商业健康保险在中国的发展与理赔管理

企业研究Business research

总第392期

第02期2012年1月

（二）健全银行操作风险的管理体制

目前，我国商业银行操作风险的管理体制并不完善，甚至漏洞百出。健全操作风险的管理体制是银行操作风险管理工作中的重中之重。对此，商业银行应组建操作风险管理委员会，由专业的高层管理人员组成，并且提供相应的操作风险管理对策，构建统一、完善的稽核体系。管理人员在管理工作中要进行自我评估，对操作风险及时调查分析，以便对操作风险进行科学、有效地管理。建立网点风险经理，对网点操作风险进行监控，并且组织网点进行一系列的操作风险管理工作，如报告、评估与监控等。同时，制定严格的操作风险管理责任制，明确各个银行职工的职责，约束和规范职工的行为，健全完善、统一的操作风险管理体制，使银行的操作风险管理工作可持续发展。

（三）以业务形式管理银行的操作风险

我国商业银行普遍存在重业务、

轻风险的现象，营销业务越发展，其存在的风险就会越大。对此，商业银行对操作风险管理可以实行业务流程的方式。

以业务的形式，对操作风险管理职工进行绩效管理，提高银行职工操作风险管理工作的积极性。对重要风险点要加强稽查，及时分析和解决存在的问题。制定层次不同、线条不同的重要风险指标，定时依据业务工作变化进行更新、维护。建立健全操作风险管理的内在机制，由消极承担风险转为积极掌控风险，科学识别风险，抵制或避免操作风险的产生。

（四）完善银行操作风险管理的文化建设，提升银行职工的综合素质。

商业银行对其职工要进行相应的操作风险管理培训，可以通

过换岗位、

专业知识学习、业务操作、监控标准以及典型案例分析等方法，阐明银行操作风险管理工作的重要性，明确各个银行职工操作风险的管理职责，树立银行职工良好的操作风险管理职责，提升科学的风险管理意识。使银行职工能够按照相关规定严格要求自己的行为，养成良好的风险内控管理习惯，营造良好的银行操作风险管理文化，尽可能地降低银行的操作风险。

四、结语

目前，操作风险在我国商业银行体系中普遍存在，银行职工不按规格地操作，银行内部对操作风险地无效控制，这些都可能给银行还来巨大的损失，甚至造成银行倒闭，阻碍我国金融业的健康发展，影响我国金融效率，给金融安全问题留下隐患。对此，我国商业银行应高度重视操作风险的管理，寻求科学、有效的操作风险管理模式。

参考文献

[1]邓明然,费伦苏,程婧瑶.商业银行操作风险的传导载体与模式研

究[J].武汉理工大学学报（信息与管理工程版）,2007(8):101-105

[2]吕宝林,张同健.商业银行操作风险控制战略结构模型的构建与实证[J].统计与决策,2008(6):125-127

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[4]张同健.基于调查数据的国有商业银行操作风险控制战略实证研究[J].平顶山学院学报,2008(2):47-50

一、商业健康保险与分类健康保险（Health insurance ）是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。健康保险按照保险责任，健康保险分为疾病保

险、

医疗保险、收入保障保险等。构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件：必须是由于明显非外来原因所造成的。必须是非先天性的原因所造成的。必须是由于非长存的原因所造成的。健康保险按给付方式划分，一般可分为三种：

（一）给付型，保险公司在被保险人患保险合同约定的疾病或

发生合同约定的情况时，按照合同规定向被保险人给付保险金。保险金的数目是确定的，一旦确诊，保险公司按合同所载的保险金额一次性给付保险金。

各保险公司的重大疾病保险等就属于给付型。（二）报销型，保险公司依照被保险人实际支出的各项医疗费用按保险合同约定的比例报销。如住院医疗保险、意外伤害医疗保险等就属于报销型。

（三）津贴型，保险公司依照被保险人实际住院天数及手术项目赔付保险金。保险金一般按天计算，保险金的总数依住院天数及手术项目的不同而不同。如住院医疗补贴保险、住院安心保险等就

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商业健康保险在中国的发展与理赔管理

胡喜春

（中国人民健康保险股份有限公司金华中心支公司浙江金华321017）

摘

要：当前商业健康保险正被越来越多的人接受，成为大家解决医疗费用问题的最佳选择。但是，我国保险市场上的健

康保险产品品种单一，缺乏专业的经营机构和有效的风险控制体系，为了更好地发挥商业健康保险的作用，必须走专业化经营之路。保险监督管理机构对健康保险的监管作用也不容忽视，保险监督管理委员会应积极探索合理有效的监管模式，以保证商业健康保险沿着正确的方向发展。

关键词：商业健康保险；社会保障；市场需求；被保险人

作者简介：胡喜春（1967-），女，经济师，研究方向：健康保险。

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属于津贴型。

二、商业健康保险在中国的发展与理赔管理研究

（一）研究市场需求，加大创新力度，完善健康保险产品体系。健康保险业务的经营发展需要不断有新的险种来满足市场需求，各保险公司应在遵循商业健康保险的经营规律基础上，以准确的市场定位确定经营领域，同时根据自身的业务规模和管理水平，积极拓展健康保险新的业务领域，逐步完善健康保险产品体系。在有条件的地方开展试点，积极进行产品品种、经营模式、业务管理水平的创新，相关部门应及时总结经验，并进行推广。具体来讲，在险种开发方面进行市场细分，提供与不同消费群体的健康保障需求相适应的产品，重点突出险种的保障功能，并积极引导消费者在购买健康保险产品时应着眼于其保障功能。总的原则是:对于低收人、无保障的人群，提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。

（二）构建科学的专业健康保险经营体系，走专业化经营之路。保险业界应当首先从观念上转变对健康保险的认识，明确健康保险的特殊性，从而才能确保健康保险的专业化发展方向;其次，要设置专业健康保险经营机构，尽快设立一批专业的健康保险公司或在保险公司内部成立专门的健康保险部，同时还要完善各类中介管理主体以确保与医疗服务机构的有效合作，建立起完善的专业化经营体系;最后，从保险公司内部管理上，要完善专业管理制度体系，建立专业的精算体系，注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险，建立专门的核保核赔体系，制定和实施健康保险核保核赔管理制度，加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具，培养专业化的经营管理人才，开发建立健康保险专业化的信息管理系统。

（三）国家要给予商业健康保险更多的优惠政策。根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制，在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。

（四）加大宣传力度，提高公众保险意识。目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。加强行业自律，制止不正当竞争，在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。

（五）保险公司要加强健康保险理赔管理。保险理赔管理自疾病或索赔发生时即开始介入，直到被保险人康复或重返工作岗位为止。个案管理是对传统理赔服务的拓展，涵盖了比较广泛的内容，它包括了解投保人的期望，防止投保人逆选择的发生，并预防导致长期索赔发生的潜在因素的出现;帮助索赔者制定出重返工作岗位的计划;需要对索赔者提供何种服务，以及如何提供这些服务等内容。保险公司本着赔付所有真实的索赔的原则，一旦完成对所有必要的资料的评估，就会按时支付保险金，同时也会采取合理的措施去防止不诚实的或欺诈性的索赔。理赔人员在获得与索赔者相关的背景资料时，要注意加强双向沟通。一方面理赔人员要获取客户的信息，对客户的要求形成一个比较完整的认识;另一方面理赔人员也应当阐明保险公司责任，使客户明确理赔程序，增进与客户的协作，起到客户与公司沟通的桥梁作用。此外，在调查的过程中也要注重时效，应该在客户提交索赔申请后能尽早与客户接触，尽快建立起一个同客户相互协作的关系，以帮助客户早日重返工作岗位。理赔人员的角色是多重的，他对索赔人员的服务不仅仅局限在确定保险赔付上，还有许多与降低赔付水平有关的关联服务。在提供诸如治疗建议、康复计划、职业指导的服务时，往往还需要借助专业机构的协助。将个案管理的思想深入到保险的销售阶段，使其作为营销人员的工具，同时也让客户从一开始就体会到公司人性化的服务。

三、结束语

随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。

参考文献：

[1]王慧，浅谈我国健康保险市场的发展潜力[J]上海保险，2004

[2]冯珂、黄林，国内商业健康保险专业化任重而道远[J]上海保险，2004

胡喜春：商业健康保险在中国的发展与理赔管理124

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