A 41工程费用索赔报审表
A4.2 工程费用索赔报审表(示范)
□ 同意此项索赔，金额为(大写)。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
备注：应熟悉施工合同的约定，判别责任承担者及比例，并应与建设单位充分协商后，再签署相关内容
项目监理机构(章)：
专业监理工程师：总监理工程师：日期：
注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。
江苏省建设厅监制
Ａ4.2
工程费用索赔报审表
工程名称：编号：Ａ4.2—
致：（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于
的原因，我方要求索赔金额（大写）
，请予批准。
索赔的详细理由和经过：
索赔金额的计算理：日期：
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理审核意见：
根据施工合同条款的规定, 你方提出的费用索赔申请经我方审核:
费用索赔报审表
费用索赔报审表使用说明
1.使用范围
1.1费用索赔报审表用于承包单位向建设单位提出费用索赔，报项目监理机构审查、确认和批复。
2.操作程序
2.1承包单位在施工合同规定的期限（索赔事件发生28天）内向项目监理机构提交对建设单位的费用索赔意向通知。
2.2总监理工程师指定专业监理工程师收集索赔有关资料，如各项记录、报表、文件、会议纪要等。
2.3承包单位在承包合同规定的期限（发出索赔意向通知后28天）内向项目监理机构提交对建设单位的《费用索赔报审表》。
2.4总监理工程师根据承包单位报送的《费用索赔报审表》，安排专业监理工程师进行审查，在符合《建设工程监理规范GB50319-2000》第6.
3.2条规定的条件时，予以受理。
但是依法成立的施工合同另有规定时，按施工合同办理。
2.5专业监理工程师在审查确定索赔批准额时，要审查以下三个方面：2.5.1索赔事件发生的合同责任；
2.5.2由于索赔事件的发生，施工成本及其他费用的变化和分析；
2.5.3索赔事件发生后，承包单位是否采取了减少损失的措施。
承包单位报送的索赔额中，是否包含了让索赔事件任意发展而造成的损失额。
2.6总监理工程师在施工合同规定的期限（收到索赔报告后28天）内签署《费用索赔报审表》或发出要求承包单位提交有关索赔报告的进一步详细资料的通知（采用《监理工程师通知单》表式），待收到承包单位提交的详细资料后，再按2.4、2.5、2.6条程序进行。
费用索赔报审表表号：B1-11
份。
费用索赔报审表
B.2.1承包单位：合同号：
项目监理机构：编号：B.2.2－
费用索赔报审表
致：（项目监理机构）
根据施工合同条款，由于的原因，我方申请索赔金额（大写），请予以批准。
索赔理由：。
附件：
□索赔金额的计算
□证明材料
□
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字、执业印章）：年月日
项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间
审核意见：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，索赔金额为(大写) 。
同意/不同意索赔的理由：
附件：□索赔审查报告
项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字、执业印章）：年月日
建设管理部审核意见：
建设管理部主任：年月项目公司领导审核意见：
分管领导：年月日
集团公司分管建设领导审批意见：
分管建设领导：年月日集团公司分管计划领导审批意见：
分管计划领导：年月日
资金组领导审批意见：
资金组领导：年月日集团公司主管领导审批意见：
主管领导：年月日
注：1、项目监理机构应在收到索赔报审表后14天内完成审核并报建设单位；
2、建设单位应在监理机构收到索赔报审表或有关索赔的进一步证明材料后的28天内，由监理机构向施工单位出具经建设单位签认的索赔处理结果；。
江苏省工程款支付申请-支付证书【范本模板】
工程名称:编号：A4.3
致：徐州创业建设项目管理有限公司（监理单位）
我方本期完成了，工程量（总款）为：，按施工合同的规定，本期申请支付该项工程款共(大写）：（小写）：元）.现报上工程付款申请表及附件，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程计量报审表（A4.1-）
2、工程费用索赔报审表(A4.2-）
3、计算方法：
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：日期：年月日
项目监理机构签
收人姓名及时间
江苏省建设厅监制
工签收人姓
名及时间
致：（建设单位）
根据工程施工合同的规定，经审核（承包单位)的付款申请和报表,并扣除有关款项，同意支付工程款共(大写）(小写：元）.请按合同规定及时付款.
其中：
1、承包单位申报款为：元
2、经审核承包单位应得款为:元
3、本期应扣款为:元
4、本期应付款为：元
附件:
1、承包单位的工程付款申请表及附件。
2、监理机构审查记录.
抄送:（承包单位）
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：总监理工程师：日期：
江苏省建设厅监制
费用索赔报审表
工程名称： 水辰·君悦府售房处 编号： 001
致： 根目监理机构） 条款，由于
的原因，我方申请索赔金额（大写） 请予批准。 索赔理由：
附件： 索赔金额计算 证明材料
施工项目经理部(盖章) 项目经理（签字） 年 审查意见： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，索赔金额为（大写） 同意/不同意索赔的理由： 。 月 日
附件：
索赔审查报告 项目监理机构（盖章） 枣庄市建筑设计研究院
总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 审批意见： 月 日
建设单位（盖章） 建设单位代表（签 字）
枣庄水辰置业有限 公司
年 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
月
日
费用索赔报审表
JL-B015
工程名称： 致：
根据施工合同
申请索赔金额（大写） 索赔理由：
，请予批准。
编号： 条款，由于
（项目监理机构） 的原因，我方
附件：
索赔金额的计算 证明材料
施工单位项目部（印章）
项目经理（签字、执业印章）：
审核意见： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，索赔金额为（大写）
年月日 。
同意 /不同意 索赔的理由：
附件：
索赔审查报告 项目监理机构（印章）
审ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ意见：
总监理工程师（签字、执业印章）： 年月日
建设单位（印章）
建设单位代表（签字）： 年月日
注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制
建筑工程费用索赔报审表
附件： 索赔审查报告
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字，加盖执业印章）：宋杰202 Nhomakorabea年8月18日
审批意见：同意监理意见。
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）：
2021年8月25日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
费用索赔报审表
工程名称：老旧小区改造工程编号：SP-001
致：新苑建设工程监理有限公司（项目监理机构）
根据施工合同专用条款第15.1.3第（2）、（3）条款，由于甲供进口大理石石材，未及时到货，致使工程工期延误，及其他后续工序无法进行，且造成我司现场施工人员停工的原因，我方申请索赔金额（大写）：人民币壹万伍仟元整，请予以批准。
索赔理由：因甲供进口大理石石材，未及时到货，致使工程工期延误，及其他后续工序无法进行，且造成我司现场施工人员停工。
附件：
索赔金额计算
证明材料
施工项目经理（盖章）
项目经理（签字）
2021年8月15日
审核意见：
□不同意此项索赔。
同意此项索赔，索赔金额为（大写）人民币壹万伍仟元整。
同意/不同意索赔理由：由于停工10天为建设单位的责任，需赔付10天的机械租赁费及人员窝工费。10×（1000+15×100）=25000元
A 41工程费用索赔报审表
A 4.2工程费用索赔报审表江苏省建设厅监制31※注意事项及要求:1、费用索赔报审是承包单位向建设单位提出费用索赔，报项目监理机构审查、确认和批复。
2、总监理工程师应在施工合同约定的期限内签发《费用索赔报审表》，或发出要求承包单位提交有关索赔的进一步详细资料的通知。
3、“根据合同条款条的规定”：填写提出费用索赔所依据的施工合同条目。
4、索赔的详细理由及经过：指索赔事件造成承包单位直接经济损失，索赔事件是由于非承包单位的责任发生的等情况的详细理由及事件经过。
5、索赔金额计算：指索赔金额计算书，索赔的费用内容一般包括：人工费、设备费、材料费、管理费等。
6、证明材料：指上述两项所需的各种证明材料，包括如下内容：1）合同文件；2）监理工程师批准的施工进度计划；3）合同履行工程中的来往函件；4）施工现场记录；5）工地会议纪要；6) 工程照片；7）监理工程师发布的各种书面指令；8）工程进度款支付凭证；9）检查和试验记录；10）其他有关资料；7、审查意见：专业监理工程师应首先审查索赔事件发生后，承包单位是否在施工合同规定的期限内（28天），向专业监理工程师递交过索赔意向通知，如超过此期限，专业监理工程师和建设单位有权拒绝索赔要求；其次，审核承包单位的索赔条件是否成立；第三，应审核承包单位报送的《费用索赔报审表》，包括索赔的详细理由及经过，索赔金额的计算及证明材料；如不满足索赔条件，专业监理工程师应在“不同意此项索赔”前“□”内打“√”；如符合条件，专业监理工程师就初定的索赔金额向总监理工程师报告，由总监理工程师分别与承包单位及建设单位进行协商，达成一致或监理工程师公正地自主决定后，在“同意此项索赔”前“□”内打“√”，并把确定金额写明，如承包人对监理工程师的决定不同意，则可按合同中的仲裁条款提交仲裁机构仲裁。
8、索赔成立应同时满足以下三个条件的要求：1）索赔事件造成了承包单位直接经济损失；2）索赔事件是由于非承包单位的责任发生的；3）承包人按合同规定的期限和程序提交了索赔意向通知书和《费用索赔报审表》，并附有索赔凭证材料。
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A 4.2
工程费用索赔报审表
江苏省建设厅监制
31
※注意事项及要求:
1、费用索赔报审是承包单位向建设单位提出费用索赔，报项目监理机构审查、确认和批复。
2、总监理工程师应在施工合同约定的期限内签发《费用索赔报审表》，或发出要求承包单位提交有关索赔的进一步详细资料的通知。
3、“根据合同条款条的规定”：填写提出费用索赔所依据的施工合同条目。
4、索赔的详细理由及经过：指索赔事件造成承包单位直接经济损失，索赔事件是由于非承包单位的责任发生的等情况的详细理由及事件经过。
5、索赔金额计算：指索赔金额计算书，索赔的费用内容一般包括：人工费、设备费、材料费、管理费等。
6、证明材料：指上述两项所需的各种证明材料，包括如下内容：
1）合同文件；
2）监理工程师批准的施工进度计划；
3）合同履行工程中的来往函件；
4）施工现场记录；
5）工地会议纪要；
6) 工程照片；
7）监理工程师发布的各种书面指令；
8）工程进度款支付凭证；
9）检查和试验记录；
10）其他有关资料；
7、审查意见：专业监理工程师应首先审查索赔事件发生后，承包单位是否在施工合同规定的期限内（28天），向专业监理工程师递交过索赔意向通知，如超过此期限，专业监理工程师和建设单位有权拒绝索赔要求；其次，审核承包单位的索赔条件是否成立；第三，应审核承包单位报送的《费用索赔报审表》，包括索赔的详细理由及经过，索赔金额的计算及证明材料；如不满足索赔条件，专业监理工程师应在“不同意此项索赔”前“□”内打“√”；如符合条件，专业监理工程师就初定的索赔金额向总监理工程师报告，由总监理工程师分别与承包单位及建设单位进行协商，达成一致或监理工程师公正地自主决定后，在“同意此项索赔”前“□”内打“√”，并把确定金额写明，如承包人对监理工程师的决定不同意，则可按合同中的仲裁条款提交仲裁机构仲裁。
8、索赔成立应同时满足以下三个条件的要求：
1）索赔事件造成了承包单位直接经济损失；
2）索赔事件是由于非承包单位的责任发生的；
3）承包人按合同规定的期限和程序提交了索赔意向通知书和《费用索赔报审表》，并附有索赔凭证材料。
9、费用索赔的报审程序：
1）承包单位在施工合同规定的期限（索赔事件发生后28天）内，向项目监理机构提交对建设单位的费用索赔意向通知。
2）总监理工程师指定专业监理工程师收集与索赔有关资料，如各项记录、报表、文件、会议纪要等。
3）承包单位在承包合同规定的期限（发出索赔意向通知后28天）内向项
32
目监理机构提交对建设单位的《费用索赔报审表》。
4）总监理工程师根据承包单位报送的《费用索赔报审表》，安排专业监理工程师进行审查，在符合《建设工程监理规范》第6.3.2条规定的条件时，予以受理。
但是依法成立的施工合同另有规定时，按施工合同办理。
5）专业监理工程师在审查确定索赔批准额时，要审查以下三个方面：
a.索赔事件发生的合同责任。
b.由于索赔事件的发生，施工成本及其他费用的变化和分析。
c.索赔事件发生后，承包单位是否采取了减少损失的措施。
承包单位报送的索赔额度中，是否包含了让索赔事件任意发展而造成的损失额。
专业监理工程师将审查结果向总监理工程师报告，有总监理工程师与承包单位和建设单位协商。
6）总监理工程师应在施工合同规定的期限（发出索赔意向通知后28天）内签署《费用索赔报审表》或发出要求承包单位提交有关索赔报告的进一步详细资料的通知(采用《监理通知单》表式)，待收到承包单位条件的详细资料后，按（4）、（5）、（6）条程序进行。
10、承包单位向建设单位索赔的主要原因：
1）合同文件内容出错引起的索赔；
2）由于图纸延迟交出造成的索赔；
3）由于不利的实物障碍和不利的自然条件引起索赔；
4）由于建设单位提供的水准点、基线等测量资料不准造成的失误与索赔；
5）承包单位依据专业监理工程师意见，进行额外钻孔及勘探工作引起索赔；
6）*****************。