肺癌合并肺部感染的诊疗策略课件

胸部CT
治疗前
治疗后
根据不同情况选择治疗
在伴有严重感染时应该 先行抗感染治疗
机体免疫力差的可以合并 适用增强免疫的药物，存 在白细胞减少时要升白细 胞治疗
因肺癌导致阻塞性肺炎，患 者全身感染症状不明显，体 质尚好，无手术放化疗禁忌 时应首先考虑抗肿瘤治疗， 根据肺癌的不同分期采用不 同的抗肿瘤治疗手段，在肿 瘤消除后阻塞性肺炎也就消 除了
抗真菌治疗和抗肿瘤治疗孰先孰后
KILL FUNGI?
OR
KILL TUMOR?
1. 应先进行抗真菌治疗，再予抗肿瘤治疗。化放疗等抗肿瘤治疗抑制免疫功能， 易于引起粒细胞缺乏症等，导致患者感染播散，进而危及生命，因此应以治疗真菌感 染为主，但应在明确诊断的基础上进行，针对曲霉菌治疗的疗程应较长。对于可手术 的患者，直接手术切除曲霉菌结节即可。 2. 一般来说对于曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，首先应判断何种情况危及生命。 若曲霉菌不发展，仅为稳定的肉芽肿，则可暂不予处理。对于侵袭性曲霉菌感染的晚 期肿瘤患者，各种抗肿瘤治疗疗效有限，则应以治疗曲霉菌感染为主，但疗程较长， 有时可长达半年。 3. 对于有些患者，在化疗进行一段时间后同时进行抗真菌治疗是可以的，前提是患者 体能状况较好，能同时耐受两种治疗药物。
循环功能是否影响治疗方案
1. 一些单纯的心血管疾病、如间断的房早、室早等都不影响治疗。 在心血管方面，我们最关注的是患者的循环功能，即患者有无低血 压。一旦出现循环衰竭、感染性休克等情况，就会出现重度感染， 此时致病菌多不明，需要采用强力广谱抗生素，进行经验用药治疗。 2. 老年患者心血管功能较差，多合并不同程度的心衰，易于合并感 染，此时应加强对心衰的治疗。临床选择抗生素时，除了一些喹诺 酮类药物可延长QT间期以外，常用的头孢类、碳青霉烯类对心脏影 响不大。感染性休克时患者的病死率在70%左右，所以抗感染要非 常强大，要兼顾阳性球菌和阴性杆菌，对阳性球菌可以使用万古霉 素、利奈唑胺，对阴性杆菌可以使用碳青霉烯类药物。同时要注意 纠正血液动力学。 3. 心衰患者还是较少的，常见的是感染性休克。在病原菌未明确前， 可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、 抗菌谱广的杀菌剂进行治疗。在分离到病菌后，宜按药敏试验结果 选用药物。剂量宜大，首次给予冲击剂量。宜联合用药，但一般二 联用药就已足够。
哪些感染比较棘手
最棘手的感染首先是混合性感染，如细菌合并真菌感染，其发生率较高。最可怕的是曲 霉菌感染，其影像学表现与肺癌容易混淆，病情进展快，鳞癌合并空洞的患者易于感染 曲霉菌。非发酵菌如嗜麦芽窄食单胞菌也有抬头趋势，且对多种抗生素耐药，仅对磺胺 类、左氧氟沙星敏感。目前医院获得性肺炎（HAP）的前三位首要致病原为鲍曼不动杆 菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（多数为MRSA），所以对混合感染，有时要兼顾 阳性球菌治疗。对于多重耐药（MDR）、泛耐药和全耐药的葡萄球菌、铜绿假单胞菌和 鲍曼不动杆菌等，需考虑黏菌素类或新的抗生素如dofipenem、tigecycline等。有些铜 绿假单胞菌株对磺胺、链霉素、氯霉素敏感，但极易产生耐药性。庆大霉素、多黏菌素 B/E，氨基糖苷类、第三和第四代头孢菌素等抗生素作用较明显，一些半合成的青霉素 类抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林对其也有很强的抗菌作用，有效率约为80%。联合 用药可提高治愈率，减少耐药菌株的产生。消毒措施对预防铜绿假单胞菌感染有重要作 用。
循环功能是否影响治疗方案
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最常合并的阻塞性肺炎如何治疗
1. 对于肺癌伴有阻塞性肺炎的患者，若引流不畅，则肺部感染难以控制。如果为坏死 伪膜阻塞，只需在支气管镜下将其清除即可，若为肿瘤组织阻塞，则需要腔内治疗，方 能使引流通畅。 2. 在目前的放疗技术条件下，可通过增加放疗剂量、缩短疗程，在短期内达到治疗效 果。 我们有一半的患者接受放疗后肺可以复张。经支气管镜的局部治疗起效较快，但也有其 不足，如容易损伤黏膜，引起局部定植菌感染等等。 3. 对于肿瘤导致的阻塞性肺炎，放疗有造成组织水肿、起效较慢等问题，因此还是局 单击添加 单击添加 部冷冻、激光等治疗更为迅速、适宜。其他局部治疗方法还包括氩气刀、伽马刀、射频 消融等。如肿瘤阻塞部位较高，还可考虑置入气道支架以改善引流。
肺癌合并感染的诊疗策略
什么是肺癌合并感染
肺癌合并感染是指肺癌患者病程中受到的细菌、真 菌、病毒及寄生虫等病原体的感染
自身免疫低下，恶液质，干预治疗， 侵袭性操作，肿瘤类型及生长部位的 特性（中央型肺癌易堵塞致引流不畅， 周围型肺癌易致局部血流通气不畅引 发定植菌感染等）
G-菌65.63%，其次G+菌，真菌第三 （有报道显示由于患者肿瘤晚期低 免疫，长期的放化疗，免疫抑制， 等真菌在院内感染的发生率已上升 至第二位）
胸腔大量积液导致呼吸困 难时可以考虑胸腔穿刺放 液或者引流，有咯血时适 当使用止血药物
抗生素的选择
在抗生素的选择方面，有三个重要方面要考虑：感染严重程度；患者免疫状况；是否为 特殊患者，如多脏器移植后患者。与普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存 在阻塞性空洞，引流不畅，而合并厌氧菌感染，故选择抗生素时应覆盖厌氧菌。在针对 厌氧菌的治疗方面，莫西沙星有抗厌氧菌作用，但不能单独用于治疗厌氧菌感染。其他 如甲硝唑、碳青霉烯类、部分β内酰胺类（如哌拉西林）药物对厌氧菌都有效。一般来说 首选甲硝唑及碳青霉烯类抗生素，若已应用碳青霉烯类则无需再用甲硝唑。哌拉西林和 头孢哌酮钠舒巴坦钠也有一定的抗厌氧菌作用，但作用较弱。肺癌伴感染患者与免疫功 字容 能正常的患者相比，可能抗生素所需疗程较长，因其多存在免疫功能低下。抗生素应用 时间要根据致病菌的种类，若为铜绿假单胞菌感染，则疗程不短于4天，一般为两周。如 果是肺炎链球菌或流感嗜血杆菌感染，则无需这么长。如果是军团菌感染（HAP中发生 率为4%）则抗生素疗程应超过两周。
真菌性感染
对于放化疗后免疫功能抑制的患者，要关注患者的血常规结果和一般状况， 尽量避免交 叉感染和院内感染。临床上可以适当给予调节免疫力的药物。多半患者在放化疗后，白 细胞能自行恢复，或在集落刺激因子治疗后恢复，出现曲霉菌或多重耐药菌感染不多。 肺癌患者往往伴发的为侵袭性肺曲霉菌病。对于侵袭性曲霉菌感染首选伏立康唑，亦可 选用伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B。重症患者首选伏立康唑联合卡泊芬净，或两性霉 素B联合伏立康唑或伊曲康唑，或两性霉素B联合卡泊芬净。对于多药耐药菌感染，如果 有药敏结果，应根据药敏进行抗生素治疗。如果没有药敏，要根据院内监测的近期药敏 结果进行经验用药，一般应用特殊使用级别的抗生素进行治疗。同时，积极留取标本做 痰细菌加真菌的培养，若有感染，则针对性选择敏感抗生素足量治疗，多采用联合用药。
临床表现
临床表现不典型，可缓慢起病不易发现，可持续低热，可突起高热迅速呼吸衰竭， 胸闷、发热、气短等，还有肺癌或者感染相应的全身症状， 严重的可以出现肺性脑病、多脏器衰竭导致死亡
呼吸道症状如咳嗽、咳脓痰、胸痛等症状，发热
影像学变现：胸片、CT表现为片状、斑片状的浸润影，其中阻塞肺炎，肺不张尤为突 出。化验检查：大部分患者白细胞总数不高反低尤其放化疗后，而中性粒细胞增高对肺 部感染有较高价值。