慢阻肺管理与SOAP病历
慢阻肺soap病历范文
慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。
以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。
# （二）现病史。
老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。
最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。
稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。
而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。
早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。
老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。
这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。
# （三）既往史。
老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。
年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。
还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。
# （四）家族史。
家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。
他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。
# （五）社会心理史。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 一般状况。
老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。
2. 生命体征。
体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。
3. 头颈部。
口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。
颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。
4. 胸部。
胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。
听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。
5. 腹部。
腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。
6. 四肢。
四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者白10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7〜10天，经服四环素、枸椽酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2〜3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可白理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38C左右）。
痰量每日50〜60ml,仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯嚷嗪、氨苯蝶嚏等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能白理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绢，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文病历编号：2022001主诉：患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。
现病史：患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。
近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。
近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。
既往史：患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。
无手术史。
家族史：患者家族无特殊家族病史。
个人史：患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。
退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。
体格检查：患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。
心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。
双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。
实验室检查：血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。
肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。
辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）处理及用药：1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。
2. 给予抗炎、止咳药物治疗。
3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。
4. 严格避免吸烟、污染物接触。
5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。
6. 加强肺功能锻炼。
随访及复查：患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。
肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。
预约三个月后复查。
以上为患者张三的病历记录，患者为慢性阻塞性肺疾病，经过规范治疗，目前症状得到明显缓解，预计预约复查后病情将得到更好的控制。
慢阻肺病历模板
慢阻肺病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉。
患者主诉XX年来反复咳嗽、咳痰，加重时伴有气促，活动耐力下降。
现病史。
患者自XX年前开始出现间断性咳嗽、咳痰，伴有活动后气促，无明显诱因。
近XX年来症状逐渐加重，咳嗽、咳痰频繁，伴有气促，加重时需使用吸氧。
曾在XX医院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予支持治疗，效果欠佳。
既往史。
患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史。
个人史。
患者长期从事XX职业，XX年吸烟史，约XX支/天，已戒烟XX年。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹无相关疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般，无黄染、皮肤粘膜苍白无紫绀。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
呼吸系统，双肺呼吸音减低，可闻及干、湿性啰音，双肺呼吸运动对称，叩诊音清音，语颤传导正常。
心脏，心率XX次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
辅助检查。
1. 肺功能检查，FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比<80%。
2. 胸部X线片，双肺纹理增多、稀疏，肺野透亮度降低，肺气肿表现。
诊断。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）。
治疗。
1. 支持治疗，给予氧疗、营养支持等支持性治疗。
2. 药物治疗，合理使用支气管扩张剂、激素等药物治疗。
3. 呼吸康复训练，指导患者进行呼吸康复训练，提高肺功能。
随访。
患者出院后定期复诊，密切观察病情变化，指导患者合理用药，避免诱因，保持良好的生活方式。
患者教育。
1. 合理用药，患者需按医嘱规律用药，不可随意增减药量。
2. 避免诱因，避免接触有害气体、粉尘等，避免感染。
3. 锻炼身体，适量运动，进行呼吸康复训练，提高肺功能。
慢阻肺是一种常见的慢性呼吸系统疾病，对患者的生活质量和健康造成严重影响。
通过详细的病历记录和综合治疗，可以有效帮助患者控制病情，提高生活质量。
病历模板慢阻肺
主诉：间断咳嗽、咳痰７年，气短３年，加重５天。
现病史：7天前无明显诱因出现咳嗽、嗽痰，为白色痰液，量中，咳痰尚利，当地医院诊断为“支气管炎”，给予对症治疗，症状改善后出院。
后以上症状反复发作，且近3年出现活动后气短，且逐渐加重。
5天前以上症状较前加重，咳嗽、咳痰，为白色痰液，量中，咳痰尚利，气喘、胸闷、气短，无发热、寒战、盗汗、咯血，无气喘、胸闷、气短、胸痛，至医院行肺功能检查提示，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，今来我院，要求住院治疗，以“”收入我科。
自发病以来，精神、夜休、食纳差，大便正常，小便正常，体重近期无明显改变。
慢阻肺管理与SOAP病历
慢阻肺SOAP病历范例（A）
诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 评价：对照定义与诊断标准，该患者有吸 烟史，呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，吸入 支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%。慢性阻塞 性肺疾病急性加重期诊断成立，但患者是 否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能 不全等并发症需行相关检查进一步明确。
慢阻肺全程管理目标
急性加重期： 最小化本次急性加重的影响；
预防再次急性加重的发生。
稳定期：
减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐量和改 善健康状况； 降低未来风险，包括防止疾病进展、防止和治疗急 性加重及减少病死率。
慢阻肺的评估
早期诊断依据：CT和肺功能 管理方法：肺功能、症状评分 峰速仪、心肺功能测试、6分钟步行实 验 指脉氧监测
2011年 治疗目标：强调慢阻肺既要快速缓解，也要注意 降低未来不良事件的发生风险；评估：根据症状、合并症、 急性加重、合并症；
2013年 细化综合评估，细化急性加重期管理：激素、合 并症； 2015年 增加了关于支气管扩张的内容，增加了哮喘和慢 阻肺重叠综合征； 2017年 定义强调慢阻肺的气道和肺泡损伤，稳定期评估 重视咳嗽症状和急性加重。
72岁男性患者 主诉：慢性咳嗽，咳痰20年，加重并呼吸困难3天。
病史：患者于入院前20年无明显诱因出现咳嗽，咳痰，少 量白色粘痰，冬春季易发，每于受凉、感冒后上述症状明 显加重，并逐渐出现活动后气短。间断服用氨茶碱治疗， 症状时有反复。前后住院治疗3次。于入院前3天劳累后出 现呼吸困难，平卧位时加重。痰量明显增加，并出现黄色 脓痰。服用氨茶碱，沙丁胺醇后缓解不明显。
人群识别
循证医学的指导 医疗服务提供者的协调运作 病人自我管理教育 过程与结构的
慢性阻塞性肺疾病病历模板
慢性阻塞性肺疾病病历模板慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性进展性肺部疾病，主要特征是呼气流量受限。
以下是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，其包含了常见的要素和信息，供医生和患者参考使用。
基本信息- 姓名：{患者姓名}- 性别：{患者性别}- 年龄：{患者年龄}- 职业：{患者职业}- 联系方式：{患者联系方式}主诉- {患者主诉}现病史- 发病时间：{患者首次出现症状的时间}- 症状描述：{患者目前的症状，如咳嗽、气短、咳痰等}- 病情变化：{如果有病情变化，如加重或减轻的情况，请描述}既往史- 过敏史：{患者对某些药物、食物或环境物质是否有过敏反应，如有，请注明}- 基础疾病：{患者是否有其他基础疾病，如心脏疾病、糖尿病等}- 疫苗接种史：{患者是否接种过肺炎球菌和流感疫苗}家族史- 家族中有无类似疾病的成员：{请注明}体格检查- 一般情况：{患者的情况如何，是否有呼吸困难、躁动等不适} - 体温：{患者当前体温}- 脉搏：{患者当前脉搏}- 呼吸频率：{患者当前呼吸频率}- 血压：{患者当前血压}辅助检查- 肺功能检查：{患者的肺功能检查结果，如呼气峰流速、肺活量等}- 胸部X光片/CT：{如果有拍摄片子，请描述结果}诊断- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗方案- 药物治疗：{根据具体情况，列出患者的药物治疗方案，如支气管舒张剂、吸入类固醇等}- 呼吸康复：{如果有呼吸康复计划，请描述}- 避免刺激因素：{具体避免的刺激因素，如烟草烟雾、空气污染等}随访计划- 随访频率：{随访的频率，如每个月、每季度等}- 随访内容：{随访时应重点关注的内容}以上是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，具体内容根据患者情况进行相应调整，以确保信息的全面性和准确性。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
soap病历模板
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：
男□女□
年龄：
地址：
民族：
职业：
教育程度：
婚姻状况：
家庭地址
联系电话
可照顾人姓名：
联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史
既
往史
慢阻肺年
冠心病年
高血压年
糖尿病年
脑梗塞年
心功能不全
用药情况：
手术□外伤□：
输血□献血□：药物/食物过敏□：
个人史
出生地：，疫区疫水接触史□：，特殊化学品及放射线接触史：，吸烟□：年支/日，饮酒□：年两/日，冶游史□。
婚育史：
家族史
关系
情况
糖尿病
高血压
脑卒中
冠心病
肝炎精神病先天畸形源自父亲母亲兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型：A型□B型□AB型□O型□RH＋－型□未查□
客观资料（O）
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg身高：cm体重：kg胸围：cm头围：cm
听
心率次/分，心律，心音，P2A2、有无□心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。
周围血管征:
有无□：1毛细血管搏动2射枪音3水冲脉4动脉异常搏动。有=1无=0
腹部
视
形状（1对称2平坦3膨隆4凹陷），呼吸运动、有无□胃肠蠕动波，有无□皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓、腹部体毛。
慢支炎soap病历书写范文
慢支炎soap病历书写范文英文回答：Diagnosis: Chronic Bronchitis.主诉，咳嗽、咳痰持续3个月。
现病史，患者为35岁男性，吸烟20年，一日一包。
3个月前出现咳嗽、咳痰，痰呈白色，量不多，无明显喘息、胸痛等不适。
近1月来咳嗽加重，痰量增多，黄色粘稠，伴有发热、胸闷。
既往史，无其他慢性疾病史。
查体：一般情况，患者一般情况可，精神差，神清，中等营养状态。
体格检查：心肺，双肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。
其他，无明显异常。
辅助检查：胸片，双肺纹理增多，两肺下叶可见片状阴影。
肺功能，FEV1/FVC<70%，FEV1<80%（预计值）。
治疗：药物治疗：抗生素，阿莫西林克拉维酸钾。
支气管扩张剂，沙丁胺醇。
化痰剂，乙酰半胱氨酸。
止咳药，右美沙芬。
对症处理：戒烟。
多喝水。
保持室内空气流通。
随访：1周后复诊，症状改善，痰量减少。
1个月后复诊，症状基本消失，肺功能较前改善。
护理：健康教育，戒烟、避免接触烟雾，多喝水。
药物指导，按时服药，掌握正确用药方法。
生活指导，保持室内空气流通，注意保暖，避免劳累。
预后：预后一般，病情可缓解，但易复发。
影响预后的因素，吸烟、年龄、合并感染等。
健康指导：戒烟是最重要的治疗措施。
避免接触烟雾和空气污染。
多喝水，保持室内空气流通。
每年接种流感疫苗和肺炎疫苗。
定期复查，及时发现和治疗并发症。
中文回答：诊断，慢支炎。
主诉，咳嗽、咳痰持续3个月。
现病史，患者为35岁男性，有20年吸烟史，每天一包烟。
3个月前出现咳嗽、咳痰，痰液白色，量不多，无明显喘息、胸痛等不适。
近1个月来咳嗽加重，痰量增多，呈黄色粘稠状，伴有发热、胸闷。
既往史，无其他慢性疾病史。
查体：一般情况，患者一般情况可，精神差，神清，中等营养状态。
体格检查：心肺，双肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。
其他，无明显异常。
辅助检查：胸片，双肺纹理增多，两肺下叶可见片状阴影。
肺功能，FEV1/FVC<70%，FEV1<80%（预计值）。
慢阻肺管理与SOAP病历共38页PPT
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬是一桩大罪过。——卢梭
慢阻肺管理与SOAP病历
慢阻肺SOAP病历范例（P）
诊断计划： 1.是否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能不
全并发症需行胸片、心电图、心脏超声心动图、 腹部B超检查等进一步明确； 2.是否细菌感染需行痰培养及降钙素原检查； 3.是否合并呼吸衰竭需行动脉血气分析检查； 4.是否有营养不良、肝功能、肾功能异常需化验 肝肾功等；
SOAP病历
是美国临床药师协会推荐的药历书写格式， 事实上这也是美国绝大多数药师采用的一 种格式，也称为SOAP药历。
SOAP准则(Subjective-ObjectiveAssessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分 类法中,用来组织结构化的社区医疗病历。
ICPC（基层医疗国际分类）
低
少
Ⅰ～Ⅱ
＜2
＜2
＜10
低
多
Ⅰ～Ⅱ
＜2
≥2
≥10
高
少
Ⅲ～Ⅳ
≥2
2＜
＜10
高
多 Ⅲ～Ⅳ
≥2
≥2
≥10
气流受限严重程度的肺功能分级
FEV1占预计值%
肺功能分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
气流受限程度 轻度 中度 重度 极重度
FEV1占预计值% ≥80% 50%～79% 30%～50% ＜30%
慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐 方案
管理慢阻肺急性加重期：治疗策略；药物 治疗；呼吸支持；出院与随访；预防急性 加重。
患者管理计划
主要指： 安排患者复诊的时间序列与形式； 复诊流程优化； 患者教育的频次、形式和内容等； 内部分工与协作实施。
数据整合与反馈
列表 绘图 不良事件分析
管理困境
在困境中前行。 综合疾病管理并未提高生活质量、减
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢性阻塞性肺病病历
入 院 病 历主诉 反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml ，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml ，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢性病管理接诊记录(SOAP)书写范文
M SOAP M记录范例（1）接诊记录接诊日期:2011年5月10 H 主诉、病史（S）：间断头晕、头痛I•余年，加啦两天。
患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压, 使血压波动于150-160/90-lOOmmHg,期间最高血压曾达I76/102mmHg, 一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基木得到控制。
近两人来由丁•睡眠不仏出现上述症状加重，故来就诊。
既往自•慢性円炎、失眠等病史。
占认迢心病、糖乐純、慢性廿病、结核等病史。
患病期间无周期性肢体麻擲或无力、无血压突然身高及心律失常现象。
賁体、辅助检査（O）：BP156/76mmHg, P6X 次 / 分，RI7 次 / 分，T.36.9°C,体重 5IKg神清，语利，无“満月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，并瓣膜区未闻及杂咅；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁竹下动脉及腹上动脉未闻及杂音。
实验室检杏结果：血.钾3.70mmol/L»血钠13&Immol/L,匍希jWl 98.2mg/dl,尿索氮16.5mg/dl, JUliSf 1.01 mg/d,甘汕三酯 304mg/d，总胆固醉 193mg/d,高密度脂蛋白 50mg/d, 低密度脂蛋,91mg/do心电图：未见异常。
诊断、评价（A）：根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统杏体并结合化验指标，基木上可以押除继发性高血圧.的可能，故H前诊断为：1.高血压病2级中危组2.高脂血症。
患者病史较长，血压尚未达到理想范用。
处理计划（P）：诊断计划：1 •查血糖、肝肾功能、眼底;2.三个月后复賁血脂。
治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降爪、调脂治疗。
贝那普利片5mg, 口服，每天1次硝苯地平缓禅片l（）mg, 口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每晚1次健廉指导：I.毎天白测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2.低盐、低脂饮負：3.持神放松、保持愉快心情；4.迭样适洛运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体亟；5•按时按供服药。
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康复治疗的内容
呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗 教育
•帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 •缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施
•全身性运动：步行、趴楼、踏车 •呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等
•体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素
•少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重
•同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2
• 组别 首选方案
次选方案
替代方案
A组 SAMA（需要时）或SABA（需LA要MA或LABA或SAMA和SABA 茶碱 时）
B组 LAMA或LABA
LAMA和LABA
SABA和（或）SAMA茶碱
C组 ICS＋LABA或LAMA
LAMA和LABA
PDE-4抑制剂 SABA和（或） SAMA茶碱
D组 ICS＋LABA或LAMA
低
少
Ⅰ～Ⅱ
＜2
＜2
＜10
低
多
Ⅰ～Ⅱ
＜2
≥2
≥10
高
少
Ⅲ～Ⅳ
≥2
2＜
＜10
高
多 Ⅲ～Ⅳ
≥2
≥2
≥10
气流受限严重程度的肺功能分级
FEV1占预计值%
肺功能分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
气流受限程度 轻度 中度 重度 极重度
FEV1占预计值% ≥80% 50%～79% 30%～50% ＜30%
慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐 方案
——慢性阻塞性肺疾病全球倡议2017
1. GOLD 2017
诊断标准
暴露于危险因素：吸烟史和（或）环境职 业污染及生物燃料接触史。
呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰。 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%。 肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。 胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度
及与其他肺部疾病鉴别。 除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。
吸烟40年，15~20支/天，不饮酒；无高血压；无打鼾；不 喜运动。 父亲65岁时死于卒中；母亲70岁时死于肺部感 染；妻女体健。
慢阻肺SOAP病历范例（O）
查体、辅助检查：
T 36.4 ℃，P 106 次/分，R26次/分 BP 130/80 mmHg，W 70kg。
神志清楚，精神可，情绪稍紧张。口唇发绀，颈静脉无怒 张，无颈抵抗；呼吸26次/分，节律规整，双肺呼吸音粗， 可闻及哮鸣音及湿性啰音。心率106次/分，心律齐，各瓣 膜区未闻及杂音，心脏叩诊浊音界不大。腹部查体未见异 常。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征（-）。
住院治疗
住院治疗的指征： ①症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难； ②重度慢阻肺； ③出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外
周水肿） ； ④有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失
常）； ⑤初始治疗方案失败； ⑥高龄； ⑦诊断不明确； ⑧院外治疗无效或条件欠佳。
慢阻肺SOAP病历范例（A）
诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期
评价：对照定义与诊断标准，该患者有吸 烟史，呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，吸入 支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%。慢性阻塞 性肺疾病急性加重期诊断成立，但患者是 否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能 不全等并发症需行相关检查进一步明确。
放映结束 感谢各位的批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
等； ⑤了解赴医院就诊的时机；
⑥社区医生定期随访管理。
慢性阻塞性肺病的预防保健
• • • • • • • • • •
增提尽防保戒生呼耐坚
加倡量范持烟活吸寒持
机家有上良 规锻锻运
体庭痰呼好 律炼炼动
的氧咳吸的 劳
营疗出道心 逸
养
感情 有
状
染
度
况
Thank you!
知识回顾 Knowledge Review
慢病管理
管理体系与构架---医疗服务提供方的协调 运作
信息共享---连续医疗档案的建立、共享和 挖掘
适合个体的管理策略---基于循证并满足个 体需要
管理团队与能力提高---服务能力升
慢病管理
管理团队的构建，管理策略的设计 如果不从体系的角度思考问题，任何努力，
可能有微观层面的进步，但在宏观层面上， 通常都会是失败的。
目的是改善慢阻肺的疾病管理。 目前临床上采用mMRC分级或CAT评分作为症
状评估方法，mMRC分级≥2 级或CAT评分≥10分表明症状较重。 通常没有必要同时使用2种评估方法。
慢阻肺的综合评估
应综合症状评估、肺功能分级和急性加重的风险
组别 A组 B组 C组 D组
特征风险 症状 肺功能分级（级）急性加重（次/年呼）吸困难分级C（AT级评）分 （分）
善健康状况； 降低未来风险，包括防止疾病进展、防止和治疗急
性加重及减少病死率。
慢阻肺的评估
早期诊断依据：CT和肺功能 管理方法：肺功能、症状评分 峰速仪、心肺功能测试、6分钟步行实
验 指脉氧监测
管理展望
建立患者-家庭-医护慢阻肺管理网络 平台
建立患者QQ群，微信公共平台 远程慢阻肺医疗管理及健康教育
血常规12.2X109 N 80%，肝功能正常，肌酐（Scr）76 μmol/L；
肺功能吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC=0.65， FEV1占预 计值62%
GOLD2017关于慢阻肺定义
慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种常见的可预防和可 治疗的疾病,特点是持续的 呼吸道症状和气流受限,通 常是由于接触了大量的有 害颗粒或气体引起气道和/ 或肺泡异常。
慢阻肺管理
发现患者 1.被动等待 2.主动出击
临床处理流程
识别并减少危险因素暴露：吸烟、室内外 污染、职业暴露。
管理稳定期慢阻肺：药物治疗与非药物治 疗；教育和自我管理；肺康复；自我管理 技能的培训；营养支持；氧疗；体力活动； 运动训练；生命终结与缓和医疗；疫苗； 内镜介入和外科手术。
管理慢阻肺急性加重期：治疗策略；药物 治疗；呼吸支持；出院与随访；预防急性 加重。
患者管理计划
主要指： 安排患者复诊的时间序列与形式； 复诊流程优化； 患者教育的频次、形式和内容等； 内部分工与协作实施。
数据整合与反馈
列表 绘图 不良事件分析
管理困境
在困境中前行。 综合疾病管理并未提高生活质量、减
慢阻肺管理与SOAP诊疗技能
慢病管理
关注个体或群体连续性的健康与生活质量。
对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定 期检测，连续监测，评估与综合干预管理 的医学行为及过程，主要包括慢病早期筛 查，慢病风险预测，预警与综合干预，以 及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评 估等。
慢病管理
人群识别 循证医学的指导 医疗服务提供者的协调运作 病人自我管理教育 过程与结构的预测和管理 定期的报告和反馈 以临床和非临床相结合的干预方式
SOAP病历
是美国临床药师协会推荐的药历书写格式， 事实上这也是美国绝大多数药师采用的一 种格式，也称为SOAP药历。
SOAP准则(Subjective-ObjectiveAssessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分 类法中,用来组织结构化的社区医疗病历。
ICPC（基层医疗国际分类）
SOAP病历内涵
S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、 病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药 史等；
O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命 体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、 血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程 的分析与评价；
教育与管理
• 通过教育与管理可以提高患者和有关人员对慢阻肺的认识 及自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强预防措施， 减少反复加重，维持病情稳定，提高生命质量。
• 主要内容包括： ①教育与督促患者戒烟； ②使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识； ③掌握一般和某些特殊的管理方法； ④学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼
少急性加重发生或住院率。 对于COPD患者进行疾病管理项目，需
像其他医学干预治疗一样进行严格的 测试。
慢阻肺患病率高，诊断率低，死 亡率高
患病率
诊断率
国家卫生和计划生育委员会发布的 《中国居民营养与慢性病状况报 (2015)》显示，在我国40岁及以 上人群中，慢阻肺的患病率高达
9.9%1。
每年死亡人数
本人联系电话：
可提供照顾者姓名及联系电话：
慢阻肺SOAP病历范例（S）
72岁男性患者
主诉：慢性咳嗽，咳痰20年，加重并呼吸困难3天。
病史：患者于入院前20年无明显诱因出现咳嗽，咳痰，少 量白色粘痰，冬春季易发，每于受凉、感冒后上述症状明 显加重，并逐渐出现活动后气短。间断服用氨茶碱治疗， 症状时有反复。前后住院治疗3次。于入院前3天劳累后出 现呼吸困难，平卧位时加重。痰量明显增加，并出现黄色 脓痰。服用氨茶碱，沙丁胺醇后缓解不明显。
慢阻肺SOAP病历范例（P）
诊断计划： 1.是否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能不
全并发症需行胸片、心电图、心脏超声心动图、 腹部B超检查等进一步明确； 2.是否细菌感染需行痰培养及降钙素原检查； 3.是否合并呼吸衰竭需行动脉血气分析检查； 4.是否有营养不良、肝功能、肾功能异常需化验 肝肾功等；
万人
慢阻肺管理的理论基础：GOLD
2001年 第一部GOLD发布；
2006年对指南的大部分内容做了修改，尤其是治疗方面；
2011年 治疗目标：强调慢阻肺既要快速缓解，也要注意 降低未来不良事件的发生风险；评估：根据症状、合并症、 急性加重、合并症；