周④≥6次/周J．心理健康状况J1.在过去30 天里，由于紧张、压抑或情绪问题造成您健康状况不好的天数为？天J2~J10最近2周里，您经历下列心情体验的天数（①没有②有几天，不超过7天③超过一周，不超过10天④几乎每天都是，超过10天）J2.最近2 周里，您是否觉得做什么事情都没有兴趣，没有意思？J3.最近2 周里，您是否觉得心情低落，沮丧，或者没有希望？J4.最近2 周里，您是否睡不着，睡不踏实，或者睡得太多？J5.最近2 周里，您是否觉得疲惫，没劲？J6.最近2 周里，您是否没有胃口，或者吃得太多？J7.最近2 周里，您是否对自己不满，或者觉得自己是个失败者，或者让家人感到失望？J8.最近2 周里，您是否觉得无法专心做事，比如读书、看报或者看电视？J9.最近2 周里，您是否觉得，自己行动或说话变得迟缓，以致引起别人的注意，或者相反，坐立不安，心情烦躁，比平时更易到处走动？J10.最近2 周里，您是否有过轻生的念头，或者伤害自己的想法？K. 健康保健及卫生服务K1.您认为是否有必要经常健康体检? ①是②否K2.您最近一次由医生做健康体检距现在有多久?①<1年②1年~ ③2年~ ④>5年⑤从未体检⑨记不清K3.过去30天，您是否曾到医院看病或请医生上门治疗过? ①是②否⑨记不清K3A.如是，什么病伤？（可多选，①是②否）K3A1.咳嗽 K3A2头痛 K3A3心慌 K3A4发烧 K3A5腹泻K3A6腹痛 K3A7外伤 K3A8胸痛 K3A9其他（请填写）K4.过去30天，您是否有过应该去医院看病而未去的情况?①是②否⑨记不清K4A.如是，未去医院最主要原因是什么? ①病情不重②自己买药③经济困难④路途遥远⑤医院服务不方便(如等候时间太长) ⑥其它K4A1.⑨不知道K5.您最希望得到的保健知识是什么?①慢性病(如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等)的防治知识②正确的膳食营养知识③适合自己的体育锻炼方法④传染病防治知识⑤其它K5A.K6.您最需要的保健服务是什么?①定期体检②提供健康咨询和指导③个人保健知识健康教育④简单的卫生保健服务(如量血压、测尿糖、打针) ⑤其它K6A.K7.您最希望通过什么方法得到这些保健服务？①去医院检查②医生到居/村委会提供服务③医生上门服务④其它K7A.L、卫生防病知识获取渠道L1.您的卫生防病知识主要来源于下面哪一渠道? （可多选，①是②否）L1A.电视 L1B.收音机 L1C.报纸杂志 L1D.学校 L1E.卫生工作人员L1F.家庭成员 L1G.有线广播 L1H.社区墙报 L1I宣传小册子 L1J其它L2.您是否注意收看电视中的卫生与健康节目？①是②否L3.您最近两周内是否看过电视卫生与健康节目？①是②否L4.您是否注意收听广播中的卫生与健康节目？①是②否L5.您最近两周内是否听过广播卫生与健康节目？①是②否L6.您在看病的时候，是否从医务人员那里获得过健康知识? ①经常②偶尔③从没获得L7.您最希望从哪种途径获取卫生与健康知识? （可多选，①是②否）L7A.电视 L7B.收音机 L7C.报纸杂志 L7D.学校 L7E.卫生工作人员L7F.家庭成员 L7G.有线广播 L7H.社区墙报 L7I宣传小册子 L7J其它M．慢病相关知识、态度、行为情况M1.您认为吸烟对健康有何影响?①无害②有轻度影响③有中度影响④有重度影响⑨不知道M2. 您认为被动吸烟对健康有何影响?①无害②有轻度影响③有中度影响④有重度影响⑨不知道M3．您认为孕妇吸烟是否影内胎儿的正常发育?①无害②有轻度影响③有中度影响④有重度影响⑨不知道M4．您是否赞同成年男子就应该吸烟?①非常赞同②比较赞同③无所谓④不赞同⑤很不赞同⑨不知道M5．您是否赞同年轻女性吸烟很时髦?①非常赞同②比较赞同③无所谓④不赞同⑤很不赞同⑨不知道M6．您是否赞同烟盒上印健康警示图片? （请调查员出示图片）①非常赞同②比较赞同③无所谓④不赞同⑤很不赞同⑨不知道M7．您是否赞同进一步提高香烟的价格?①非常赞同②比较赞同③无所谓④不赞同⑤很不赞同⑨不知道M8．您是否曾经劝说你周围的人(家人或同事朋友)戒烟?①是②否⑨不知道M9．您的周围有哪些人吸烟? (此题可多选，将选号画圈)①父母②祖(外祖)父母③老师④爱人⑤朋友同学同事⑥领导⑦子女⑨不知道M10．您经常在何种场合被动吸烟? (此题可多选，将选号画圈)①家中②工作场所③公共场所④其它⑨不知道M11．哪些人不宜饮酒? (此题可多选，将选号画圈)①肝硬化患者②孕妇及儿童③高血压患者④冠心病患者⑤脑力劳动者⑨不知道②M12．您是否赞同“只要没病一次大量饮酒对身体并无害处”？①赞同②不赞同⑨不知道M13．长期过量饮酒会导致那些疾病？(此题可多选，将选号画圈)①酒精性脂肪肝②胃炎及溃疡③慢性支气管炎④心脏病⑨不知道M14．下面血压哪一个是成年人正常血压值?①170／110mmHg ②110／70mmHg ③140／90mmHg ④140／80mmHg ⑨不知道M15．下列哪一个血压值达到高血压标准?①135／80mmHg ②130／85mmHg ③140／90mmHg ④120／70mmHg ⑨不知道M16．您认为一个35岁以上的人，每年是否应测量一次血压?①应测量②有症状才测量③没必要⑨)不知道M17．一个高血压病人如果不治疗易发生哪些疾病? (此题可多选，将选号画圈)①脑卒中②冠心病③肿瘤④不会进展⑨不知道M18．高血压病人应如何控制血压? (此题可多选，将选号画图)①按医嘱服药②按医生建议调理饮食③保持情绪稳定④做适宜活动⑤不用治疗⑨不知道M19．您最近一次由医务人员测量血压有多久?①＜6个月②6个月~ ③1年~ ④2年~ ⑤＞5年⑥从未量过⑨)记不清M20．多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状吗?①是②否⑨不清楚M21．整天吃大鱼大肉和参加宴请的人易患糖尿病吗?①是②否⑨不清楚M22．肥胖人是否易患糖尿病?①是②否⑨不清楚M23．爸爸或妈妈患了糖尿病子女易患糖尿病吗?①是②否⑨不清楚M24．患了糖尿病应该控制饮食、增大活动量吗?①是②否⑨不清楚M25．糖尿病是否易引起高血压、冠心病、眼病和肾病?①是②否⑨不清楚M26．下列饮食习惯会导致消化道肿瘤吗? (此题可多选，将选号画圈)①喜吃腌酸菜、咸鱼、咸肉和腌熏合物②高脂食谱、食物纤维不足③进食霉变食物，如霉玉米、霉花生④喜吃烫食⑨不清楚M27．您知道食品营养标签吗？①知道②不知道M28.您在购买食品时，是否会看食品包装上的食品营养标签？①会②不会M29.下列哪些食品含胆固醇较高? (此题可多选，将选号画圈)①豆腐②苹果③蛋黄④动物脑及内脏⑨不知道M30．多吃含胆固醇高的食物易生哪种疾病? (此题可多选，将选号画圈)①冠心病②肿瘤③消化不良⑨不知道M31．吃盐过多，对血压有什么影响?①易患高血压②使血压降低③血压不变⑨不知道M32.中等强度的运动心率一般应达到①运动时的适宜心率=160-年龄（次/分钟）②运动时的适宜心率=170-年龄（次/分钟）③运动时的适宜心率=180-年龄（次/分钟）⑨不知道M33.以下属于有氧运动的是(此题可多选，将选号画圈)①俯卧撑②太极拳③快步行走⑨不知道M34.正常成年男性和女性腰围是：①男性＜70cm（相当于2尺1寸），女性＜65cm（相当于1尺9寸5）②男性＜80cm（相当于2尺4寸），女性＜75cm（相当于2尺2寸5）③男性＜90cm（相当于2尺7寸），女性＜85cm（相当于2尺5寸5）⑨不知道M35.步行健身应注意哪些事项？(此题可多选，将选号画圈)①呼吸自然有节奏感，全身放松，并注意良好的步行姿势②循序渐进，量力而行，对自身的负荷能力要作好自我监测③着装要适于运动，特别是鞋袜④应在空气清新、宁静的环境中进行步行锻炼N.体格检查N1．身高(cm)口口口.口N2．体重(kg) 口口口.口N3．腰围(cm) ①口口口.口②口口口.口N4．收缩压(mmHg)①口口口②口口口N5．舒张压(mmHg)①口口口②口口口N6．脉搏(次／分) ①口口口②口口口N7. 随机血糖（mmol / L）口口口.口O．调查员后记O1．被询问对象配合程度：①非常配合②基本配合③不太配合④很不配合O2．调查日期：__ __ __ __年__ __月__ __日调查员(签字) ______O3．核查日期：__ __ __ __年__ __月__ __日核查员(签字) ______11。

中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表

中国三级综合医院医疗效劳能力基线调查表1、贵院名称：贵院等级： A. 三甲 B. 三乙贵院属于： A. 非教学医院 B. 教学直属医院 C. 教学非直属医院地址：：2、院长姓名：〔必填〕：：电子邮箱：3、联系人姓名：职务：〔必填〕：电子邮箱：：：4、请列出贵院资源配置指标4.1、编制床位数张4.2、实际开放床位数张4.3、按国家卫计委规定经卫生主管部门核准的诊疗科目〔有，请在□内打“√〞；请在____上填写床位数)、请列出贵院目前拥有的医疗设备情况(有统计资料，请在□内打“√〞，无统计资料请打“×〞，统计数值为零时请填“0”)5、请列出贵院目前人员结构填表说明：所有数据均按实际在岗工作人员统计，含延聘、返聘人员；〔无统计资料请填“无〞，统计数值为零请填“0〞〕6、请列出贵院2021年工作运行指标填表说明：出院者平均住院日=出院者占用总床日数/出院人数床位周转次数=出院人数/平均开放床位数平均每张床位工作日=实际占用总床日数/平均开放病床数平均开放床位数=实际开放总床日数/本年日历日数〔365〕床位使用率=实际占用总床日数/实际开放总床日数x100%入出院诊断符合率=入院和出院诊断符合人数/(入院和出院诊断符合人数+入院和出院诊断不符合人数〕x100%手术前诊断和手术后诊断符合率=出院人手术前后诊断符合人数/(出院人手术前后诊断符合人数+出院人手术前后诊断不符合人数〕x100%病理检查和临床诊断符合率=病理检查和临床诊断符合人数/病理检查人数x100%贵院有重症监护病房〔ICU〕，还有以下〔CU〕，请一并填写〔无统计资料请填“无〞，统计数值为零请填“0〞〕运行指标2021年统计运行指标2021年统计门急诊人次新生儿重症监护病房(NICU) 收治病人数其中：急诊人次死亡人数住院患者出院人数内科重症监护病房(MICU)、收治病人数手术总例数死亡人数其中：住院手术例数心血管重症监护病房(CCU) 收治病人数出院患者平均住院日死亡人数平均每张床位工作日心外科重症监护病房(CICU) 收治病人数床位使用率死亡人数床位周转次数急诊重症监护室〔EICU〕, 收治病人数住院死亡人数死亡人数其中：手术死亡人数呼吸科重症监护病房〔RICU〕, 收治病人数入出院诊断符合率死亡人数术前诊断与病理诊断符合率外科重症监护病房〔SICU〕收治病人数重症监护病房〔ICU〕收治病人数死亡人数死亡人数住院患者来源本市人数小儿重症监护病房〔PICU〕收治病人数本省人数死亡人数省外人数7、请列出贵院2021年疾病覆盖/手术及操作覆盖指标填表说明：疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码；〔有统计资料，请在□内打“√〞，无统计资料请打“×〞〕收治病种数量＿种；开展手术及操作种类数量＿种传统手术例数＿例，微创手术例数＿例放射介入手术例数＿例，心血管介入手术例数＿例例数＿例8、请列出贵院2021年各专业学科诊治数量排在前十位的疾病填表说明：A，病种按第一诊断〔主诊断〕筛选，不考虑其他诊断。

中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表

中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表1、贵院名称：贵院等级： A. 三甲 B. 三乙贵院属于： A. 非教学医院 B. 教学直属医院 C. 教学非直属医院地址：邮编：网址：2、院长姓名：手机（必填）：电话：电子邮箱：3、联系人姓名：职务：手机（必填）：电子邮箱：传真：电话：4、请列出贵院资源配置指标4.1、编制床位数张4.2、实际开放床位数张4.3、按国家卫计委规定经卫生主管部门核准的诊疗科目（有，请在□内打“√”；请在____上填写床位数)4.4、请列出贵院目前拥有的医疗设备情况(有统计资料，请在□内打“√”，无统计资料请打“×”，统计数值为零时请填“0”)5、请列出贵院目前人员结构填表说明：所有数据均按实际在岗工作人员统计，含延聘、返聘人员；（无统计资料请填“无”，统计数值为零请填“0”）6、请列出贵院2012年工作运行指标填表说明：出院者平均住院日=出院者占用总床日数/出院人数床位周转次数=出院人数/平均开放床位数平均每张床位工作日=实际占用总床日数/平均开放病床数平均开放床位数=实际开放总床日数/本年日历日数（365）床位使用率=实际占用总床日数/实际开放总床日数x100%入出院诊断符合率=入院和出院诊断符合人数/(入院和出院诊断符合人数+入院和出院诊断不符合人数）x100%手术前诊断和手术后诊断符合率=出院人手术前后诊断符合人数/(出院人手术前后诊断符合人数+出院人手术前后诊断不符合人数）x100%病理检查和临床诊断符合率=病理检查和临床诊断符合人数/病理检查人数x100%贵院有重症监护病房（ICU），还有下列（CU），请一并填写（无统计资料请填“无”，统计数值为零请填“0”）运行指标2012年统计运行指标2012年统计门急诊人次新生儿重症监护病房(NICU) 收治病人数其中：急诊人次死亡人数住院患者出院人数内科重症监护病房(MICU)、收治病人数手术总例数死亡人数其中：住院手术例数心血管重症监护病房(CCU) 收治病人数出院患者平均住院日死亡人数平均每张床位工作日心外科重症监护病房(CICU) 收治病人数床位使用率死亡人数床位周转次数急诊重症监护室（EICU）, 收治病人数住院死亡人数死亡人数其中：手术死亡人数呼吸科重症监护病房（RICU）, 收治病人数入出院诊断符合率死亡人数术前诊断与病理诊断符合率外科重症监护病房（SICU）收治病人数重症监护病房（ICU）收治病人数死亡人数死亡人数住院患者来源本市人数小儿重症监护病房（PICU）收治病人数本省人数死亡人数省外人数7、请列出贵院2012年疾病覆盖/手术及操作覆盖指标填表说明：疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码；（有统计资料，请在□内打“√”，无统计资料请打“×”）7.1收治病种数量＿种；开展手术及操作种类数量＿种7.2传统手术例数＿例，微创手术例数＿例7.3放射介入手术例数＿例，心血管介入手术例数＿例7.4血液透析例数＿例8、请列出贵院2012年各专业学科诊治数量排在前十位的疾病填表说明：A，病种按第一诊断（主诊断）筛选，不考虑其他诊断。

健康促进学校基线调查表2

____%
2.9 本学年学生因病缺课人均课时
_____
3.每学期至少1次邀请卫生保健和健康教育机构参与学校健康促进活动。
2次
4.学校卫生室基本配置是否符合《学校卫生工作条例》基本要求。
是
5.学校保健人员每学期至少接受一次有关部门的学校卫生或健康教育的培训。
2次
七、促进学生和教师健康相关知识、态度、行为的改变，提高学生个人保健技能。
1.7是否有经过培训的心理教师为学生提供心理咨询服务
是
1.8是否建立学生和教师因病缺课登记制度,并有完整记录；
是
六、为学生提供基本的卫生服务。改善学生的健康状况，解决学生中的主要健康问题。
1.9是否建立传染病登记制度，配合有关部门做好急、慢性传染病的防控工作，并有完整记录。
是
2．健康状况指标
2.1 龋齿患病率
附件2：
江苏省健康促进学校现状调查表
（适用于中小学校）
填报学校（盖章）填表日期：2012年3月27日
调查内容
调查要点
现状
一、贯彻素质教育方针，树立“健康第一”的办学理念，以培养健康人才为学校的第一追求目标。
1.能正确理解健康概念的教职工所占比例
100%
2.能树立“健康第一”的办学理念的教职工所占比例为
是
四、改善学校物质环境
2.2是否没有安全隐患，或容易发生危险的地方有明显的警示标志。
是
3.优美整洁的校园环境：
3.1是否保持校园卫生清洁。
是
3.2是否美化校园。
是
五、建立良好的学校人际关系
1.教师对学生是否有任何形式的体罚和变相体罚。
否
2.是否有校园打架斗殴和欺侮事件发生。
否

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