超声在休克诊断与治疗中应用
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自主呼吸患者吸气相胸内负压增加→静脉回流增加 →容量血管塌陷→前负荷增加
机械通气患者吸气相胸内正压增加→静脉回流减少 →容量血管扩张→前负荷减少
观察容量血管（IVC/SVC）内径及SV变化程度推测心脏 所处Flank-Starling曲线位置，判断容量反应性。
50mm） 高动力：收缩末期心室近似排空（对应LVEF常＞70%）
心功能评估
液体反应性评估
容量反应性定义：增加容量负荷后CO增加≥15% 静态指标 心室大小 下腔静脉内径 动态指标 心肺相互作用 下腔静脉内径呼吸变异率 主动脉血流变异率 直腿抬高试验
静态指标
常用超声技术与切面
超声心动 胸骨旁左室长轴 胸骨旁左室短轴 心尖四腔/五腔 剑突下 剑突下下腔静脉长轴
肺部超声
胸骨旁左室长轴切面
患者体位：左侧卧位 探头位置：胸骨左缘3、4肋间 声束平面：平行右胸锁关节和左乳头连线，垂直向后，
探头方向指向右肩
胸骨旁短轴切面
*脓毒性休克患者病死率与12h及4天液体正平衡水平呈正相关-Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011;39:259–265.
超声在休克诊断与治疗中应用 Ultrasound to Guide Diagnosis
and Therapy in Shock
天津医科大学总医院 急诊医学科 李士欣 2015.11.
临床背景
休克是急诊常见危重 症，病死率高
液体复苏、增加心输 出量是救治休克患者 的首要环节
临床背景
并非所有休克患者均对容量复苏有效# 过度液体负荷反而会恶化患者预后* 早期明确病因、合理液体复苏是降低其病死率的关键
有创血流动力学监测得与失
•需无菌环境下进行 •置管操作有创、技术繁琐 耗时、材料昂贵 •监测压力指标，不能准确 反映容量状态* •仅能间接推测休克病因
•直观诊断休克病因 •直观反映患者容量状态、 判断液体反应性
*Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest, 2008, 134(1):172-178.
有创血流动力学监测得与失
Swan-Gans导管、PICCO、CVP等为ICU常用监测手段# 然而，留置有创血流动力学导管并不能改善患者预后
#Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA 2005;294:1664–70
测量时相：呼气末（自主呼吸患者）、吸气末（机械 通气患者）
检查意义：自主呼吸患者IVC内径＜20mm提示CVP＜ 10mmHg，IVC内径＜10mm提示存液体反应性，＞25mm存 在液体反应性可能小，介于二者之间者不能确定
动态指标
心肺相互作用 原理： 呼吸周期中胸内压往复变化→左右心前负荷周期变化
在左室长轴基础上，顺时针旋转探头90° 声束与左肩和右肋弓连线平行
心尖四腔/五腔切面
患者体位：左侧卧位30°～45° 探头位置：心尖搏动最强处 声束方向：指向右肩 图像满意标准：房室间隔与房室瓣于图像中央形成水平
十字交叉
剑下四腔心切面
患者体位：平卧位 探头位置：剑突下 声束平面：指向左肩，近平行胸背平面 图像满意标准：清晰显示心包、房室间隔、两心室
剑下下腔静脉长轴切面
患者体位：平卧位 探头位置：剑突下 声束平面：平行身体矢状
面，指向背部 图像标准：显示肝静脉和
IVC汇入右房
超声心动应用
1 心包填塞、急性肺心病诊断 2 心功能评价 3 液体反应性评估
心包积液
常用检查切面：剑突下四 腔和胸骨旁左室长轴
心包积液超声表现：心包 与房室壁间无回声（暗） 区
心室大小 常用切面：胸骨旁切面、心尖四腔切面 心室扩大多提示无液体反应性 心室很小，尤其是出现收缩期乳头肌接触（kissing
papillary muscles）极端情况下，提示存液体反应性
下腔静脉内径
Biblioteka Baidu检查切面：剑突下下腔静脉切面
测量位置：右房开口下方2～3cm或肝静脉汇入处尾侧
心包填塞
心脏摆动征 舒张期右室塌陷 收缩期右房塌陷
急性肺心病
急性肺动脉栓塞直接征象-肺动脉内中强回声血栓
急性肺心病-间接征象
右室扩张且不伴右室壁增厚 后室间隔运动平直 三尖瓣反流
心功能评估
常用切面：胸骨旁左室长轴、短轴及心尖四腔 评测方法：视觉评估 正常：收缩期，左室中段内径减小1/3以上 低动力：左室中段内径缩短率降低、左室扩张（＞
#ICU脓毒性休克患者中，容量反应性比例仅43.5%-Coudray A, Romand J A, Treggiari M, et al. Fluid responsiveness in spontaneously breathing patients: A review of indexes used in intensive care. Criti Care Med, 2005,33(12):2757-2762.
机械通气患者吸气相胸内正压增加→静脉回流减少 →容量血管扩张→前负荷减少
观察容量血管（IVC/SVC）内径及SV变化程度推测心脏 所处Flank-Starling曲线位置，判断容量反应性。
50mm） 高动力：收缩末期心室近似排空（对应LVEF常＞70%）
心功能评估
液体反应性评估
容量反应性定义：增加容量负荷后CO增加≥15% 静态指标 心室大小 下腔静脉内径 动态指标 心肺相互作用 下腔静脉内径呼吸变异率 主动脉血流变异率 直腿抬高试验
静态指标
常用超声技术与切面
超声心动 胸骨旁左室长轴 胸骨旁左室短轴 心尖四腔/五腔 剑突下 剑突下下腔静脉长轴
肺部超声
胸骨旁左室长轴切面
患者体位：左侧卧位 探头位置：胸骨左缘3、4肋间 声束平面：平行右胸锁关节和左乳头连线，垂直向后，
探头方向指向右肩
胸骨旁短轴切面
*脓毒性休克患者病死率与12h及4天液体正平衡水平呈正相关-Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011;39:259–265.
超声在休克诊断与治疗中应用 Ultrasound to Guide Diagnosis
and Therapy in Shock
天津医科大学总医院 急诊医学科 李士欣 2015.11.
临床背景
休克是急诊常见危重 症，病死率高
液体复苏、增加心输 出量是救治休克患者 的首要环节
临床背景
并非所有休克患者均对容量复苏有效# 过度液体负荷反而会恶化患者预后* 早期明确病因、合理液体复苏是降低其病死率的关键
有创血流动力学监测得与失
•需无菌环境下进行 •置管操作有创、技术繁琐 耗时、材料昂贵 •监测压力指标，不能准确 反映容量状态* •仅能间接推测休克病因
•直观诊断休克病因 •直观反映患者容量状态、 判断液体反应性
*Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest, 2008, 134(1):172-178.
有创血流动力学监测得与失
Swan-Gans导管、PICCO、CVP等为ICU常用监测手段# 然而，留置有创血流动力学导管并不能改善患者预后
#Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA 2005;294:1664–70
测量时相：呼气末（自主呼吸患者）、吸气末（机械 通气患者）
检查意义：自主呼吸患者IVC内径＜20mm提示CVP＜ 10mmHg，IVC内径＜10mm提示存液体反应性，＞25mm存 在液体反应性可能小，介于二者之间者不能确定
动态指标
心肺相互作用 原理： 呼吸周期中胸内压往复变化→左右心前负荷周期变化
在左室长轴基础上，顺时针旋转探头90° 声束与左肩和右肋弓连线平行
心尖四腔/五腔切面
患者体位：左侧卧位30°～45° 探头位置：心尖搏动最强处 声束方向：指向右肩 图像满意标准：房室间隔与房室瓣于图像中央形成水平
十字交叉
剑下四腔心切面
患者体位：平卧位 探头位置：剑突下 声束平面：指向左肩，近平行胸背平面 图像满意标准：清晰显示心包、房室间隔、两心室
剑下下腔静脉长轴切面
患者体位：平卧位 探头位置：剑突下 声束平面：平行身体矢状
面，指向背部 图像标准：显示肝静脉和
IVC汇入右房
超声心动应用
1 心包填塞、急性肺心病诊断 2 心功能评价 3 液体反应性评估
心包积液
常用检查切面：剑突下四 腔和胸骨旁左室长轴
心包积液超声表现：心包 与房室壁间无回声（暗） 区
心室大小 常用切面：胸骨旁切面、心尖四腔切面 心室扩大多提示无液体反应性 心室很小，尤其是出现收缩期乳头肌接触（kissing
papillary muscles）极端情况下，提示存液体反应性
下腔静脉内径
Biblioteka Baidu检查切面：剑突下下腔静脉切面
测量位置：右房开口下方2～3cm或肝静脉汇入处尾侧
心包填塞
心脏摆动征 舒张期右室塌陷 收缩期右房塌陷
急性肺心病
急性肺动脉栓塞直接征象-肺动脉内中强回声血栓
急性肺心病-间接征象
右室扩张且不伴右室壁增厚 后室间隔运动平直 三尖瓣反流
心功能评估
常用切面：胸骨旁左室长轴、短轴及心尖四腔 评测方法：视觉评估 正常：收缩期，左室中段内径减小1/3以上 低动力：左室中段内径缩短率降低、左室扩张（＞
#ICU脓毒性休克患者中，容量反应性比例仅43.5%-Coudray A, Romand J A, Treggiari M, et al. Fluid responsiveness in spontaneously breathing patients: A review of indexes used in intensive care. Criti Care Med, 2005,33(12):2757-2762.