冠心病诊治新进展董建新_
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冠心病诊治新进展
嘉应学院医学院附属医院内科 董建新
2020/8/17
2020/8/17
中国疾病死亡率统计资料
运用MONICA方法 1991-1995年在150万人群中的调研
男性
外伤/中 毒 9%
感染 3%
消化系统 5%
其他 12%
心血管 疾病 33%
呼吸系统 12%
肿瘤 26%
女性
外伤/中 毒 7%
2020/8/17
冠心病的检查方法
• 昨天
– 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、 冠脉造影
– 针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶 – 有创：冠脉造影
• 今天
– 更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑 块MRI
– 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、 肌红蛋白、炎性标志物
– 无创：多层CT、MRI
内皮细胞 自由基
2020/8/17
粘附分子
巨噬细胞 平滑肌细胞
细胞因子
动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病
ST段抬高心肌梗塞、
2020/8/17
冠状动脉疾病的机制远未清楚
• 今天
– 动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用
• 动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用 • 分子信使相互作用
– 炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用 ：
发现易损斑块的意义
• 昨天
– 冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病， 只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理
• 今天
– 病人常见到不止一个易损斑块 – 系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂
斑块 – 血管重建不能解决所有问题
2020/8/17
易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础
2020/8/17
布） 6、城市无体育锻炼的78.4%
2020/8/17
冠心病的预防
• 1、原始预防：目标人群：青少年，目的 是有效地防止或减少高血压、血脂异常 、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素 的发生。方法：健康教育，健康的生活 方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、 限酒、心理平衡）、健康消费品健康的 环境等。
2020/8/17
2020/8/17
冠心病的检查方法
炎性标志物: 1、hs-CRP：作为一种炎性标志物，近年
来广泛应用于心血管疾病，利于识别易 损性斑块，应用于冠心病的危险分层。
2020/8/17
冠心病的检查方法
一、炎性标志物: 2、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能
是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐 进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过 氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮 下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原 层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病 ，提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分 层。
易损斑块的特点
Biblioteka Baidu
管腔
纤维帽
纤维帽薄
脂
外膜 脂核大
核
大量的炎症细胞
不稳定病变
管腔
脂 核
管腔狭窄不严重
斑块呈隐藏状态“隐藏” ， 不但血管影像无法发现， 且在触发血栓形成之前无 症状，不造成缺血
稳定病变
2020/8/17
冠心病的分型
• 昨天
– 冠心病的分型是以后果来 定义的，如Q波心肌梗死 ，非Q波心肌梗死，
• 参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）
– 动脉内皮接触各种各样的危险因素
• 脂质异常 • 参与高血压的种种促血管收缩物质 • 高血糖者的糖氧化产物 • 肥胖组织的促炎细胞因子
2020/8/17
• 过去
– 对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄 的严重程度
– 我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险 – 视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性
2020/8/17
冠心病的流行程度和分布特征
（二）冠心病的发病率： 35-74岁1984年男146/10万
女：62/10万 1997年男244/10万
女：112/10万 而且有逐年上升的趋势
2020/8/17
冠心病的危险因素调查
1、吸烟率：男性 53.9%，女性 3.1% 2、超重和肥胖23.2% 3、高血压18.8%（1.6亿） 4、血脂异常18.6%（1.6亿） 5、糖尿病9.7%（1亿）（2010-11最新公
– 治疗强调局部
• 今天
– 分型是以病理生理为基础 的，强调前瞻性，
– 治疗强调局部和全身结合
2020/8/17
冠心病的分型
• 传统： 心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、 缺血性心肌病、猝死
• 现在： 急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛 、非ST段抬高心肌梗塞、 ST段抬高心肌 梗塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心 绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病 、X综合征）
2020/8/17
动脉粥样硬化的进程
斑块破裂
单核细胞 LDL-C
黏附分子 巨噬细胞 CRP
氧化的
LDL-C 泡沫细胞
CRP: C反应蛋白 LDL-C: 低密度脂蛋白
2内020皮/8功/17能受损
炎症
氧化
平滑肌细胞
斑块不稳定 和血栓形成
内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素
单核细胞
内皮细胞激活
↑ 通透性 ↑ 粘附性 ↓ 血管舒张
疾病
2020/8/17
动脉粥样硬化是弥漫性病变
• 今天
– 动脉粥样硬化的进展中，大部分病 变向外生长，而不是内向生长
• 虽有相当大负荷而不产生狭窄 • 狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖
”
– 病变进展到造成狭窄之时，内膜的 粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布
• 到处都可能有不限制血流的粥样病 变
2020/8/17
冠心病的预防
• 2、一级预防：目标人群：已经具有一种 或多种心血管病危险因素，目的是去除 、减少和控制现存的危险因素，防止新 的危险因素的发生。方法：提高心血管 病危险因素的检出率、治疗率、和控制 率（达标率）。
2020/8/17
冠心病的预防
• 3、二级预防：目标人群：明确诊断的冠 心病患者。目的是有效地防止或遏制已 经存在的动脉粥样硬化的进一步发展， 预防各种急性事件的发生。方法：健康 教育，改善生活方式（合理膳食、适量 运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控 制各种危险因素，积极治疗血脂异常、 高血压、糖尿病等。
感染 2%
消化系统 4%
其他 17% 心血管
疾病
36%
呼吸系统 15%
肿瘤 19%
2020/8/17
冠心病的流行程度和分布特征
（一）冠心病的死亡率： 2005年城市居民：46.3/10万
农村居民：22.2/10万 与年龄的关系：65-69岁(城市)142.9 /10万
(农村)81.0 /10万 是45-49岁的9倍 而且男性均高于女性
嘉应学院医学院附属医院内科 董建新
2020/8/17
2020/8/17
中国疾病死亡率统计资料
运用MONICA方法 1991-1995年在150万人群中的调研
男性
外伤/中 毒 9%
感染 3%
消化系统 5%
其他 12%
心血管 疾病 33%
呼吸系统 12%
肿瘤 26%
女性
外伤/中 毒 7%
2020/8/17
冠心病的检查方法
• 昨天
– 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、 冠脉造影
– 针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶 – 有创：冠脉造影
• 今天
– 更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑 块MRI
– 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、 肌红蛋白、炎性标志物
– 无创：多层CT、MRI
内皮细胞 自由基
2020/8/17
粘附分子
巨噬细胞 平滑肌细胞
细胞因子
动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病
ST段抬高心肌梗塞、
2020/8/17
冠状动脉疾病的机制远未清楚
• 今天
– 动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用
• 动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用 • 分子信使相互作用
– 炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用 ：
发现易损斑块的意义
• 昨天
– 冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病， 只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理
• 今天
– 病人常见到不止一个易损斑块 – 系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂
斑块 – 血管重建不能解决所有问题
2020/8/17
易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础
2020/8/17
布） 6、城市无体育锻炼的78.4%
2020/8/17
冠心病的预防
• 1、原始预防：目标人群：青少年，目的 是有效地防止或减少高血压、血脂异常 、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素 的发生。方法：健康教育，健康的生活 方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、 限酒、心理平衡）、健康消费品健康的 环境等。
2020/8/17
2020/8/17
冠心病的检查方法
炎性标志物: 1、hs-CRP：作为一种炎性标志物，近年
来广泛应用于心血管疾病，利于识别易 损性斑块，应用于冠心病的危险分层。
2020/8/17
冠心病的检查方法
一、炎性标志物: 2、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能
是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐 进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过 氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮 下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原 层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病 ，提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分 层。
易损斑块的特点
Biblioteka Baidu
管腔
纤维帽
纤维帽薄
脂
外膜 脂核大
核
大量的炎症细胞
不稳定病变
管腔
脂 核
管腔狭窄不严重
斑块呈隐藏状态“隐藏” ， 不但血管影像无法发现， 且在触发血栓形成之前无 症状，不造成缺血
稳定病变
2020/8/17
冠心病的分型
• 昨天
– 冠心病的分型是以后果来 定义的，如Q波心肌梗死 ，非Q波心肌梗死，
• 参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）
– 动脉内皮接触各种各样的危险因素
• 脂质异常 • 参与高血压的种种促血管收缩物质 • 高血糖者的糖氧化产物 • 肥胖组织的促炎细胞因子
2020/8/17
• 过去
– 对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄 的严重程度
– 我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险 – 视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性
2020/8/17
冠心病的流行程度和分布特征
（二）冠心病的发病率： 35-74岁1984年男146/10万
女：62/10万 1997年男244/10万
女：112/10万 而且有逐年上升的趋势
2020/8/17
冠心病的危险因素调查
1、吸烟率：男性 53.9%，女性 3.1% 2、超重和肥胖23.2% 3、高血压18.8%（1.6亿） 4、血脂异常18.6%（1.6亿） 5、糖尿病9.7%（1亿）（2010-11最新公
– 治疗强调局部
• 今天
– 分型是以病理生理为基础 的，强调前瞻性，
– 治疗强调局部和全身结合
2020/8/17
冠心病的分型
• 传统： 心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、 缺血性心肌病、猝死
• 现在： 急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛 、非ST段抬高心肌梗塞、 ST段抬高心肌 梗塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心 绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病 、X综合征）
2020/8/17
动脉粥样硬化的进程
斑块破裂
单核细胞 LDL-C
黏附分子 巨噬细胞 CRP
氧化的
LDL-C 泡沫细胞
CRP: C反应蛋白 LDL-C: 低密度脂蛋白
2内020皮/8功/17能受损
炎症
氧化
平滑肌细胞
斑块不稳定 和血栓形成
内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素
单核细胞
内皮细胞激活
↑ 通透性 ↑ 粘附性 ↓ 血管舒张
疾病
2020/8/17
动脉粥样硬化是弥漫性病变
• 今天
– 动脉粥样硬化的进展中，大部分病 变向外生长，而不是内向生长
• 虽有相当大负荷而不产生狭窄 • 狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖
”
– 病变进展到造成狭窄之时，内膜的 粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布
• 到处都可能有不限制血流的粥样病 变
2020/8/17
冠心病的预防
• 2、一级预防：目标人群：已经具有一种 或多种心血管病危险因素，目的是去除 、减少和控制现存的危险因素，防止新 的危险因素的发生。方法：提高心血管 病危险因素的检出率、治疗率、和控制 率（达标率）。
2020/8/17
冠心病的预防
• 3、二级预防：目标人群：明确诊断的冠 心病患者。目的是有效地防止或遏制已 经存在的动脉粥样硬化的进一步发展， 预防各种急性事件的发生。方法：健康 教育，改善生活方式（合理膳食、适量 运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控 制各种危险因素，积极治疗血脂异常、 高血压、糖尿病等。
感染 2%
消化系统 4%
其他 17% 心血管
疾病
36%
呼吸系统 15%
肿瘤 19%
2020/8/17
冠心病的流行程度和分布特征
（一）冠心病的死亡率： 2005年城市居民：46.3/10万
农村居民：22.2/10万 与年龄的关系：65-69岁(城市)142.9 /10万
(农村)81.0 /10万 是45-49岁的9倍 而且男性均高于女性