肺癌合并肺部感染诊疗策略课件图文

至第二位）
临床表现
临床表现不典型，可缓慢起病不易发现，可持续低热，可突起高热迅速 呼吸衰竭，胸闷、发热、气短等，还有肺癌或者感染相应的全身症状， 严重的可以出现肺性脑病、多脏器衰竭导致死亡
呼吸道症状如咳嗽、咳脓痰、胸痛等症状，发热
影像学变现：胸片、CT表现为片状、斑片状的浸润影，其中阻塞肺炎， 肺不张尤为突出。化验检查：大部分患者白细胞总数不高反低尤其放化 疗后，而中性粒细胞增高对肺部感染有较高价值。
• 对耐药金葡菌、肠球菌均耐药。 • 对-内酰胺酶非常稳定。
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（三）、氨基糖甙类：共同特点
• 水溶性好，性质稳定 • 抗菌谱相同，毒性相似，不可联用 • 抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌（大肠杆菌、克雷伯氏
杆菌、肠杆菌属、变形杆菌、沙雷氏菌、志贺氏菌、沙门氏菌等 ）均有较强的抗菌活性。
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胞治疗
胸腔大量积液导致呼吸困 难时可以考虑胸腔穿刺放 液或者引流，有咯血时适
当使用止血药物
抗生素的种类
临床上常用的抗生素有： -内酰胺类：青霉素族及头孢菌素 氨基糖甙类 大环内酯类 林可霉素和氯林可霉素 氯霉素 喹诺酮类 磺胺类 利福霉素类 其他：亚胺培南、美罗培南
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（一）、青霉素类
• 在偏酸或偏碱环境中可加速降解。 • 最适宜的PH值为6.0~6.8，故不宜用葡萄糖溶液稀释（PH4.8） • 不宜和VitC联用（强大还原剂） • 主要用于G+菌、G-菌、嗜血杆菌及各种螺旋体。肺炎球菌、链球
循环功能是否影响治疗方案
• 1. 一些单纯的心血管疾病、如间断的房早、室早等都不影响治疗。在 心血管方面，我们最关注的是患者的循环功能，即患者有无低血压。一 旦出现循环衰竭、感染性休克等情况，就会出现重度感染，此时致病菌 多不明，需要采用强力广谱抗生素，进行经验用药治疗。
• 2. 老年患者心血管功能较差，多合并不同程度的心衰，易于合并感染 ，此时应加强对心衰的治疗。临床选择抗生素时，除了一些喹诺酮类药 物可延长QT间期以外，常用的头孢类、碳青霉烯类对心脏影响不大。感 染性休克时患者的病死率在70%左右，所以抗感染要非常强大，要兼顾阳 性球菌和阴性杆菌，对阳性球菌可以使用万古霉素、利奈唑胺，对阴性 杆菌可以使用碳青霉烯类药物。同时要注意纠正血液动力学。
活性高，对金葡菌、军团杆菌也有较好作用。 • 与其他抗生素无交叉耐药。 • 对绿脓杆菌有较强作用。 • 口服吸收好，副作用小，使用方便。 • 分四代，左旋氧氟沙星又称呼吸类喹诺酮，新品有克林沙星、司
氟沙星、巴洛沙星、 莫西沙星等。
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（六）利福霉素类
• 抗菌谱广，对结核杆菌、麻风杆菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、链 球菌、肺炎球菌、厌氧球菌等均有较好作用。
胸部CT
治疗前
治疗后
根据不同情况选择治疗
在伴有严重感染时应该 先行抗感染治疗
因肺癌导致阻塞性肺炎，患 者全身感染症状不明显，体 质尚好，无手术放化疗禁忌 时应首先考虑抗肿瘤治疗， 根据肺癌的不同分期采用不 同的抗肿瘤治疗手段，在肿 瘤消除后阻塞性肺炎也就消 除了
机体免疫力差的可以合并 适用增强免疫的药物，存 在白细胞减少时要升白细
菌多为敏感。白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌、放线菌敏感。 假单胞菌、不动杆菌耐药。
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（二）、头孢菌素
• 抗菌谱广，对大多数G+球菌和G-杆菌有效。 • 引起过敏反应比青霉素少，约为后者1/4，过敏性休克更少见。 • 对大多数产生-内酰胺酶的葡萄球菌较半合成青霉素稳定。 • 抑制细菌细胞壁的合成达到杀菌作用。
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• 第二代头孢菌素如：西力欣对G-杆菌较第一代强，但对G+球菌作 用不如第一代。
• 抗菌谱较广。 • 对-内酰胺酶较稳定。 • 对G-杆菌和肠杆菌有相当疗效。 • 对绿脓杆菌无效。 • 对肾毒性较小。
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• 第三代头孢菌素抗菌谱更广，杀菌效力较强。 • 对-内酰胺酶稳定。 • 对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌、大肠杆菌、克雷伯氏杆菌有
最常合并的阻塞性肺炎如何治疗
1.对于肺癌伴有阻塞性肺炎的患者，若引流不畅，则肺部感染难以
控制。如果为坏死伪膜阻塞，只需在支气管镜下将其清除即可，若为
肿瘤组织阻塞，则需要腔内治疗，方能使引流通畅。
2.在目前的放疗技术条件下，可通过增加放疗剂量、缩短疗程，在
短期内达到治疗效果。我们有一半的患者接受放疗后肺可以复张。经
支气管镜的局部治疗起效较快，但也有其不足，如容易损伤黏膜，引
单击添加
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起局部定植菌感染等等。Fra bibliotek3.其他局部治疗方法还包括氩气刀、伽马刀、射频消融等。如肿
瘤阻塞部位较高，还可考虑置入气道支架以改善引流。
抗真菌治疗和抗肿瘤治疗孰先孰后
KILL FUNGI?
OR KILL TUMOR?
1.应先进行抗真菌治疗，再予抗肿瘤治疗。化放疗等抗肿瘤治疗抑制免疫功能， 易于引起粒细胞缺乏症等，导致患者感染播散，进而危及生命，因此应以治疗真 菌感染为主，但应在明确诊断的基础上进行，针对曲霉菌治疗的疗程应较长。对 于可手术的患者，直接手术切除曲霉菌结节即可。 2.一般来说对于曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，首先应判断何种情况危及生命。 若曲霉菌不发展，仅为稳定的肉芽肿，则可暂不予处理。对于侵袭性曲霉菌感染 的晚期肿瘤患者，各种抗肿瘤治疗疗效有限，则应以治疗曲霉菌感染为主，但疗 程较长，有时可长达半年。 3.对于有些患者，在化疗进行一段时间后同时进行抗真菌治疗是可以的，前提是 患者体能状况较好，能同时耐受两种治疗药物。
• 主要用于结核病及金葡菌感染。
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（七）多肽类：万古霉素及替考拉宁
• 对各种G+菌包括球菌与杆菌均有强大抗菌作用。 • 本品为快速杀菌剂，对MRSA、MRSE和肠球菌有强大杀菌作用。 • 目前尚无耐药菌株报告。 • 主要用于耐甲氧西林的金葡菌、表皮葡萄球菌及肠球菌感染。
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（八）碳青霉烯类
• 抗菌谱广 • 对革兰阳性和革兰阴性、厌氧菌以及多重耐药的细菌均具 • 有很强的广谱抗菌活性 • 对铜绿有差异 • 对MRSA、嗜麦芽耐药，非典型无效 • 碳青霉烯类最突出的抗菌与药理特点在于耐酶，对产ESBL 稳定，可作为首选。
良好效果。 • 对G+球菌作用不如第一代。 • 对肾脏基本上无毒性。
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• 第四代头孢菌素如头孢吡肟、头孢吡罗等对G-杆菌作用比第三代 强，对G+作用强于第三代，相当与第二代
• 头孢吡肟对Bush I型酶（Ampc酶）有效，对大多数ESBL酶也有效 。对金葡菌在内的G+球菌及含铜绿假单胞菌的G-杆菌均有强大抗 菌活性，对克雷伯氏杆菌、沙雷氏菌、不动杆菌、大肠杆菌等均 有强大杀灭作用
谢 谢！
肺癌合并感染的诊疗策略
肺癌合并感染是指肺癌患者病程中受到的细菌、真 菌、病毒及寄生虫等病原体的感染
自身免疫低下，恶液质，干预治疗， 侵袭性操作，肿瘤类型及生长部位的 特性（中央型肺癌易堵塞致引流不畅， 周围型肺癌易致局部血流通气不畅引
发定植菌感染等）
G-菌65.63%，其次G+菌，真菌第三 （有报道显示由于患者肿瘤晚期低 免疫，长期的放化疗，免疫抑制， 等真菌在院内感染的发生率已上升
（四）、大环内酯类：以红霉素为代表
• 抗菌谱窄，主要用于需氧阳性菌与G-球菌、厌氧菌、军团杆菌、 衣原体和支原体等。
• 不同品种有不完全的交叉耐药性。 • 不宜与氯霉素混用，以免发生拮抗。 • 毒性低微，血栓性静脉炎，胃肠道反应。
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（五）喹诺酮类
• 化学合成的抗生素、为浓度依赖性药物。 • 抗菌谱广，适用于多数G+球菌及G-杆菌感染，尤其对G-杆菌抗菌
• 肺癌伴感染患者与免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需疗程较 长，因其多存在免疫功能低下。抗生素应用时间要根据致病菌的种类 ，若为铜绿假单胞菌感染，则疗程不短于4天，一般为两周。如果是 肺炎链球菌或流感嗜血杆菌感染，则无需这么长。如果是军团菌感染 （HAP中发生率为4%）则抗生素疗程应超过两周。
真菌性感染
对于放化疗后免疫功能抑制的患者，要关注患者的血常规结果和一 般状况， 尽量避免交叉感染和院内感染。临床上可以适当给予调节 免疫力的药物。多半患者在放化疗后，白细胞能自行恢复，或在集 落刺激因子治疗后恢复，出现曲霉菌或多重耐药菌感染不多。肺癌 患者往往伴发的为侵袭性肺曲霉菌病。对于侵袭性曲霉菌感染首选 伏立康唑，亦可选用伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B。重症患者首 选伏立康唑联合卡泊芬净，或两性霉素B联合伏立康唑或伊曲康唑， 或两性霉素B联合卡泊芬净。对于多药耐药菌感染，如果有药敏结果， 应根据药敏进行抗生素治疗。如果没有药敏，要根据院内监测的近 期药敏结果进行经验用药，一般应用特殊使用级别的抗生素进行治 疗。同时，积极留取标本做痰细菌加真菌的培养，若有感染，则针 对性选择敏感抗生素足量治疗，多采用联合用药。
哪些感染比较棘手
最棘手的感染首先是混合性感染，如细菌合并真菌感染，其发生率较高。最可怕的是曲霉菌 感染，其影像学表现与肺癌容易混淆，病情进展快，鳞癌合并空洞的患者易于感染曲霉菌。 非发酵菌如嗜麦芽窄食单胞菌也有抬头趋势，且对多种抗生素耐药，仅对磺胺类、左氧氟沙 星敏感。目前医院获得性肺炎（HAP）的前三位首要致病原为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、 金黄色葡萄球菌（多数为MRSA），所以对混合感染，有时要兼顾阳性球菌治疗。对于多重耐 药（MDR）、泛耐药和全耐药的葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等，需考虑黏菌素类 或新的抗生素如多尼培南、替加环素等。有些铜绿假单胞菌株对磺胺、链霉素、氯霉素敏感， 但极易产生耐药性。庆大霉素、多黏菌素B/E，氨基糖苷类、第三和第四代头孢菌素等抗生素 作用较明显，一些半合成的青霉素类抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林对其也有很强的抗菌 作用，有效率约为80%。联合用药可提高治愈率，减少耐药菌株的产生。消毒措施对预防铜绿 假单胞菌感染有重要作用。