医保医师培训课件word

●基本医疗保险是国家、单位和个人三方合理负担，实现互助共济，依据法律法规为参保人员医疗费用提供补偿的一种社会保障制度。

●它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加一项社会保险；

?●基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对

劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业。医疗保险的基本类型

医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。

社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个社会保障体系的一个细小分支；

商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个商业保险的一个细小分支。

?社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别

?基本医疗保险的特征

?强制性、普遍性、互济性

?属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇

?待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水平无关，对于具备享受

社会医疗保险待遇资格的劳动者而言，待遇的获得是平等的

?淄博市医疗保险事业处发展历程简介

?淄博市医疗保险事业处的前身是市公费医疗办公室，2003年7月正式

挂牌成立。

?淄博市医疗保险发展历程简介

?2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗补助的意见》，以保证

机关事业单位工作人员的医疗保障待遇不降低。

?2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问题、个体经济组织、

个体从业者的《淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。

?2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人民政府办公厅关于解

决农民工医疗保障问题的意见》（淄政办发[2006]69号）。

?淄博市医疗保险发展历程简介

?2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《淄

博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发[2007]73号）。

?2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施

办法》（淄政发[2007]87号）。

?2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹

办法》(淄政发〔2010〕97号)。

?2013年10月，市政府出台了《淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居

民基本医疗保险暂行办法的通知》（淄政发[2013]33号）

?我市医疗保险体系构成

?主要职责

?负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务

?为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付各项医疗费用

?对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干部的医疗进行

管理和审核兑付医疗费

?负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理

?负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等

?住院医疗费报销比例表（城镇职工）

?住院医疗费报销比例表（城乡居民一类标准缴费）

?相关政策调整

?在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住院治疗的，城镇职工报

销比例提高2个百分点；城镇居民报销比例由原来的75%提高到85%，起付标准及最高支付限额不变。

?城镇居民连续缴费满5年后，住院报销比例提高1个百分点，满

10年后提高2个百分点。

?自2012年4月1日起实行

?医疗保险最高支付限额

?每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日）医保统筹基金最

高支付限额暂定为9万元；超过9万元以上、42万元以下的部分通过大额统筹基金解决。

?参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额为20万元。

?参保人在联网医院正常住院

参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办理住院手续2日内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印，于出院前交住院处。

?参保人员因生育住院的相关审批

?机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院，应首先到医保处办理审

批手续；企业职工生育住院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予报销。

?在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用，由基本医疗保险基金

暂时予以垫付。

?城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理

?参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票

的，可根据各险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保险待遇。

?医院不能将住院费分别开据发票的，可由参保人根据主治病种选择相应

的经办机构（简称主办经办机构）办理报销手续。主办经办机构在审核报销本险种范围的医疗费的同时，将属于其他险种保险范围的医疗费提出书面审核意见，并提供相应的费用单据复印件作为报销其他险种医疗

费的依据。

?遇到参保人救治情况特别复杂的案例及其他类型的情况，可由各险种经

办机构协商解决。

?出院医保结算

参保病人出院时，在所在联网医院住院处办理报销结算手续，参保人只需缴纳自负医疗费金额。

?异地或转外医院住院的几种常见类型

?异地安置人员

?转外就医人员

?异地突发疾病人员

?异地安置人员相关业务办理

?到医保关系所在经办机构领取《淄博市异地定点就医管理登记表》，选

择居住地的一级、二级、三级各一家当地医疗保险定点医院作为本人异地定点医院，报医保经办机构登记备案。

?在本人选择的定点医院发生的住院费用可按淄博市医疗保险住院的相

关规定拿回医保关系所在经办机构手工报销。

?异地安置人员因疾病于参保地联网医院住院时，必须取消异地身份标志

方可享受联网结算。

?转外就医人员相关业务办理

?参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，需到有转诊资格的医院

开取转诊证明，参保人持转诊证明和本人的身份证复印件到医保处的窗口办理转诊单。（淄博市中心医院、淄博市第三人民医院、淄博市第一医院、淄博矿业集团有限责任公司中心医院、中国人民解放军第一四八医院、淄博市中医医院、淄川区人民医院、临淄区人民医院、沂源县人民医院、桓台县人民医院、高青县人民医院，一年内同一疾病第二次转诊只需持身份证复印件到窗口办理）

?各区县参保城镇居民需遵守当地医保经办机构相关规定办理转诊手续。

?异地突发疾病人员相关业务办理

?参保人员在异地突发疾病住院，应按照相关规定及时通知参保地医保经

办机构，同时告之所住医院、科室、床位、病种，以便核查。

?异地突发疾病人员医保待遇参照转外就医人员相关规定执行。参保人员

异地就诊住院经核实不符合异地突发疾病条件、或非我市基本医疗保险住院规定病种住院的，其所发生的医药费用，医保基金一律不予以支付。

?市外转诊转院待遇及业务办理

转外住院个人负担比例

转市外协议医院住院发生的医疗费用，职工个人先自负10%，居民先自负15%；非协议医院住院费用，职工个人先负担20%，居民先自负30%，剩余部分再按比例报销。

转外住院费用报销需要提供的资料

住院费用原始结算单据、转诊审批单、住院病历复印件、费用汇总明细、身份证复印件及本人银行卡复印件。

?济南地区住院联网结算医院（21家）

?1、省立医院（含东院）

?2、省立医院西院（山东省耳鼻喉医院）

?3、省医学影像研究所

?4、齐鲁医院

?5、山东大学第二医院

?6、山东中医药大学附属医院（山东省中医院）

?7、山东省中医药大学第二附属医院

?8、山东省千佛山医院

?9、济南军区总医院

?10、省交通医院

?11、济南市中心医院

?12、山东省肿瘤医院

?13、省施尔明眼科医院

?14、山东省胸科医院

?15、山东省皮肤病医院

?16、山东省精神卫生中心

?17、济南市传染病医院

?18、山东省眼科医院

?19、山东内分泌与糖尿病医院（山东省医院科学院糖尿病医院）

?20、山东红十字眼科医院

?21、济南市明水眼科医院

?济南地区住院联网医院结算流程

参保患者需经本市公立二级以上医院同意，并填写《淄博市城镇基本医疗保险异地就医登记表》，持患者身份证复印件及登记表到市医保处业务大厅窗口办理，由工作人员为其打印《山东省异地就医备案表》，参保人到联网医院办理住院登记，出院时进行联网结算。

?济南地区住院联网医院报销比例

起付标准：

一个医疗年度内首次住院为700元，第二次及以后为300元。

统筹基金支付比例：

城镇职工：在职职工个人负担28%，统筹基金支付72%；

退休人员个人负担23%，统筹基金支付77%。

城镇居民：个人负担43%，统筹基金支付57%

大额医疗救助金支付比例：

参保人员个人负担13%，大额医疗救助金支付87%

?覆盖范围及基金筹资

?本市行政区域内所有参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民均可参加

城镇基本医疗保险门诊统筹。

?城镇基本医疗保险参保人员享受门诊统筹所需资金从基本医疗保险基

金直接划转，个人不需缴纳任何费用。

?门诊统筹基本待遇

?门诊医疗费用起付标准为50元，参保人本年度内门诊统筹基金最高支

付限额为1200元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人现金自付，下年度二次报销20%。

?首次参保人员自办理签约手续下月起享受门诊统筹医疗待遇，执行医疗

待遇过渡期的参保人，应在过渡期满的下月起享受规定的门诊统筹医疗待遇。

?双向转诊制度

参保人在签约医疗机构治疗未见好转的，经签约医疗机构同意转往协议医院住院治疗的，其住院医疗费用报销比例按二级、三级医院不同，分别提高5个、2个百分点；参保人经协议医院诊治后，根据病情需要，转回本人签约医疗机构继续治疗的，普通门诊统筹待遇报销比例提高10个百分点；住院报销比例提高5个百分点。

?门诊慢性病医疗待遇

?慢性病鉴定

?市直

?参保人可登陆淄博人社局网站（）的下载中心，下载并填写《淄博

市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》，持本人身份证复印件；社保卡号或银行开户卡号（账号）；住院病历复印件（A4纸），无住院病历的需提供：（1）近期二级以上医院诊断证明书；（2）两年内连续治疗的门诊病历复印件；（3）近期化验单或检查报告复印件。

?区县

由各区县医保经办机构负责组织、管理，详情请咨询当地医保经办机构。

?申报人自鉴定合格并签约之日起开始享受门诊慢性病补助待遇。

?市直办理

?（一）市直参保人到淄博广电医院办理鉴定手续。经慢性病鉴定专家鉴

定符合条件的，由医保处为其建立病历档案并打印《淄博市门诊慢性病鉴定结论表》。鉴定费、工本费由个人承担。

?（二）申请增加门诊慢性病病种数量的，按上述要求提供的材料提供新

增加门诊慢性病病种材料。

?（三）取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到

起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，复核合格的，可继续享受慢性病待遇；恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植不设资格复核期限。

?门诊慢性病签约医疗服务

?城镇职工慢性病人

在社区卫生服务机构、门诊、零售药店和医院各选一家城乡居民慢性病人

在社区卫生服务机构、门诊和医院各选一家

选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。门

诊慢性病参保人一年内不得更换签约协议服务单位，需要变更下一年度协议服务单位的，应予当年第四季度向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。签约协议服务单位变更后，应携带原签约协议服务单位的门诊慢性病参保人档案，交至变更后的签约协议服务单位保管。

?病种限额管理

?门诊和零售药店年度发生的医药费用累加计算限额为4000元；社区卫

生服务机构年度限额按慢性病社区就医优惠限额规定执行。年内超出限额部分，医保统筹基金不予补助。

?门诊慢性病参保人每增加一个病种在原来限额标准上，增加1000元，

最多增加2000元。门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算。

?在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制，按

照门诊慢性病有关规定补助。

?门诊慢性病社区就医优惠限额

?第一类

★恶性肿瘤（白血病）、★尿毒症、★脏器官移植、★慢性病毒性肝炎、★再生障碍性贫血、肝硬化、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征 9种限额7000元

?第二类

★糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、★高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）、★类风湿病（活动期）、★肺源性心脏病（出现右心室衰竭）、★脑出血（脑梗塞）恢复期、★冠心病、★阻塞性肺气肿、★结核病、★重性精神类疾病(包含精神分裂症;分裂情感性障碍；偏执性精神病；双相（情感）障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞) 、慢性心力衰竭、慢性房颤、心肌病（原发性）、消化性溃疡、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、白细胞减少症、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、★血友病、★癫痫、重症肌无力、白塞氏病、★儿童苯丙酮尿症。限额4500元

?超限额申请

?1、门诊慢性病参保人在签约门诊、社区卫生服务机构、药店就医购药，

在超出限额时，应到签约的医院就医购药。

?2、如到签约的医院就医购药确有困难的，可向所属的医疗保险经办机

构提出增加限额申请，医疗保险经办机构组织医疗专家评审确认后，确定其中一家签约单位就医，限额可提高至1.5万元。

?3、1.5万元以内（含1.5万元）的实行联网结算，1.5万元以上的，应

在门诊慢性病大病历中详细记载就医用药情况，发生的医疗费用由参保人全额垫付，年底经所参保的医疗保险经办机构审核后，纳入慢性病补助范围。

?门诊慢性病医疗费用结算管理

（一）门诊慢性病参保人市内就医

1、一个年度内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元，参保居民门诊慢性病起付标准为500元。

2、参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围，统筹基金按30%的比例直接补助，年底实行二次补助，在职职工二次补助比例上限为40%，退休人员上限为50%，建国前参加工作老工人二次补助比例在退休人员补助比例上提高6个百分点；2015年一类标准缴费参保居民按30％的比例直接补助，二类标准缴费参保居民按25％的比例直接补助，年底按照20％的比例实行二次补助。

?门诊慢性病医疗费用结算管理

3、门诊慢性病人在市内就医，应及时与门诊慢性病协议医疗机构或药店签约，实行联网结算；未签约发生的符合政策规定的医疗费用先由参保人自负20％后，医疗保险经办机构再按规定进行报销。

4、对协议服务单位推行人头付费结算办法。根据协议服务单位类别、签约人数、年龄、病种人均支出水平并结合提供的合理服务量等其他因素综合确定月度人头结算标准，医疗保险经办机构每月据此结算协议服务单位医疗费用。

?门诊慢性病医疗费用结算管理

（二）门诊慢性病参保人市外就医

1、参保人办理转诊手续到市外协议医疗机构就医的，符合政策规定的医疗费用，按照参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的类别，先由参保人分别负担10%、15%；

2、到市外非协议医疗机构就医的，分别负担20%、30%；未办理转诊手续的，分别负担30%、40%。负担后符合政策规定的其余部分，按基本医疗保险有关规定予以补助。

?门诊慢性病医疗费用结算管理

3、已办理异地安置手续的退休人员，如未办理慢性病确认手续的，经本人申请，可以将个人账户资金划转给个人，供门诊就医购药时使用；如已办理慢性病确认手续的，个人账户资金不再划转给个人，其门诊慢性病就医购药按慢性病有关规定执行，凭定点医院门诊病历、发票、费用明细清单、异地备案手续复印件和社会保障卡，每年年底到所属医疗保险经办机构结算医疗费用，其中患有恶性肿瘤、尿毒症或器官移植术后抗排异的慢性病参保人，其相关费用每季度凭相关资料报销一次。

2011年淄博市被确定为全国付费方式改革试点城市后，我们以完善总额控制、引进谈判机制为重点，加快推进改革，建立起了“预算管理、总额控制”为主、多种结算方式为补充的复合式付费制度。

?第一部分提纲

?强化措施落实医疗费用总额控制计划

?强化措施落实医疗费用总额控制计划

?强化措施落实医疗费用总额控制计划

?强化措施落实医疗费用总额控制计划

?强化措施落实医疗费用总额控制计划

?引进谈判机制，推行计划与市场相结合的控费新办法

?引进谈判机制，推行计划与市场相结合的控费新办法

?第二部分大病保险

?一、居民大病医保

1. 《淄博市城乡居民大病保险工作实施意见》

（淄人社发〔2015〕34号）

依据：

2. 《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号）

3. 《关于印发山东省居民大病保险工作实施方案的通知》（鲁人社发〔2014〕48号）

?居民大病医保

?运作模式：居民大病保险制度按省统一规定实行省级统筹、商业保险机构运作的管理模式。

?商业保险机构：中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司?保障对象：居民大病保险的保障对象为当年度已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当年度享受城乡居民大病保险待遇。

?居民大病医保

?保障范围。城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。

?居民大病医保

?基金筹集和补偿比例

?2015年，城乡居民大病保险按每人32元标准筹集，从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保个人不缴费。

?2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用 1.2万元以下的部分不予补偿。个人负担的合规医疗费用 1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予50%的补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予60%的补偿；20万元（含20万元）以上部分给予65%的补偿。一个医疗年度内，城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

?居民大病医保

?就医结算

?一、保险公司进驻前，城乡居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，大病补偿医疗费用与居民基本医疗保险一并即时结算；不能实现即时结算的，由参保关系所在医疗保险处进行手工结算，居民大病保险费用由医疗保险处暂行垫支，待保险公司进驻后，再进行清算。

?居民大病医保

?二、对于今年年初参保居民在市内联网医院就医达到居民大病保险支付范围而未联网结算的，以及外转就医、异地就医的，由参保人持相关材料到参保关系所在医保处进行手工报销。

?三、参保人在省内联网平台就医达到居民大病支付标准的，参保人持社保卡到参保关系所在医保处办理报销手续。

?职工大病医保

?一、2015年职工大病补助资金从职工医疗保险基金历年结余划拨600万元，对城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后予以补助。

?职工大病医保

?二、个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金按以下办法进行补助：大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分补助比例为70%；大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）补助比例为50%。

?第三部分医疗康复管理

?一、关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知

（淄人社发〔2014〕49号）

?二、关于加强协议康复医疗机构管理的通知（淄人社字〔2014〕119号）

?附件、表格、要求

?1、《淄博市基本医疗保险医疗康复项目》

?2、《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》

?3、《淄博市基本医疗保险延长医疗康复建议书》

?4、《淄博市基本医疗保险医疗康复备案表》

?5、《淄博市基本医疗保险医疗康复记录表》

?一、医疗康复项目及限定支付范围（九类）

?二、适用人群及条件

1、参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险

2、具有医疗康复价值

3、在医疗保险经办机构选择的康复医疗机构住院医疗康复

?三、适用疾病范围

（一）神经系统损伤：脑出血、脑梗死、脑瘫、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、格林巴利综合症、中枢神经系统感染、周围神经损伤、帕金森综合症（二）运动系统损伤：关节腔内骨折、四肢长骨骨折、髋关节、膝关节置换、截肢、断肢再植

（三）风湿、类风湿、心脏术后、慢性阻塞性肺气肿、重度烧伤。

?患其他疾病需医疗康复的，持由协议康复医疗机构填写的《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》，向参保人所属医疗保险经办机构

提出其他疾病医疗康复申请，经医疗保险经办机构组织医疗康复专家确认组确认，具有医疗康复价值的，纳入医疗康复范围。

?四、医疗康复期管理

（一）在一个疾病过程中，从首次介入康复治疗之日起，90天之内的医疗康复项目费用。脑瘫肢体综合训练（限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项）

（二）超过90天医疗康复期，仍需住院医疗康复的，应申请延长医疗康复期。经组织医疗康复专家确认组确认，最长不超过60天。

?（三）因病情需要仍需延长医疗康复期的，上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过30天。

?（四）延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。医疗康复费用药占比不超过30%，超出部分由协议康复医疗机构承担。

?二协议医疗康复机构管理

?协议康复医疗机构应具备的条件

（一）具有卫生行政部门颁发的康复医学诊疗资质、与医保经办机构签订服务协议

（二）二级及以上综合医院：5名康复医师、10名治疗师

一级医院和社区卫生服务中心：2名专（兼）职康复医师、3名治疗师（至少1名专业康复治疗师）

?（三）二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于120㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的80%；

一级医院和社区卫生服务中心康复治疗室面积不少于80㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的60% 。

协议医疗康复机构的管理

（一）实行协议管理

（二）合理治疗，合理收费

（三）康复备案

（四）按康复项目的限定支付范围上传费用

●第七条乙方应定期组织医务人员学习基本医疗保险知识，按时参加甲

方组织的培训和会议，规范医疗保险执业医师诊疗行为。

●第九条费用发票需经微机打印，不得使用手写发票和过期发票。非在

乙方就医的参保人员，乙方不得向其提供带有乙方名称字样的处方及收费印章。

●第十一条乙方申请使用的医保POS机，限定在乙方本部使用，擅自移

机到其他单位（含乙方下设非医疗保险定点门诊、分院）使用，甲方将停止该POS机使用，并拒付所发生的一切费用。不允许以任何形式将个人账户内资金转入“一卡通”账户，个人账户支付须符合医保费用支付的相关规定。

●第十四条乙方应加强对外设门诊的管理，未取得淄博市基本医疗保险