肋骨骨折(教学)

四、影像学检查
1.X线：
普通X线片对明显肋骨骨折诊断明确，对轻微、无明显
移位及隐匿型肋骨骨折发现率较低。 X线表现多为横断形，亦有斜行，可单发或多发，大多 为一侧性。多发生在第4～7肋，肋弓部常见。可合像学检查
2.CT检查： CT能识别细微骨折，明确肋软骨是否断裂。CT三维重建 技术能直观的发现肋骨骨折的部位及对位、对线情况， 降低漏诊率。
总则：镇痛、排痰、固定、防治并发症。
镇痛 药物镇痛（肠内、肠外给药） 麻醉给药（神经阻滞、镇痛泵）
排痰
鼓励咳嗽排痰 早期下床活动
固定 不同的骨折范围、损失程度，固定方法不同。
肋骨骨折治疗方法


预防感染：视病情选择抗生素
祛痰药物 止痛 促进骨折愈合的中成药物 也可选用活血化瘀通络药物，用中药接骨药物治疗，对减 轻骨折局部软组织肿胀和疼痛，加速骨折愈合有良好效果
血 胸
少量>500ml：病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈 角变浅，在膈肌顶平面以下。 中量500-1500ml：病人可有内出血的症状，如面色苍白， 呼吸困难，血压下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱，下 胸部叩诊浊音，呼吸音明显减弱，X线检查可见积血上缘 达肩胛角平面或膈顶上5厘米。 大量>1500ml：病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍 和休克症状。查体可见伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙变 平，气管移向对侧，叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱以至 消失。X线检查可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。
，血压：90/60mmHg。神清，查体合作，左胸壁可触及多处
肋骨断端，可见胸壁反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。辅助 检查：胸部X片和CT可见胸廓畸形，气胸线和胸腔积液。
病历分割
一般情况 病史 男性，47岁 3小时前从3米高处跌落，左胸部受伤剧烈疼痛，发 病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。 体格检查 查体：T：36℃，P：115次/分，R26次/分，BP： 90/60mmHg。神清，查体合作，左胸壁可触及多处肋 骨断端，可见胸壁反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。 辅助检查 辅助检查：胸部X片和CT可见胸廓畸形，气胸线和胸 腔积液。
肋骨牵引术

肋骨牵引术是在浮动胸壁的中央选择1条～2条可以吃
力的肋骨，在局麻下用钳夹住内陷的肋骨，通过滑动 牵引来消除胸壁浮动，重量为0.5公斤～1公斤，时间 为1周～2周。
中药治疗
总则：三期辨证论治
初期 治则：活血化瘀、理气止痛 方药：柴胡疏肝散、复元活血汤加减
中期
治则：理气止痛、接骨续筋 方药：接骨丹、接骨紫金丹
肺挫伤
肺挫伤为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例 如车祸、撞击、挤压和坠落等。发生率约占胸部钝性伤
的30%-75%，但常由于对其认识不足、检查技术不敏感
或被其他胸部伤所掩盖而被忽视或漏诊。
严重的胸部创伤引起的多发性肋骨骨折合并肺挫伤，易
发生成人呼吸窘迫综合征（ARDS），预后较差，早期诊 断及时有效治疗是救治的关键。
一、解剖特点
真肋： 第1-7肋直接与胸骨连接 肋弓： 第8~10肋不直接与胸骨连接
浮肋：
第11~12肋前端游离
上肋凹
一、解剖特点
上肋凹 横 突 肋 凹
下肋凹 下肋凹
肋 体
肋 颈 肋头 肋结节
肋沟
肋角
解剖特点总结
1、肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓， 对胸部脏器起着保护作用。 2、第1～3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，一般不易、 受伤，较少发生骨折； 3、第8、9、10肋骨虽长但不直接与胸骨相连。其前端肋软 骨相连连接于第七肋骨软骨，间接与胸骨相连而构成肋弓， 弹性较大，不易折断； 4、第11、12肋前缘游离，也称“浮肋”，弹性更大，较易 避免暴力作用，不易骨折。 5、第4～7肋骨较长且固定，最易发生骨折,因此，骨折常发 生于4～7肋。
血 胸
左肋骨骨折X线表现 左第6肋骨后支骨折，合并左侧中等量血胸
进行性血胸判断
1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。 2.经输血补液抗休克治疗后，血压不恢复或升高后又迅速下 降。 3.血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降 低。 4.胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但连续X线胸片检查显 示胸膜腔阴影继续增大。 5.引流出的血液很快凝固 6.闭式胸腔引流后，引流血量每小时超过200ml，连续3小时 以上。
肺挫伤
左侧第四、五、六、七、八肋骨肋弓部骨折 合并肺挫裂伤
七、治疗要点

单纯肋骨骨折，因有肋间肌固定，很少有移位，不予处
理亦能自行愈合，即使对位不良畸形愈合，亦不影响呼 吸。但骨折引起的各种并发症要及时处理，否则会造成 严重后果。

因此在处理时首先要注意并发症的预防和治疗，骨折则
为次要的。
单纯肋骨骨折治疗原则
镇痛措施

口服：如非甾体类、吗啡类 肌肉、静脉注射镇痛剂：布桂嗪、哌替啶、吗啡等。 也可肋间神经阻滞和痛点封闭。 胸壁固定
胸壁固定-胶布固定法

方法是每条胶布宽7厘米，长度比病人 胸廓半周长约10厘米，病人坐位，两臂 外展或上举，当呼气之末，即胸围最小 时，先在前后侧超过中线5厘米处贴紧 胶布，由后绕向前方跨越前正中线5厘 米。第一条贴在骨折部，而后以迭瓦状 （互相重叠1/2）向上、向下各增加2～ 3条。固定时间约3周～4周。
气
胸
肋骨骨折伴液气胸
血 胸

若骨折端刺破胸壁、肋间血管，肺、大血管，血液进入 胸膜腔，则并发血胸。

早期因胸部呼吸活动，胸膜腔内的瘀血不易凝固；后期 由于血凝滞，形成“干血”或“老血”，胸膜粘连，终 为纤维组织填塞，成为纤维胸。
血 胸
若骨折端刺破胸壁和肺的血管，血液进入胸膜腔，则并 发血胸。（少量>300ml,中量<1500ml,大量>1500ml）

对于进行性血胸，在积极抗休克治疗后，及时剖胸探查
，止血，术后插入引流管作引流。
胸腔闭式引流
目的：
引流胸腔积气、积血和积液 重建负压，保持纵膈的正常位置
促进肺膨胀
适应症：
外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流
胸腔闭式引流
胸腔闭式引流原理
练功活动

固定后轻者可下地自由活动，重者需卧床或半卧位休

外伤性肋骨骨折的损伤程度如何评定？ 如何在初诊减少隐匿性肋骨骨折漏诊率？ 肋骨骨折后如何维持病人的呼吸功能？ 肋骨骨折的护理措施？ 肋骨骨折的健康教育？
气胸 血胸 血气胸 肺挫伤 腹腔脏器挫伤（脾脏、肝脏等）
气

胸
若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，
进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响了正常呼吸功能和血 液循环。

如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为 闭合性气胸；

如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性 气胸；
气
胸
肋骨骨折伴气胸
养，并锻炼腹式呼吸运动，待症状减轻即应下地自由
活动，减少并发症

主动咳嗽、咳痰，深呼吸运动。
八、小结

肋骨骨折常发生在4-7肋骨 病因：3类 分类：单纯性和开放性 诊断要点：病史、查体及影像学检查 并发症：气胸、血胸、临近脏器损伤 治疗：肋骨固定，气胸、血胸的治疗
九、课后思考
治则：化瘀和伤、行气止痛 方药：三棱和伤汤、黎洞丸
后期
手术治疗

适应症：严重多发肋骨骨折，胸壁塌陷。断端错位明显。 开放性骨折。

方法：肋骨接骨板、钢丝内固定等
禁忌症：全身情况差，生命体征不平稳，不能耐受麻醉、 手术。
并发症治疗方法

合并气胸者,视气胸量，可采用胸腔穿刺或胸腔闭式引
流术。

对于非进行性血胸者，可根据积血量，在腋中或腋后线 6～7肋间行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术，及时排除积 血促使肺复张，改善呼吸功能，减少感染几率。
肋骨骨折
教学目的

熟悉肋骨解剖及生理功能 掌握肋骨骨折的诊断


掌握肋骨骨折治疗方法。
重点难点

重点

肋骨骨折的诊断 肋骨骨折的并发症 肋骨骨折的处理原则



难点

肋骨骨折并发症的诊断
肋骨骨折并发症的处理方法

病历分析
患者男性，47岁，3小时前从3米高处跌落，左胸部受伤 剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。 查体：体温：36℃，脉搏：115次/分，呼吸频率：26次/分
二、病因病机

直接暴力：棍棒打击或车祸撞击
间接暴力：塌方、车轮辗轧、重物挤压 肌肉强烈收缩：长期剧烈咳嗽或喷嚏
三、骨折类型

单纯性骨折: 不全骨折：多为裂纹或青枝骨折。 完全骨折：多为横断、斜形或粉碎型骨折。 多发性骨折：双处骨折，多肋骨折。 一根肋骨一处骨折，称为单处骨折。
一根肋骨两处骨折，称为双处骨折。
五、诊断要点

患者常能指出最痛点，即骨折处。若肋骨骨折合并气胸
时，可出现胸闷、气促，伤侧呼吸运动减弱，胸部叩诊
呈鼓音，呼吸音及语颤减弱或消失。 3.影像学检查：可明确骨折部位及骨折根数

胸部正、侧、斜位X线检查； CT检查及三维重建； 腹部B超检查。
五、诊断要点
六、并发症

横断位可显示骨折情况，准确定位尚需结合定位像、骨
三维重建或胸部摄片。下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏 器损伤等；在伴有肺挫伤，CT显示为肺内实变影，或合 并有肺不张改变。
影像图片
左第7、8肋骨骨折
影像图片
影像图片
影像图片
右肋骨骨折
五、诊断要点
1.有外伤史：交通事故、挤压、打击等。 2.临床表现： 一般表现：局部疼痛、肿胀，深呼吸、咳嗽、说话、喷 嚏及躯干转动时疼痛加剧；检查可见局部有血肿或瘀斑 ，有明显的压痛或畸形，有时可摸到骨擦音。 胸廓挤压试验阳性：先进行前后挤压；再行侧方挤压。 反常呼吸：多根双处肋骨骨折时，该部胸廓失去支持而 出现（浮动胸壁)。