一般及重要隐蔽单元工程质量等级签证表及验收签证
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表
每100米为一个单元
5、堤顶工程、工艺栏杆
砼浇筑、工艺栏杆按设 计分缝为一个单元工程
石河堰至猫儿咀大桥左岸2个堤防工程项目划分表
序号 单位工程
分部工程单元工程 备注 Nhomakorabea1、堤基开挖工程
按每次验收断面桩号为 一个单元工程
2、堤身填筑碾压工程
按每次碾压层为一个单 元工程
猫儿咀石河
一
堰至猫儿咀 大桥左岸堤
3、基础、堤身护面砼浇筑工程
按设计分缝段为一个单 元工程
防工程A标段
4、堤身砼网格、植草护面
每100米为一个单元
5、堤顶工程、工艺栏杆
砼浇筑、工艺栏杆按设 计分缝为一个单元工程
1、堤基开挖工程
按每次验收断面桩号为 一个单元工程
2、堤身填筑碾压工程
按每次碾压层为一个单 元工程
猫儿咀石河
二
堰至猫儿咀 大桥左岸堤
3、基础、堤身护面砼浇筑工程
按设计分缝段为一个单 元工程
防工程B标段
4、堤身砼网格、植草护面
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表填表说明本表是依据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）附录F重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表制定的。
填表时必须遵守“填表基本规则”,并符合以下要求:1、重要隐蔽单元工程指主要建筑物的地基开挖、地下洞室开挖、地基防渗、加固处理和排水等隐蔽工程中，对工程安全或使用功能有严重影响的单元工程。
关键部位单元工程指对工程安全、或效益、或使用功能有显著影响的单元工程。
2、重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程质量经施工单位自评合格，监理机构抽检后，由项目法人（或委托监理）、监理、设计、施工、工程运行管理（施工阶段已经有时）等单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级并填写签证表，报质量监督机构核备。
3、质量等级签证表作为首页，备查文件必须齐备后才能进行验收，备查文件纸张一律使用A4纸打印，备查文件经验收组审查修改后，与验收证书按目录顺序一并装订在验收签证表后(包括施工记录及监理控制施工质量的过程文字及表格、图像及照片资料等)。
4、建基面地质编录：设计、监理单位配合施工单位作出建基面地质编录，说明地基的地质剖面的岩性及厚度、风化程度，不良地质情况，地下水出露的情况，利用地形图的剖面图勾划，用符号或者用文字表示开挖的地质剖面及基础表面岩性、取芯样的位置等，应有测绘人及复核人的签名，施工单位项目部要盖章5、建基面地形测绘图：要求施工单位将测量资料汇集起来，用平面图、剖面图表示出该基础的验收尺寸，要注明高程、长、宽、厚等的尺寸(以米为单位)，应有测量人及复核人的签名，施工单位项目部要盖章6、检测试验报告：地基为岩芯（土基：干密度或压实度）检测报告单、超声波检测（岩石完整性）报告，关健部位单元工程必须做的质量检测（包括其使用的原材料、中间产品）。
重要隐蔽单元工程质量等级签证表
单元工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评时间
年月日
施工单位
自评意见
1．自评意见：
2.自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组
核定意见
1.核定意见：
2.质量评定等级：
年日
保留意见
（签名）
备查资料清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其它（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
设计单位
施工单位
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表
终检人员：
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组核定意见
1、核评意Hale Waihona Puke ：2、质量等级：年月日
保留意见
(签名)：
备查资料清单
(1)地质编录
(2)测量成果
(3)检测试验报告(岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等)
(4)影像资料
(5)其他( )
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料名称。
工程
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
2#水闸工程
单元工程量
桩长3312m，混凝土1680m3
分部工程名称
地基与基础处理
施工单位
单元工程名称、部位
钻孔灌注桩
自评日期
2019年月日
施工单位自评意见
1.自评意见：用水泥搅拌桩对闸室底板四周套打成墙，然后进行降排水、开挖至设计基面高程。清理后的基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，无草根、乱石等杂物。对水泥搅拌桩及地基承载力均进行了检验，检验结果满足设计要求，开挖高程及尺寸均满足设计要求（测量及检测成果见备查资料），可以隐蔽覆盖。
主要单元工程、重要隐蔽工程、工程关键部位的概念及验收签证
重要单元工程.重要隐藏工程.工程症结部位的概念及验收签证一.概念1.重要单元工程：限指评定尺度中的单元工程划分表中加“△”相符的单元工程.2.重要隐藏工程：隐藏工程一般是指基本工程.地基开挖.地基处理.地下防渗.地基排水.地下建筑物工程等所有落成后被笼罩,而无法或很难再进行检讨的工程.重要隐藏工程是指重要建筑物中轻微影响工程安然和应用功效的隐藏工程.3.工程症结部位：指对工程安然或效益有明显影响的部位.重要单元工程.重要隐藏工程和工程症结部位,一般应在项目划分时肯定.二.水利工程隐藏工程验收需供给材料1.重要隐藏（症结部位）单元工程核查表2.重要隐藏（症结部位）单元工程质量等级签证表3.单元工程施工质量报验表4.单元工程质量评定及“三检”表等备查材料5.监理抽验材料及单元工程质量复核磨练记载表6.地质编录7.测量成果8.检测实验陈述（岩芯实验.软基承载力实验.构造强度等）9.影像材料10.其他材料（旁站材料.质量缺点存案材料等）三.水利水电工程隐藏工程验收记载表格局1.水利水电工程（基本）隐藏工程质量验收记载表（一）水利水电工程（基本）隐藏工程质量验收记载表（一）2、水利水电工程隐藏工程验收记载表（二）水利水电工程隐藏工程验收记载表（二）四.质量等级鉴证1.重要隐藏单元工程（症结部位单元工程）质量等级签证表重要隐藏单元工程（症结部位单元工程）质量等级签证表注：重要隐藏单位工程验收时,设计单位应同时派地质工程师介入.备查材料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”,如其他材料应在括号内注明材料的名称.填表解释：填表时应遵照“填表根本划定”,并相符以下请求.⑴单位工程名称.分部工程名称.单元工程名称按工程项目划分表中的名称填写,单元工程地点部位要用重要文字（或高程.桩号）描写精确.单元工程量用阿拉伯数字及国度法定计量单位填写.⑵施工单位自评及格后,监理进行抽检.抽检后,由项目法人(或委托监理).设计.施工.工程运行治理单位构成结合小组,配合审定其质量等级并填写签证表.⑶本表由施工单位填写中标合同的施工单位全称,自评日期为施工单位自评及格时的日期.自评等级为及格或优秀.⑷监理抽检看法填写抽查情形,是否赞成进行下一步的结合验收.⑸结合小组的核查看法填写质量情形是否知足设计规范请求,是否赞成验收.质量等级写明及格或优秀.日期填写验收停止时的日期.⑹小构成员有保存看法的,写入保存看法一栏.⑺备查材料清单中涉及到的项目,在方框内打“√”.⑻验收时要有设计单位的地质工程师介入.⑼验收签证表要报工程质量监视机构核备.2.质量等级签证表（示例）重要隐藏单元工程（症结部位单元工程）质量等级签证表注：重要隐藏单位工程验收时,设计单位应同时派地质工程师介入.备查材料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”,如其他材料应在括号内注明材料的名称.摘自《小型农田水利工程验收治理手册》。
重要隐蔽单元工程质量等级签证表范本
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表附件：工程施工现场应急预案及安全保证措施一、编制原则1、以人为本,安全第一原则。
把保障人民群众生命财产安全,最大限度地预防和减少突发事件所造成的损失作为首要任务。
2、统一领导,分级负责原则。
重要隐蔽单元工程质量等级签证表
单位工程名称 分部工程名称
津南区花园泵站拆除扩建工 程施工
双桥河侧闸室段工程
单元工程量
砼：89.98 ㎥
施工单位 天津市金龙水利建筑工程公司
单元工程名称、部位
闸室底板
自评日期
2014.8.2
施工单位 自评意见
1．自评意见： 经自检，本单元工程所用原材料质量均满足设计及规范要求，并已履行材料进 场报验手续，基础面处理、钢筋绑扎、模板安装及砼浇筑工序等均已通过“三 检”合格，外观质量、轴线位移、构筑物尺寸等满足设计及规范要求，砼抗压 试块取样 1 组，强度值为 46.5MPa，详见后附实验报告。单元质量评定结果： 优良。
监理单位 天津市泽禹工程建设监理有限公司
设计单位 天津市水利勘测设计院
施工单位 天津市金龙水利建筑工程公司
□ □ □ □ □
签名
运行单位 天津市津南区排灌管理站
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目 应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
2．自评质量等级：优良 终检人员
监理单位
抽查意见：
抽查意见
监理工程师
联合小组
1．核定意见：
核定意见 2．质量等级
年月 日
保留意见
备查资料 清单
联 合 小 组 成 员
（签名）
⑴ 地质编录
⑵ 测量成果
⑶ 检测试验报告
⑷ 影像资料
⑸ 其他（
）
单位名称
职务、职 称
项目法人 天津市津南区水利工程建设管理中心
监理单位 天津市泽禹工程建设监理有限公司
小
组
设计单位 天津市水利勘测设计院
重要隐蔽(关键部位)单元工程施工质量等级签证表
终检人员（签名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
⒈ 核定意见：
⒉ 质量等级：
年 月 日
保留意见
（签名）
备查资料清单
（1）地质编录
（2）测量成果
（3）检验试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）
（4）影像资料（5）其他来自 ）联合小组成员单位名称
职务、职称
签名
项目法人
宁乡县水利建设投资开发有限公司
监理单位
湖南省水利电力工程建设监理咨询公司
设计单位
岳阳市水利水电勘测设计院
施工单位
湖南省宁乡县水利水电建设总公司
运管单位
工程质量监督机构
核备意见：
核备人：
年 月 日
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“ ”中打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
⒉ 自评质量等级：合格。
终检人员 （签名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师 （签名）
联合小组核定意见
⒈ 核定意见：
⒉ 质量等级：
年 月 日
保留意见
（签名）
备查资料清单
（1）地质编录
（2）测量成果
（3）检验试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）
（4）影像资料
（5）其他（ ）
联合小组成员
单位名称
监理工程师签名联合小组核定意见保留意见签名备查资料清单1地质编录2测量成果3检验试验报告岩心试验软基承载力试验结构强度等4影像资料5其他联合小组成员单位名称职务职称签名项目法人宁乡县水利建设投资开发有限公司监理单位湖南省水利电力工程建设监理咨询公司设计单位岳阳市水利水电勘测设计院施工单位湖南省宁乡县水利水电建设总公司运管单位工程质量监督机构核备意见
单位工程、分部工程、重要隐蔽单元工程质量等级签证表
备查资料清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其他（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
设计单位
施工单位
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
施工质量检验资料
质量事故处理情况
观测资料分析结论
施工单位自评等级：
评定人：
项目经理：
（盖公章）
年月日
监理单位复核等级：
复核人：
总监或副总监：
（盖公章）
年月日
项目法人认定等级：
认定人：
单位负责人：
（盖公章）
年月日
工程质量监督机构核定等级：
核定人：
机构负责人：
（盖公章）
年月日
附录1重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位自评意见
1．自评意见：
2．自评质量等级：
终检人员：（签名）
监理单位
1．核定意见：
2．质量等级：
年月日
保留意见
附录2水利水电工程项目分部工程施工质量评定表
单位工程名称
施工单位
分部工程名称
施工日期
自年月日至年月日
分部工程量
评定日期
重要隐蔽单元工程质量等级签证表
质量等级签证表
单位工程名称
全南县灌燕水库大坝工程
单元工程量
帷幕灌浆长度755.21m
分部工程名称
帷幕灌浆
施工单位
新余市水利电力建筑工程有限公司
全南县灌燕水库除险加固工程施工经理部
单元工程名称、部位
帷幕灌浆
自评日期
年月日
施工单位
自评意见
1、自评意见：
自评质量等级：终检人员：
“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
注：本表适用于隐藏工程和关键部位的联合验收。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
全南县灌燕水库大坝工程
单元工程量
防渗面板C20砼168m3
分部工程名称
防渗面板工程
施工单位
新余市水利电力建筑工程有限公司
全南县灌燕水库除险加固工程施工经理部
监理单位
赣州市水利水电监理站灌燕水库施工监理部
设计单位
赣州市水利电力勘测设计研究院
施工单位
新余市水利电力建筑工程有限公司
全南县灌燕水库除险加固工程施工经理部
运行管理
注：重要隐蔽工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在
“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
（24）影像资料
（25）其他（）
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
全南县灌燕水库除险加固工程建设部
监理单位
赣州市水利水电监理站灌燕水库施工监理部
设计单位
赣州市水利电力勘测设计研究院
重要隐蔽单元工程质量等级签证表 闸室段、闸墩
施工单位
运行管理
工程质量
监督机构
核备意见：
核备人：负责人：
年月日年月日
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
贾鲁河干流扶沟县城区段治理Ⅲ标段工程
单元工程量
混凝土34.47m³
分部工程名称
斗虎营涵闸
施工单位
河南水利建筑工程有限公司贾鲁河干流扶沟县城区段治理Ⅲ标段工程
单元工程名称、部位
闸室段、闸墩、胸墙、顶板
自评日期
年月日
施工单位
自评意见
1、自评意见：已按设计要求，完成各工序的施工。
2、自评质量等级：合格
终检人员
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师
联合小组
核定意见
1、核定意：
2、质量等级：
年月日
保留意见
备查资料
清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验等）□
（4）影像资料□
（5）其他（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位
自评意见
1、自评意见：
2、自评质量等级：
终检人员：（签名）
2015年月日
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师：（签名）
年月日
联合小组
核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：
附件：1、2、
3、
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期：年月日
（核验意见）
监理机构：（全称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期：年月日
说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
分部工程名称及编码
VI1汤陂干渠整治
单元工程名称及编码
VI1-08
施测部位
基槽
施测内容
K5+803~K5+880险段落地渡槽基础开挖后测量
施测单位
江西昌潭建设工程有限公司
施测单位负责人：（签名）
日期：2015年2月6日
施测说明
基础断面开挖后所测高程基槽长度77m
承包人复查记录：
复检人：（签名）
日期：年月日
CB13施工测量成果报验单
（承包【2014】测量06号）
合同名称：泰和县2014年小农水重点县建设项目合同编号：THX-2014XNS/6标
致：（监理机构）吉安市吉泰水利水电建设监理有限公司第二十工程项目监理站
我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。
单位工程名称及编码
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位自评意见
1.自评意见：
2、自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
Hale Waihona Puke 1.核定意见：2、质量等级：
年月日
保留意见
签名
备查资料清单
50
分部工程、单位工程质量评定表
检测报告
设计变更手续
施工单位自查意见：
填表人：
质检部门负责人：（盖公章）
年月日
监理单位复查意见：
监理工程师：
总监理工程师：（盖公章）
年月日
工程项目施工质量评定表
工程项目名称
项目法人
工程等级
设计单位
建设地点
监理单位
主要工程量
施工单位
开工、竣工日期
自年月日至年月日
评定日期
年月日
序号
单位工程名称
单元工程质量统计
分部工程质量统计
单位工程等级
备注
个数（个）
其中优良
（个）
优良率（%）
个数（个）
其中优良
（个）
优良率（%）
1
加△者为主要单位工程
2
3
4
5
6
7
8
9
10
加△者为主要单位工程
11
12
13
14
15
16
17
18
单元工程、分部工程合计
评定结果
本项目单位工程个，质量全部合格。其中优良工程个，优良率%，主要单位工程优良率%。观测资料分析结论：。
主要单元工程、重要隐蔽工程、工程关键部位的概念及验收签证
主要单元工程、重要隐蔽工程、工程关键部位的概念及验收签证一、概念1、主要单元工程：限指评定标准中的单元工程划分表中加“△”符合的单元工程。
2、重要隐蔽工程：隐蔽工程一般是指基础工程、地基开挖、地基处理、地下防渗、地基排水、地下建筑物工程等所有完工后被覆盖，而无法或很难再进行检查的工程。
重要隐蔽工程是指主要建筑物中严重影响工程安全和使用功能的隐蔽工程。
3、工程关键部位：指对工程安全或效益有显著影响的部位。
主要单元工程、主要隐蔽工程和工程关键部位，一般应在项目划分时确定。
二、水利工程隐蔽工程验收需提供资料1、主要隐蔽（关键部位）单元工程核查表2、主要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表3、单元工程施工质量报验表4、单元工程质量评定及“三检”表等备查资料5、监理抽验资料及单元工程质量复核检验记录表6、地质编录7、测量成果8、检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）9、影像资料10、其他资料（旁站资料、质量缺陷备案资料等）三、水利水电工程隐蔽工程验收记录表格式1、水利水电工程（基础）隐蔽工程质量验收记录表（一）水利水电工程（基础）隐蔽工程质量验收记录表（一）2、水利水电工程隐蔽工程验收记录表（二）水利水电工程隐蔽工程验收记录表（二）四、质量等级鉴证1、主要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表填表说明：填表时应遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
⑴单位工程名称、分部工程名称、单元工程名称按工程项目划分表中的名称填写，单元工程所在部位要用主要文字（或高程、桩号）描述准确。
单元工程量用阿拉伯数字及国家法定计量单位填写。
⑵施工单位自评合格后，监理进行抽检。
抽检后，由项目法人(或委托监理)、设计、施工、工程运行管理单位组成联合小组，共同核定其质量等级并填写签证表。
⑶本表由施工单位填写中标合同的施工单位全称，自评日期为施工单位自评合格时的日期。
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4、地质情况基本符合设计，测基底土干容重分别为1.59g/cm3（24.2%）、1.60g/cm3（23.7%）、1.60g/cm3（22.3%）
后附：1、AY15+360.531—AY15+390.908基坑开挖平面图、横断面图、纵断面图
2、AY15+360.531—AY15+390.908基坑开挖横断面测量记录表
3、密度试验记录表
质检员：日期：年月日
设计代表意见
设计代表（地质工程师）：日期：年月日
综合意见及结论
保留意见
签 字
承建单位
设计单位
监理单位
建设单位
质监单位
本表一式四份，监理单位两份，承建单位、建设单位各一份。
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） □
（4）影像资料 □
（5）其他（ ） □
联
合
小ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
设计单位
施工单位
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
重要隐蔽单元工程
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年 月 日
施工单位
自评意见
1、自评意见：
2、自评质量等级：
终检人员：
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组
核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：
年 月 日
保留意见
签名：
备查资料
清单
（1）地质编录 □
（2）测量成果 □
（关键部位单元工程）质量等级签证表
重要隐蔽工程联合验收签证
工程名称：合同编号：
施工单位：编号：
单位工程名称
洪河渠道倒虹吸
工程部位
AY15+360.531—AY15+390.908
分部工程名称
管身段（右）
施工过程自检意见
1、AY15+360.531—AY15+390.908基坑开挖符合设计要求
2、基坑尺寸、基底高程、中线偏位符合设计要求