慢阻肺管理与SOAP病历
慢性阻塞性肺疾病入院记录模板-病历书写
主诉：间断咳嗽、咳痰、喘息XX余年，加重伴发热X天。
现病史：患者缘于XX余年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘液痰，不易咳出，痰量不多，同时伴有喘息，无发热，无胸痛及胸闷，无腹痛及腹泻，当时诊断为“慢性支气管炎”，对症治疗（具体药物名称及剂量不详）后缓解，每年发病持续3个月，多于天气变凉或冬春季节反复发作，屡次于当地医院就诊，曾诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，并应用XXXXX等药物治疗，治疗后病症好转出院。X天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，痰白粘稠不易咳出，轻度喘息，伴发热，体温最高38.5C,无心慌，无胸痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，为求治疗来诊于我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重伴感染”收入院。
患者自发病以来情况：精神欠佳，睡眠欠佳，食欲减退，二便正常。体重较前无明显变化。
既往史：陈旧性肺结核病史30余年，2个月余前反复低热，于我院住院查胸部CT发现左下肺有空洞，考虑存在肺结核复制，予以抗结核药物口服：xxx；高血压病史10余年, 血压最高达160/110mmHg,口服xxxx,血压控制尚可；有冠心病病史，间断口服xxxx治疗; 否认肝炎病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于xxx,久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低
碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无药物等不良嗜好，吸烟史6年，4支/天，已戒烟。间断饮酒史30年。
婚育史：25岁结婚，配偶因卵巢癌去世，育有1子，儿子体健。
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文
病历编号：2022001
主诉：
患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。
现病史：
患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。
既往史：
患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。无手术史。
家族史：
患者家族无特殊家族病史。
个人史：
患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。
体格检查：
患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。
实验室检查：
血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。
肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。
辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）
处理及用药：
1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。
2. 给予抗炎、止咳药物治疗。
3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。
4. 严格避免吸烟、污染物接触。
5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。
6. 加强肺功能锻炼。
随访及复查：
患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。预约三个月后复查。
copd病历模板
copd病历模板
病历名称：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病历
患者信息：姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 联系方式：XXX 居住地址：XXX
主诉：持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难，病程为数月至数年不等。
现病史：患者自述在过去数月或数年中，出现持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难。症状在冬季加重，偶有喘鸣音。既往有吸烟史，每天XX-XX支，持续XX年。有家庭暴露史，父母均患有慢性阻塞性肺疾病。
体格检查：体温正常，呼吸频率稍快，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。心音正常，无杂音。
诊断：根据主诉、现病史、体格检查和影像学检查，确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
治疗计划：
1.吸氧治疗，必要时使用呼吸机；
2.使用支气管舒张剂和抗炎药物，如沙丁胺醇、茶碱等；
3.进行肺功能锻炼，如步行、慢跑等；
4.建议戒烟，避免空气污染环境；
5.定期随访，每XX个月进行一次。
出院医嘱：
1.继续吸氧治疗，每日XX-XX小时；
2.按规定使用支气管舒张剂和抗炎药物；
3.进行肺功能锻炼，每日至少30分钟；
4.避免空气污染环境，减少外出；
5.定期随访，每XX个月进行一次。
以上是一份简单的COPD病历模板，包括了患者信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗计划和出院医嘱等内容。需要注意的是，病历书写需要严谨、详细，根据患者的具体情况进行相应的调整和修改。同时，病历中涉及到的药品名称、剂量、使用方法等应该遵循医生的建议和规定。
最新soap病历模板
全科医疗健康档案（SOAP）档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型：A型□B型□AB型□O型□RH＋－型□未查□
客观资料（O）
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg 胸围：cm 头围：cm
看图写话“五步曲”
一、认真看图，培养观察力
看图写话，就是要用眼睛看，看是基础。学会观察，养成良好的观察习惯。观察是一个智力活动过程，观察是人们增长知识、的重要途径。看图说话之前只有经过认真仔细地观察才能有理解，才会在大脑里形成印象。首先看图要有顺序，或从上到下，从下到上；或从远到近，从近到远；或从左到右，从右到左：或从中间到四周。对画面所表达的主要内容先有一个整体性的了
解。再从画面中人物的形体、相貌、服饰等，弄清人物的性别、年龄、身份；从人物的表情、动作，推测人物的思想，以及他在干什么，想什么；还要观察周围环境，弄清事情发生在什么时候，什么地方等等。使学生做到言之有序，使整幅图或多幅图画变成一个完整的、连贯的事物，使人物形象更加丰满逼真，故事情节更加曲折动人。
二、合理想象，培养想象力
一幅图联想到前前后后的几幅图由一个动作联想到前前后后的几个动作，看图想象也要力求百花齐放，学生创新思维，进行大胆想象，想别人还没有想到的，说别人还没有说过的。正所谓“一花独放不是春，百花齐放春满园。”
三、看图说话，培养口头表达能力
四、看图写话，培养书面表达能力
“时间、地点、人物，干什么”就行了。
最新soap病历模板
全科医疗健康档案（SOAP）档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型：A型□B型□AB型□O型□RH＋－型□未查□
客观资料（O）
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg 胸围：cm 头围：cm
看图写话“五步曲”
一、认真看图，培养观察力
看图写话，就是要用眼睛看，看是基础。学会观察，养成良好的观察习惯。观察是一个智力活动过程，观察是人们增长知识、的重要途径。看图说话之前只有经过认真仔细地观察才能有理解，才会在大脑里形成印象。首先看图要有顺序，或从上到下，从下到上；或从远到近，从近到远；或从左到右，从右到左：或从中间到四周。对画面所表达的主要内容先有一个整体性的了
解。再从画面中人物的形体、相貌、服饰等，弄清人物的性别、年龄、身份；从人物的表情、动作，推测人物的思想，以及他在干什么，想什么；还要观察周围环境，弄清事情发生在什么时候，什么地方等等。使学生做到言之有序，使整幅图或多幅图画变成一个完整的、连贯的事物，使人物形象更加丰满逼真，故事情节更加曲折动人。
二、合理想象，培养想象力
一幅图联想到前前后后的几幅图由一个动作联想到前前后后的几个动作，看图想象也要力求百花齐放，学生创新思维，进行大胆想象，想别人还没有想到的，说别人还没有说过的。正所谓“一花独放不是春，百花齐放春满园。”
三、看图说话，培养口头表达能力
四、看图写话，培养书面表达能力
“时间、地点、人物，干什么”就行了。
慢性病接诊记录书写范文“SOAP”
接诊记录
接诊日期：2011年5月10日
主诉、病史（S）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。
患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于150~160/90~100mmHg，期间最高血压曾达176/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。
既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。
患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。
查体、辅助检查（O）：
BP156/76mmHg，P68次／分，R17次／分，T.36.9℃，体重51Kg
神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。
实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L，血钠138.1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl，肌酐1.01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。
心电图：未见异常。
诊断、评价（A）：
根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：
1.高血压病2级中危组
2.高脂血症。
患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
处理计划（P）：
诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底；
2.三个月后复查血脂。
慢性阻塞性肺疾病病历模板
慢性阻塞性肺疾病病历模板
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性进展性肺部疾病，主
要特征是呼气流量受限。以下是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，其包含了常见的要素和信息，供医生和患者参考使用。
基本信息
- 姓名：{患者姓名}
- 性别：{患者性别}
- 年龄：{患者年龄}
- 职业：{患者职业}
- 联系方式：{患者联系方式}
主诉
- {患者主诉}
现病史
- 发病时间：{患者首次出现症状的时间}
- 症状描述：{患者目前的症状，如咳嗽、气短、咳痰等}
- 病情变化：{如果有病情变化，如加重或减轻的情况，请描述}
既往史
- 过敏史：{患者对某些药物、食物或环境物质是否有过敏反应，如有，请注明}
- 基础疾病：{患者是否有其他基础疾病，如心脏疾病、糖尿病等}
- 疫苗接种史：{患者是否接种过肺炎球菌和流感疫苗}
家族史
- 家族中有无类似疾病的成员：{请注明}
体格检查
- 一般情况：{患者的情况如何，是否有呼吸困难、躁动等不适} - 体温：{患者当前体温}
- 脉搏：{患者当前脉搏}
- 呼吸频率：{患者当前呼吸频率}
- 血压：{患者当前血压}
辅助检查
- 肺功能检查：{患者的肺功能检查结果，如呼气峰流速、肺活量等}
- 胸部X光片/CT：{如果有拍摄片子，请描述结果}
诊断
- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
治疗方案
- 药物治疗：{根据具体情况，列出患者的药物治疗方案，如支气管舒张剂、吸入类固醇等}
- 呼吸康复：{如果有呼吸康复计划，请描述}
- 避免刺激因素：{具体避免的刺激因素，如烟草烟雾、空气污染等}
随访计划
- 随访频率：{随访的频率，如每个月、每季度等}
慢阻肺管理与SOAP病历
低
少
Ⅰ～Ⅱ
＜2
＜2
＜10
低
多
Ⅰ～Ⅱ
＜2
≥2
≥10
高
少
Ⅲ～Ⅳ
≥2
2＜
＜10
高
多 Ⅲ～Ⅳ
≥2
≥2
≥10
气流受限严重程度的肺功能分级
FEV1占预计值%
肺功能分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
气流受限程度 轻度 中度 重度 极重度
FEV1占预计值% ≥80% 50%～79% 30%～50% ＜30%
慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐 方案
等； ⑤了解赴医院就诊的时机；
⑥社区医生定期随访管理。
慢性阻塞性肺病的预防保健
• • • • • • • • • •
增提尽防保戒生呼耐坚
加倡量范持烟活吸寒持
机家有上良 规锻锻运
体庭痰呼好 律炼炼动
的氧咳吸的 劳
营疗出道心 逸
养
感情 有
状
染
度
况
Thank you!
知识回顾 Knowledge Review
SOAP病历
是美国临床药师协会推荐的药历书写格式， 事实上这也是美国绝大多数药师采用的一 种格式，也称为SOAP药历。
SOAP准则(Subjective-ObjectiveAssessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分 类法中,用来组织结构化的社区医疗病历。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近
几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。
soap病历模板
全科医疗健康档案（SOAP）档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型：A型□B型□AB型□O型□RH＋－型□未查□
客观资料（O）
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg 胸围：cm 头围：cm
soap病历实用模板 副本
v1.0可编写可更正
全科医疗健康档案（SOAP）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：男□女□年龄：地址：
民族：职业：教育程度：婚姻情况：
家庭地址联系电话
可照顾人姓名：联系电话：
主观资料（ S）
主诉：
现
病
史
慢阻肺年用药情况：
冠芥蒂年
高血压年
既糖尿病年
往脑拥塞年
史
心功能不全
v1.0可编写可更正
手术□外伤□：
输血□献血□：药物 / 食品过敏□：
个出生地：，疫区疫水接触史□：，特别化学品及放射线接触史人：，吸烟□：年支/日，饮酒□：年两/日，冶游史□。
史
婚育史：
脑
情先天畸关系糖尿病高血压卒冠芥蒂肝炎精神病
况形
中
父亲
家
母亲
族
史兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A 型□B型□AB型□O型□ RH＋－型□未查□
客观资料（ O）
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg
身高：cm体重：kg胸围：cm头围：cm
发育（ 1 正常 2 异常），营养（1优异2中等3不良4肥胖），
神志（ 1 清楚 2 冷漠 3 模糊 4 昏睡 5 谵妄 6 昏迷），体位（ 1 自动 2一
被动 3强迫），相貌与表情（1 沉寂 2 忧虑 3 烦躁 4 悲伤 5 急、 6 慢性
般
病容 7特别相貌），对检查（1 是 2 否）合作。皮肤、黏膜 : 色彩（ 1
情
正常 2潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着），温度，湿度，弹性，有无
况
□水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋奉迎 : 全身及局部淋奉迎有无□肿大（部位：数目、
大小、硬度、活动度、粘连情况），局部皮肤有无□红肿颠簸、压痛瘘管。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体
重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。
copd soap病历范例
copd soap病历范例
一．
病史摘要
男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿l周，30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40年，每日20支。
查体：T37.5℃，P110次／分，R26次／分，BP135／70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。医学全在。线提供。肝肋下
2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（++）。辅助检查：WBC5×109／L，N92％。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、诊断及诊断依据
（一）诊断
1、慢性喘息性支气管炎急性发作
2、阻塞性肺气肿
3、慢性肺源性心脏病
4、心功能失代偿期
（二）诊断依据
1、慢性喘息性支气管炎急性发作
①慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热；②长期大量吸烟史；③双肺干湿性啰音；④中性粒细胞比例升高；
2、阻塞性肺气肿
①活动后气促10年
②体检肺气肿体征
3、慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期
①右心扩大体征
慢阻肺病历书写范文
慢阻肺病历书写范文
本次就诊患者张大明，男，50岁，汉族，未婚，江苏省宜兴市人，无职业，现病史患者1月29日自述因右侧胸部肋下疼痛，伴气促、咳嗽3天余，及时就诊于医院，进行相关检查，诊断为慢阻肺病。
二、病情描述
患者1月29日凌晨2时自述，右侧胸部肋下疼痛，伴气促、咳嗽3天余，明显说话时喘息，其他无症状，发热，寒战，胸痛，头痛，咳痰，咯血症状。患者不曾有类似症状，也未有慢阻肺病家族史。
三、体格检查
患者体温为37.5℃，脉搏为88次/分，呼吸频率为24次/分，血压为120/80 mmHg，血氧饱和度（SpO2）处于正常范围。
四、化验结果
患者血常规C-反应蛋白(CRP)水平升高；血气分析结果表明pH 尿素氮（BUN）血清尿酸（SC）等指标均处于正常范围，尿常规检查结果无异常。
五、影像检查
肺部CT检查显示，右下肺叶、右贴线肺及右半肺内可见支气管炎样病变，少许可见钙化，可疑为慢阻肺病的并发症。
六、诊断结果
根据患者的病历及影像检查结果，最终诊断为：慢阻肺病。
七、治疗方案
1.物治疗：抗生素类，如青霉素、红霉素、头孢类、糖皮质激素等，以及抗炎类、抗凝血类及抗病毒类等药物；
2.充护理：建议患者多加休息，进行积极的呼吸锻炼，避免风寒等因素；
3.养支持：建议患者增加营养摄入，补充蛋白质、维生素等营养支持；
4.复治疗：建议患者在专业指导下进行呼吸机治疗、深呼吸操等康复治疗；
5.他治疗：建议患者每半月至医院复查，对并发症及病情变化及时给予相应治疗。
八、护理指导
1.康教育：提醒患者不要接触污染空气，勤洗手，多运动，减少抽烟，控制体重等；
慢性阻塞性肺病病历书写模板
慢性阻塞性肺病病历书写模板患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 住址：[患者住址]
- 职业：[患者职业]
主要症状
- 过去几个月出现进行性加重的咳嗽
- 咳痰，并且咳嗽咳痰持续时间超过2个月
- 呼吸困难，尤其在活动或体力消耗增加时
- 胸闷或胸痛
- 频繁的感染，例如肺炎或支气管炎
既往病史
- [患者既往病史，例如：高血压、糖尿病等]
家族史
- [患者家族成员是否有慢性阻塞性肺病或其他呼吸系统疾病] 检查结果
- 肺功能检查：[如有，请注明检查结果]
- 胸部X射线/CT扫描：[如有，请注明检查结果]
- 动脉血氧饱和度测定：[如有，请注明结果]
- 其他检查：[如有其他相关检查，请注明结果]
诊断
- 慢性阻塞性肺病（COPD）
治疗方案
- 吸烟戒断：[提醒患者尽快戒烟]
- 支持性治疗：[描述支持性治疗措施，如合适的饮食、适量运
动等]
- 药物治疗：[描述药物治疗方案，如支气管扩张剂、抗炎药等] - 呼吸康复训练：[提醒患者参加呼吸康复训练]
- 定期复诊：[建议患者定期复诊，监测病情和调整治疗方案]
病程观察
- 症状观察：[记录患者症状的变化，如有新的症状或症状加重，请注明]
- 检查观察：[记录患者检查结果的变化，如有需要，请注明再
次检查的日期和结果]
- 治疗观察：[记录患者治疗方案的效果，如有需要，请调整治
疗方案]
注意事项
- 避免吸烟和二手烟
- 避免接触有害气体和粉尘
- 注意呼吸道感染的预防
- 定期复诊和随访
以上是慢性阻塞性肺病病历书写模板的主要内容，根据具体情况和需要，可以作相应调整和补充。
COPD护理病历
COPD护理病历
标题：慢性阻塞性肺疾病（COPD）护理病历
基本信息：
姓名：李先生
性别：男
年龄：65岁
住院日期：XXXX年XX月XX日
主要症状：
1.沉重的喘息，特别是在体力活动或暴露于污染环境后加重。
2.持续咳嗽，伴有粘稠的痰，有时有痰血。
3.气促，活动能力明显下降。
病历记录：
李先生是一位65岁的男性，曾长期从事煤矿工作，近年来一直有持续的咳嗽和咳痰。在他的妻子的陪同下，来到我们医院寻求进一步的诊断和治疗。
过去病史：
1.吸烟史：李先生曾长期吸烟，平均每天40支。
2.煤矿工作史：李先生曾在煤矿工作近40年，长期暴露于尘埃和烟雾中。
入院体格检查发现：
1.观察：李先生呼吸急促，面色苍白。
2.呼吸系统：双肺呼吸音减低，可闻及散在的散在哮鸣音；有明显的“桶状胸”现象。
3.心血管系统：心率正常，无杂音、心律不齐等异常体征。
诊断与实验室检查：
1.临床诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD），分级为中度。
2.肺功能检查：FEV1/FVC比值<70%，FEV1占预计值的65%。
3.胸部X线：显示慢性支气管炎和肺气肿的征象。
4. 动脉血气分析：PaO2 70mmHg，PaCO2 46mmHg，pH 7.35
治疗方案：
1.通气辅助：佩戴氧气面罩，氧流量调整至保持氧饱和度在90%以上。
2.药物治疗：
-支气管舒张剂：每天使用沙丁胺醇吸入器，每6小时使用一次。
- 糖皮质激素：每天口服泼尼松15mg，逐渐减少剂量，最终停药。
-抗生素：如果痰液细菌培养结果阳性，根据药敏结果使用合适的抗
生素治疗。
3.康复训练：定期进行肺部康复训练、呼吸肌锻炼和体力活动，以改
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慢阻肺管理
发现患者 1.被动等待 2.主动出击
临床处理流程
识别并减少危险因素暴露：吸烟、室内外 污染、职业暴露。
管理稳定期慢阻肺：药物治疗与非药物治 疗；教育和自我管理；肺康复；自我管理 技能的培训；营养支持；氧疗；体力活动； 运动训练；生命终结与缓和医疗；疫苗； 内镜介入和外科手术。
住院治疗
住院治疗的指征： ①症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难； ②重度慢阻肺； ③出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外
周水肿） ； ④有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失
常）； ⑤初始治疗方案失败； ⑥高龄； ⑦诊断不明确； ⑧院外治疗无效或条件欠佳。
P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、 给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及 用药指导的相关建议。
慢阻肺SOAP病历范例
一般项目
档案号：
身份证号：
建档日期：
建档医生：
姓名：
性别：
出生日期：
年月日
出生地： 民族：
职业：
教育程度：
婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：
家庭电话：
SOAP病历内涵
S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、 病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药 史等；
O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命 体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、 血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程 的分析与评价；
本人联系电话：
可提供照顾者姓名及联系电话：
慢阻肺SOAP病历范例（S）
72岁男性患者
主诉：慢性咳嗽，咳痰20年，加重并呼吸困难3天。
病史：患者于入院前20年无明显诱因出现咳嗽，咳痰，少 量白色粘痰，冬春季易发，每于受凉、感冒后上述症状明 显加重，并逐渐出现活动后气短。间断服用氨茶碱治疗， 症状时有反复。前后住院治疗3次。于入院前3天劳累后出 现呼吸困难，平卧位时加重。痰量明显增加，并出现黄色 脓痰。服用氨茶碱，沙丁胺醇后缓解不明显。
慢病管理
管理体系与构架---医疗服务提供方的协调 运作
信息共享---连续医疗档案的建立、共享和 挖掘
适合个体的管理策略---基于循证并满足个 体需要
管理团队与能力提高---服务能力提升
慢病管理
管理团队的构建，管理策略的设计 如果不从体系的角度思考问题，任何努力，
可能有微观层面的进步，但在宏观层面上， 通常都会是失败的。
ICS和LAMA 或ICS＋LABA和 LAMA或ICS＋LABA和PDE-4 抑制剂 或LAMA和LABA或 LAMA和PDE-4抑制剂
羧甲司坦 SABA和（或）SAMA 茶碱
抗菌药物治疗的指征
①呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰 是3个必要症状；
②脓性痰在内的2个必要症状； ③需要有创或无创机械通气治疗。
万人
慢阻肺管理的理论基础：GOLD
2001年 第一部GOLD发布；
2006年对指南的大部分内容做了修改，尤其是治疗方面；
2011年 治疗目标：强调慢阻肺既要快速缓解，也要注意 降低未来不良事件的发生风险；评估：根据症状、合并症、 急性加重、合并症；
2013年 细化综合评估，细化急性加重期管理：激素、合 并症；
• 组别 首选方案
次选方案
替代方案
A组 SAMA（需要时）或SABA（需LA要MA或LABA或SAMA和SABA 茶碱 时）
B组 LAMA或LABA
LAMA和LABA
SABA和（或）SAMA茶碱
C组 ICS＋LABA或LAMA
LAMA和LABA
PDE-4抑制剂 SABA和（或） SAMA茶碱
D组 ICS＋LABA或LAMA
低
少
Ⅰ～Ⅱ
＜2
＜2
＜10
低
多
Ⅰ～Ⅱ
＜2
≥2
≥10
高
少
Ⅲ～Ⅳ
≥2
2＜
＜10
高
多 Ⅲ～Ⅳ
≥2
≥2
≥10
气流受限严重程度的肺功能分级
FEV1占预计值%
肺功能分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
气流受限程度 轻度 中度 重度 极重度
FEV1占预计值% ≥80% 50%～79% 30%～50% ＜30%
慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐 方案
教育与管理
• 通过教育与管理可以提高患者和有关人员对慢阻肺的认识 及自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强预防措施， 减少反复加重，维持病情稳定，提高生命质量。
• 主要内容包括： ①教育与督促患者戒烟； ②使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识； ③掌握一般和某些特殊的管理方法； ④学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼
Βιβλιοθήκη Baidu
康复治疗的内容
呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗 教育
•帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 •缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施
•全身性运动：步行、趴楼、踏车 •呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等
•体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素
•少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重
•同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2
吸烟40年，15~20支/天，不饮酒；无高血压；无打鼾；不 喜运动。 父亲65岁时死于卒中；母亲70岁时死于肺部感 染；妻女体健。
慢阻肺SOAP病历范例（O）
查体、辅助检查：
T 36.4 ℃，P 106 次/分，R26次/分 BP 130/80 mmHg，W 70kg。
神志清楚，精神可，情绪稍紧张。口唇发绀，颈静脉无怒 张，无颈抵抗；呼吸26次/分，节律规整，双肺呼吸音粗， 可闻及哮鸣音及湿性啰音。心率106次/分，心律齐，各瓣 膜区未闻及杂音，心脏叩诊浊音界不大。腹部查体未见异 常。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征（-）。
血常规12.2X109 N 80%，肝功能正常，肌酐（Scr）76 μmol/L；
肺功能吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC=0.65， FEV1占预 计值62%
GOLD2017关于慢阻肺定义
慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种常见的可预防和可 治疗的疾病,特点是持续的 呼吸道症状和气流受限,通 常是由于接触了大量的有 害颗粒或气体引起气道和/ 或肺泡异常。
管理慢阻肺急性加重期：治疗策略；药物 治疗；呼吸支持；出院与随访；预防急性 加重。
患者管理计划
主要指： 安排患者复诊的时间序列与形式； 复诊流程优化； 患者教育的频次、形式和内容等； 内部分工与协作实施。
数据整合与反馈
列表 绘图 不良事件分析
管理困境
在困境中前行。 综合疾病管理并未提高生活质量、减
少急性加重发生或住院率。 对于COPD患者进行疾病管理项目，需
像其他医学干预治疗一样进行严格的 测试。
慢阻肺患病率高，诊断率低，死 亡率高
患病率
诊断率
国家卫生和计划生育委员会发布的 《中国居民营养与慢性病状况报 (2015)》显示，在我国40岁及以 上人群中，慢阻肺的患病率高达
9.9%1。
每年死亡人数
慢阻肺SOAP病历范例（P）
诊断计划： 1.是否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能不
全并发症需行胸片、心电图、心脏超声心动图、 腹部B超检查等进一步明确； 2.是否细菌感染需行痰培养及降钙素原检查； 3.是否合并呼吸衰竭需行动脉血气分析检查； 4.是否有营养不良、肝功能、肾功能异常需化验 肝肾功等；
SOAP病历
是美国临床药师协会推荐的药历书写格式， 事实上这也是美国绝大多数药师采用的一 种格式，也称为SOAP药历。
SOAP准则(Subjective-ObjectiveAssessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分 类法中,用来组织结构化的社区医疗病历。
ICPC（基层医疗国际分类）
——慢性阻塞性肺疾病全球倡议2017
1. GOLD 2017
诊断标准
暴露于危险因素：吸烟史和（或）环境职 业污染及生物燃料接触史。
呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰。 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%。 肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。 胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度
及与其他肺部疾病鉴别。 除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。
慢阻肺管理与SOAP诊疗技能
慢病管理
关注个体或群体连续性的健康与生活质量。
对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定 期检测，连续监测，评估与综合干预管理 的医学行为及过程，主要包括慢病早期筛 查，慢病风险预测，预警与综合干预，以 及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评 估等。
慢病管理
人群识别 循证医学的指导 医疗服务提供者的协调运作 病人自我管理教育 过程与结构的预测和管理 定期的报告和反馈 以临床和非临床相结合的干预方式
等； ⑤了解赴医院就诊的时机；
⑥社区医生定期随访管理。
慢性阻塞性肺病的预防保健
• • • • • • • • • •
增提尽防保戒生呼耐坚
加倡量范持烟活吸寒持
机家有上良 规锻锻运
体庭痰呼好 律炼炼动
的氧咳吸的 劳
营疗出道心 逸
养
感情 有
状
染
度
况
Thank you!
知识回顾 Knowledge Review
慢阻肺SOAP病历范例（P）
治疗计划：1.控制职业性和环境污染。2. 药物治疗，包括β2受体激动剂、抗胆碱药、 茶碱、激素、磷酸二酯酶-4抑制剂白三烯 受体抑制剂等。3.祛痰剂。4.抗生素。5. 呼吸支持。6.氧疗。7.健康教育。
具体选择应进行评估。
综合评估
应综合症状评估、肺功能分级和急性加重 的风险。
善健康状况； 降低未来风险，包括防止疾病进展、防止和治疗急
性加重及减少病死率。
慢阻肺的评估
早期诊断依据：CT和肺功能 管理方法：肺功能、症状评分 峰速仪、心肺功能测试、6分钟步行实
验 指脉氧监测
管理展望
建立患者-家庭-医护慢阻肺管理网络 平台
建立患者QQ群，微信公共平台 远程慢阻肺医疗管理及健康教育
目的是改善慢阻肺的疾病管理。 目前临床上采用mMRC分级或CAT评分作为症
状评估方法，mMRC分级≥2 级或CAT评分≥10分表明症状较重。 通常没有必要同时使用2种评估方法。
慢阻肺的综合评估
应综合症状评估、肺功能分级和急性加重的风险
组别 A组 B组 C组 D组
特征风险 症状 肺功能分级（级）急性加重（次/年呼）吸困难分级C（AT级评）分 （分）
2015年 增加了关于支气管扩张的内容，增加了哮喘和慢 阻肺重叠综合征；
2017年 定义强调慢阻肺的气道和肺泡损伤，稳定期评估 重视咳嗽症状和急性加重。
慢阻肺全程管理目标
急性加重期： 最小化本次急性加重的影响； 预防再次急性加重的发生。
稳定期： 减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐量和改
放映结束 感谢各位的批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
慢阻肺SOAP病历范例（A）
诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期
评价：对照定义与诊断标准，该患者有吸 烟史，呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，吸入 支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%。慢性阻塞 性肺疾病急性加重期诊断成立，但患者是 否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能 不全等并发症需行相关检查进一步明确。