医嘱执行错误的原因分析-鱼骨图[1]
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1 医嘱执行错误的原因分析
交接班制度落护理人员 注射服药处置查对
转抄医嘱未双
人核对 查对制度落实医嘱查对制度
未做到班班
操作前中后未
工作繁忙 慎独精神差
遗忘 操作习惯差
医嘱执行错误 药品标示
药品标签字体小 药品标签字迹模糊 打印机未及时加粉 耗材重复使用
未掌握患者
安全意识差 未主动邀请患对医嘱查对的重惯性思维 工作量大未及时告知 怕别人质疑自 不愿给他人
手抄医嘱 管理 排班欠合理
未做到弹性排班 搭配不当
物
低年资人员 警示教育 重点人群
低年资护士工作行为考核方式固化
重点时段
对重点时段的工作量看似药品 标示不清