解除劳动关系申请书

解除劳动关系申请书文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

解除劳动关系申请书单位：

申请人：男（女）族，身份证号：

家住：

申请人于年月日在你单位不慎造成伤，经在治疗痊愈于年月日

出院治疗终结。

1、自愿解除在单位工作的劳动合同、终止劳动关系，并放弃其相关权利。

2、自愿放弃离岗时的职业健康检查及相关的一切权利。

3、我自愿自行负责今后与此伤有关的一切后遗病症（含职业病）等全部法

律责任和费用。

4、自愿与单位协商解决一次性工伤医疗补助金。

5、若我与单位就此伤补达成了协议，我将坚决按照协议约定内容执行。并

自愿放弃协议约定金额和约定内容外的相关一切权利（包括仲裁和诉讼等权利）

6、如我反悔其申请内容和我与单位就此伤补偿达成了的协议内容，愿赔偿

单位因此造成的一切损失。

特此申请！

用人单位意见：申请人：

年月日