慢阻肺的诊断和鉴别诊断
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巨噬细胞和中性性粒细胞
可逆
持续气流受限
哮喘和慢阻肺虽都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同
鉴别诊断: 慢阻肺和其他疾病
诊断
慢阻肺 支气管哮喘
充血性心力衰竭 支气管扩张 结核病
闭塞性细支气管炎 弥漫性泛细支气管炎
鉴别诊断要点
中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆气流 受限
糖皮质激素疗效好
既往：喘息性支气管炎 现在：支气管哮喘合并慢阻肺 支气管哮喘和慢阻肺重叠综合征
大约10%的慢阻肺患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征
鉴别诊断3.：鉴慢别阻诊断肺:和慢哮阻喘肺和哮喘
哮喘
致敏因素
慢阻肺
有害物质
哮喘型气道炎症 CD4+T淋巴细胞
嗜酸性粒细胞
慢性阻塞性肺疾病型气道炎症 CD8+T淋巴细胞
1．症状
全身性症状
体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等 合并感染时咳血痰或咯血
2．病史特征
① 吸烟史：
长期大量吸烟史
① 职业性、环境有害物质接触史 ② 发病年龄及好发季节：
中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。 随着病情进展，急性加重愈渐频繁。
3．体征
慢阻肺的诊断和鉴别诊断
中老年患者，若吸烟、伴有咳嗽、痰多、气喘 症状时要怀疑是慢阻肺
有吸烟嗜好者
wk.baidu.com咳嗽、痰较多
上楼梯时气喘加剧
主要内容
临床表现 实验室检查及其他监测指标 诊断及鉴别诊断 病情评估
一、临床表现
1．症状
慢性咳嗽
咳痰
首发症状。初起咳嗽呈间歇性， 早晨较重，后早晚或整日均有 咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。 少数病例咳嗽不伴咳痰。少数 病例虽有明显气流受限、但无 咳嗽症状
早期体征不明显。疾病进展后体征： ① 视诊及触诊：
• 胸廓形态异常：
胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；
• 呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动； • 缩唇呼吸；前倾坐位； • 低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。
3．体征
② 叩诊：
• 肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低， 肺叩诊呈过度清音。
• 气流受限:
导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和残气容量增高，肺活量减低。
• 深吸气量(IC)：
减少
• 残气容量／肺总量：
增高
• 一氧化碳弥散量(DLCO)降低：
肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，DLCO与肺泡通气量 (VA)之比(DLCO／VA)比单纯DLCO更敏感。
2．胸部X线检查
诊断
2. 慢阻肺的诊断方法
危险因素
临床表现
肺功能检查
症状
慢性咳嗽 咳痰
呼吸困难
>40 岁
暴露于危险因素
吸烟 职业粉尘 室内外空气污染
呼吸肺功能:
FEV1 /FVC < 70% （支气管扩张剂后）
除外其他 疾病
慢阻肺 确诊
3. 鉴别诊断: 慢阻肺和哮喘
慢阻肺
支气管哮喘
✓ 中年起病 ✓ 症状逐渐进展 ✓ 长期吸烟史 ✓ 运动后呼吸困难 ✓ 气流受限大部分不可逆
③ 听诊：
• 两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺 底或其他肺野可闻湿啰音；
• 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
二、实验室检查及其他监测指标
1．肺功能检查
判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、 疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。
气流受限程度判断：
（1）FEVl （2）FEVlFVC之比
肺气肿和肺大泡形成
晚期并发肺动脉高压和肺原性 心脏病： 右心增大的X线征：
肺动脉圆锥膨隆
肺门血管影扩大
右下肺动脉增宽等
3．胸部CT检查
不作为常规检查
高分辨CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱 大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或 外科减容手术等的效果。
旁间隔气肿
全小叶肺气肿
—(FEVl／FVC%)的降低值
1．肺功能检查
FEVl／FVC%：
是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。
FEVl占预计值的百分比：
是中、重度气流受限的良好指标，变异性小， 易操作，为慢阻肺肺功能检查的基本项目。
吸入支气管扩张剂后FEVl／FVC％＜70％ 可确定为不完全可逆的气流受限
1．肺功能检查
• 痰培养：
常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等
三、诊断与鉴别诊断
1．临床评估
诊断慢阻肺时首先应进行临床评估
✓ 病史采集：包括症状、既往史和系统回顾、接触史。 ✓ 症状：慢性咳嗽、咳痰、气短。
既往史：
✓ 童年时哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病 (如结核)；
✓ 慢阻肺和呼吸系统疾病家族史； ✓ 慢阻肺急性加重和住院史； ✓ 其他疾病史: 如心脏、外周血管和神经系统疾病； ✓ 非特异性症状: 喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛； ✓ 吸烟史(以包年计算)及职业、环境有害物质接触史。
咳嗽后通常咳少量黏液性痰， 部分患者在清晨较多；合并感 染时痰量增多，常有脓性痰
1．症状
气短 呼吸困难
喘息 胸闷
标志性症状，焦虑不安的主要 原因，早期于劳力时出现，后 渐加重，日常活动甚至休息时 也感气短
不是特异性症状。部分患者， 特别是重度患者有喘息；胸部 紧闷感通常于劳力后发生，与 呼吸费力、肋间肌等容性收缩 有关
4．血气检查
✓ FEVl＜40％预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析 ✓ 表现为轻、中度低氧血症 ✓ 随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症
5．其他实验室检查
• 低氧血症：
PaO2＜55 mm Hg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55％ 诊断为红细胞增多症
• 并发感染：
痰涂片可见大量中性白细胞
• 目的：
确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。
• 早期胸片：
无明显变化
• 后期胸片：
肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；
主要胸部X线征： 肺过度充气： 肺容积增大，胸腔前后径增长， 肋骨走向变平，肺野透亮度增 高，横膈位置低平，心脏悬垂 狭长，肺门血管纹理呈残根状， 肺野外周血管纹理纤细稀少。
✓ 发病年龄较轻(常在儿童期) ✓ 每日症状变化较大 ✓ 症状好发于夜间和清晨 ✓ 常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹 ✓ 哮喘家族史气流受限大部分可逆
鉴别诊断3.：鉴慢别阻诊断肺:和慢哮阻喘肺和哮喘
慢阻肺
哮喘
嗜中性细胞
嗜酸性细胞
部分气道高反应 10% 气道高反应
支气管扩张剂反应差
支气管扩张剂反应好
单用糖皮质激素疗效差
可逆
持续气流受限
哮喘和慢阻肺虽都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同
鉴别诊断: 慢阻肺和其他疾病
诊断
慢阻肺 支气管哮喘
充血性心力衰竭 支气管扩张 结核病
闭塞性细支气管炎 弥漫性泛细支气管炎
鉴别诊断要点
中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆气流 受限
糖皮质激素疗效好
既往：喘息性支气管炎 现在：支气管哮喘合并慢阻肺 支气管哮喘和慢阻肺重叠综合征
大约10%的慢阻肺患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征
鉴别诊断3.：鉴慢别阻诊断肺:和慢哮阻喘肺和哮喘
哮喘
致敏因素
慢阻肺
有害物质
哮喘型气道炎症 CD4+T淋巴细胞
嗜酸性粒细胞
慢性阻塞性肺疾病型气道炎症 CD8+T淋巴细胞
1．症状
全身性症状
体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等 合并感染时咳血痰或咯血
2．病史特征
① 吸烟史：
长期大量吸烟史
① 职业性、环境有害物质接触史 ② 发病年龄及好发季节：
中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。 随着病情进展，急性加重愈渐频繁。
3．体征
慢阻肺的诊断和鉴别诊断
中老年患者，若吸烟、伴有咳嗽、痰多、气喘 症状时要怀疑是慢阻肺
有吸烟嗜好者
wk.baidu.com咳嗽、痰较多
上楼梯时气喘加剧
主要内容
临床表现 实验室检查及其他监测指标 诊断及鉴别诊断 病情评估
一、临床表现
1．症状
慢性咳嗽
咳痰
首发症状。初起咳嗽呈间歇性， 早晨较重，后早晚或整日均有 咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。 少数病例咳嗽不伴咳痰。少数 病例虽有明显气流受限、但无 咳嗽症状
早期体征不明显。疾病进展后体征： ① 视诊及触诊：
• 胸廓形态异常：
胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；
• 呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动； • 缩唇呼吸；前倾坐位； • 低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。
3．体征
② 叩诊：
• 肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低， 肺叩诊呈过度清音。
• 气流受限:
导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和残气容量增高，肺活量减低。
• 深吸气量(IC)：
减少
• 残气容量／肺总量：
增高
• 一氧化碳弥散量(DLCO)降低：
肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，DLCO与肺泡通气量 (VA)之比(DLCO／VA)比单纯DLCO更敏感。
2．胸部X线检查
诊断
2. 慢阻肺的诊断方法
危险因素
临床表现
肺功能检查
症状
慢性咳嗽 咳痰
呼吸困难
>40 岁
暴露于危险因素
吸烟 职业粉尘 室内外空气污染
呼吸肺功能:
FEV1 /FVC < 70% （支气管扩张剂后）
除外其他 疾病
慢阻肺 确诊
3. 鉴别诊断: 慢阻肺和哮喘
慢阻肺
支气管哮喘
✓ 中年起病 ✓ 症状逐渐进展 ✓ 长期吸烟史 ✓ 运动后呼吸困难 ✓ 气流受限大部分不可逆
③ 听诊：
• 两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺 底或其他肺野可闻湿啰音；
• 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
二、实验室检查及其他监测指标
1．肺功能检查
判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、 疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。
气流受限程度判断：
（1）FEVl （2）FEVlFVC之比
肺气肿和肺大泡形成
晚期并发肺动脉高压和肺原性 心脏病： 右心增大的X线征：
肺动脉圆锥膨隆
肺门血管影扩大
右下肺动脉增宽等
3．胸部CT检查
不作为常规检查
高分辨CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱 大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或 外科减容手术等的效果。
旁间隔气肿
全小叶肺气肿
—(FEVl／FVC%)的降低值
1．肺功能检查
FEVl／FVC%：
是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。
FEVl占预计值的百分比：
是中、重度气流受限的良好指标，变异性小， 易操作，为慢阻肺肺功能检查的基本项目。
吸入支气管扩张剂后FEVl／FVC％＜70％ 可确定为不完全可逆的气流受限
1．肺功能检查
• 痰培养：
常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等
三、诊断与鉴别诊断
1．临床评估
诊断慢阻肺时首先应进行临床评估
✓ 病史采集：包括症状、既往史和系统回顾、接触史。 ✓ 症状：慢性咳嗽、咳痰、气短。
既往史：
✓ 童年时哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病 (如结核)；
✓ 慢阻肺和呼吸系统疾病家族史； ✓ 慢阻肺急性加重和住院史； ✓ 其他疾病史: 如心脏、外周血管和神经系统疾病； ✓ 非特异性症状: 喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛； ✓ 吸烟史(以包年计算)及职业、环境有害物质接触史。
咳嗽后通常咳少量黏液性痰， 部分患者在清晨较多；合并感 染时痰量增多，常有脓性痰
1．症状
气短 呼吸困难
喘息 胸闷
标志性症状，焦虑不安的主要 原因，早期于劳力时出现，后 渐加重，日常活动甚至休息时 也感气短
不是特异性症状。部分患者， 特别是重度患者有喘息；胸部 紧闷感通常于劳力后发生，与 呼吸费力、肋间肌等容性收缩 有关
4．血气检查
✓ FEVl＜40％预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析 ✓ 表现为轻、中度低氧血症 ✓ 随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症
5．其他实验室检查
• 低氧血症：
PaO2＜55 mm Hg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55％ 诊断为红细胞增多症
• 并发感染：
痰涂片可见大量中性白细胞
• 目的：
确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。
• 早期胸片：
无明显变化
• 后期胸片：
肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；
主要胸部X线征： 肺过度充气： 肺容积增大，胸腔前后径增长， 肋骨走向变平，肺野透亮度增 高，横膈位置低平，心脏悬垂 狭长，肺门血管纹理呈残根状， 肺野外周血管纹理纤细稀少。
✓ 发病年龄较轻(常在儿童期) ✓ 每日症状变化较大 ✓ 症状好发于夜间和清晨 ✓ 常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹 ✓ 哮喘家族史气流受限大部分可逆
鉴别诊断3.：鉴慢别阻诊断肺:和慢哮阻喘肺和哮喘
慢阻肺
哮喘
嗜中性细胞
嗜酸性细胞
部分气道高反应 10% 气道高反应
支气管扩张剂反应差
支气管扩张剂反应好
单用糖皮质激素疗效差