加速康复外科

更全面地重视 微创理念
ERAS 应用现状
ERAS在当今的应用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、妇产科等各个领域，几乎 适用于所有的择期手术
CONTENTS
手术
目 腹腔镜胆囊切除
腹腔/宫腔镜子宫切除术
录 腹腔镜胃食管反流术
主动脉瘤手术 颈动脉内膜剥脱术 乳腺切除术 肺切除术 前列腺切除术 结肠切除术 髋关节置换术
胰十二指肠手术
推荐： 低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持 续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。 机械装置预防应当用于高血栓风险的患者
择期结肠手术
推荐： 患者应穿好合适的弹力袜，有间歇性充气加压装置，并接受低分子量 肝素药物预防。大肠癌患者的预防应延长28天。
➢ 黎介寿. 中华医学杂志 (2007) ➢ 黎介寿. 肠外与肠内营养杂志 (2007) ➢ 江志伟. 中国实用外科杂志 (2007) 快速康复外科的概念及意义
2016年1月28日国家卫计委加速康复外科专家研 讨会在南京军总成功召开，这是我国加速康复外科 发展的里程碑，标志着加速康复外科已上升至国家 医疗工作战略层面！
影响心理健康,如增加焦虑和抑郁风险;影响早期活动,延迟下床时间; 影响肠功能恢复;延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等;增加再入院风险； 镇痛不足,>10%的患者可能会出现慢性疼痛
术后镇痛是ERAS的重要环节, 而“手术无痛”被视作ERAS 的终极目标之一！
镇痛
E R A S 推荐普外科术后采取 多模式镇痛
多项Meta分析和临床随机对照研究结果均表明:避免 术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输 血等发生率。术中低体温会影响药理及药代动力学,影 响麻醉复苏。 推荐： 术中应积极预防低体温:每30min监测并记录体温;采取 必要措施维持体温≥36℃
麻醉的选择
胸段硬膜外麻醉、区域阻滞麻醉（周围神经阻断、硬膜外止痛法）全麻 加硬膜外/区域麻醉,以及术后采取硬膜外止痛的方法通过阻断应激信号的 传导，术后继续应用24-72h
E R A S 能 为 我 们 带 来 什 么？
02
术中项目
麻醉 切口及术式
体温控制 引流管鼻胃管放
置 体液管理
03
术后项目
术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐
术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻
系统评估
ERAS要求对患者进行术前宣教
术式
推荐
胰十二指肠切除术
•0所1有患者在术前应接受02专门的咨询服务
•针对手术和麻醉过程的术前宣教可能会减少恐 LO惧R和EM焦虑，提高术后LO的R恢E复M和出院。
• 其本人被誉为“快速康复外科”之父。
➢在我国，南京军区总院的黎介寿
院士等2006年率先将此概念引入
并在临床加以应用，取得显著效果
ERAS在中国
2015年7月，在南京召开了中国第一届的加速康 复外科的大会；成立了中国第一个加速康复外 科协作组；并且发布了第一个《结直肠手术应 用加速康复外科的中国专家共识》（江志伟， 李宁执笔），以此为标志，中国加速康复外科 进入一个快速发展的新通道。
具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前1~3d使用 NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面 阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs续贯镇痛。
围手术期输注液体的控制
传统: 术后当天输注3500-5000ml/d 术后3-4天2500ml/d
超前镇痛 多药物联合使用 个体化镇痛 多模式镇痛
具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前1~3d 使用NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋 膜平面阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs 续贯镇痛。
CONTENTS
1 质子泵抑制剂可有效预防SRMD
进行肠道漏口治疗的护理培训，为手术做准备
并减少术后住院时间
ERAS关于术前禁食的要求
传统方案 术前禁食12h，禁饮6h
胰岛素抵抗和术后不适
新理念
术前6h禁食固体食物 术前2h禁饮，之前可口
服流质碳水化合物
未增加相关并发症减 减少术前不适
ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐
手术
推荐
胰十二指肠切除术
术前使用长效镇静药物并未显示临床获益，不推荐常规 使用；短效抗焦虑药物可以用在插入硬膜外导管时使用
直肠、盆腔择期手术
推荐： 患者应穿好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌或其 他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天。
ERAS推荐术前预防性抗生素治疗
预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在 切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。
术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和 持续作用时间来决定
3. 围术期疼痛治疗 – 预防性镇痛：包括术前、术中和术后 – 多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛
4. 其他措施 – 体温监测和保温 – 抗血栓治疗
ERAS在普外科围术期的应用
01
术前项目
术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 术前口服碳水化合 物及营养 抗焦虑用药 抗血栓治疗预防性镇痛 预防性抗生素治疗
择期结肠手术
L•o可rem通过个人辅导、提L供ore传m单册子或多媒体信息
ip等su方m式。
ipsum
do•l解or 释sit手术过程，鼓励do病lor人si完t 成一些任务，可改 a善m围et 手术期的进食、术am后et早期活动、控制疼痛、
呼吸锻炼，从而减少并发症发生。
直肠、盆腔择期手术 •对确定进行改道或持续漏口的患者应该在术前
优点
减
更
改
少
善
心
减 少
好
减少
肺
血
肠
的
创伤
功
管
能
需
梗 阻
止
应激
求
痛
有利于减少手术应激反应，改善预后， 从而缩短住院时间。
8成患者术后经历中-重度疼痛
8%
20%
21%
轻度 中度 重度 极重度
51%
术后镇痛不足危害
疼痛所致的免疫抑制及其不良后果： 如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等;
E R A S 推荐普外科术后采取 多模式镇痛
具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前1~3d使用 NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面 阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs续贯镇痛。
E R A S 推荐普外科术后采取 多模式镇痛
择期结肠手术
不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。若有必要， 在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医 师仔细滴定以便于安全管理
使用长效苯二氮卓类药物无获益。短效苯二氮卓类药物 直肠、盆腔择期手术 可在年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不
用于老年患者（>60岁）
ERAS建议术前抗血栓治疗
➢欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复
外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善 了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗 模式发生了很大的改变。
➢加速康复外科和微创外科是21世纪正在引领现
代外科快速发展的两个重要方向
ERSA的由来
• 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 并积极探索其临床可行性及优越性， 取得了很大的成功。
中国 E R A S 围手术期
管理 专家共识
十五病区wenku.baidu.com
董虹
快速康复外科的概念
ERAS---Enhanced Recovery After Surgery
定义：为促使患者快速康复，在围术期采用一系列经循证
医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者术后心理 和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间， 降低患者再入院风险，同时降低住院费用。
尽快恢复经口进食
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补充口服营养制剂
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管饲营养及肠外营养
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ERAS 团队
麻醉医师
外科医师
营养师
护理人员
家庭/辅助 管理
九、出院标准及随访
无并发症，器官功能状态良好 无需液体治疗 可进非流质食物 可自由活动 伤口愈合佳，无感染迹象 经口服镇痛药物可良好止痛； 病人24h能够联系医生 家距医院100km以上者，就近观察至少24h 术后8d门诊复查
CONTENTS
哪些因素影响着患者术后康复？
外科手术
疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 营养不良、睡眠障碍 疲乏 运动受限、半饥饿 引流管/鼻饲管、束带
康复延迟
减少创伤及应激——ERAS理念的核心
合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物）
FT建议: 假如术中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除.
无需常规放置腹腔引流管,这并不会增加吻合口瘘及腹腔感染的 发生率.
营养支持
对于围手术期已存在严重营养不良的病人，不主 张立即手术，应通过10-14天的营养支持，改善营养状 况后再手术，以减少手术的风险
术中预防低体温(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)
F T : 在围手术期不应给予过多的静脉输液 术后3天2000ml/d(包括术后当天)
研究表明:过多地输注盐溶液将延迟胃肠功能的恢复,并增加术后 并发症和住院时间,因此要严格控制术中输液量和盐的输入量.
E R A S 推荐普外科术后采取 多模式镇痛
具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前1~3d使用 NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面 阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs续贯镇痛。
住院较短的手术-1-4天
结肠切除术 全髋/膝关节置换术 主动脉瘤手术 肺切除和肺叶切除术 前列腺切除术 外周血管重建
如 何 实 施 ERAS
ERAS 的实施离不开多学科有效协作
1. 麻醉方法的改进 – 联合局部麻醉 – 常规手术日晨口服葡萄糖水 – 减少阿片类药物的用量 – 早苏醒、早拔管
2. 液体治疗 – 以病人的需求为目标的导向治疗 – 避免液体过多导致的胃肠道水肿 – 以口服补充为主
住院时间
手术当日出院 门诊，1天 门诊，1天 3-4天 1-2天 门诊，1天 1-2天 1-2天 2天 3~4天
门诊/24小时内手术
肩/膝关节重建术（内镜） 子宫切除术（经阴道） 胃底折叠术（腹腔镜/内镜） 脾切除术（腹腔镜/内镜） 肾上腺切除术（腹腔镜/内镜） 胆囊切除术（腹腔镜/内镜） 供体肾切除术（腹腔镜/内镜）
减
少
2 精细操作
手 术
3 采用微创技术
应
4 缩短手术时间
激
5 药物干预，抑制炎症反应
术后相关问题处理原则
01
引流管的 留置与拔除
术后 不推 荐常 规使 用鼻 胃管
应避 免使 用导 尿管 或尽 早拔 除
不推 荐常 规留 置引 流管
02
切口 管理
03
04
促进 肠功 能恢 复
早期 下床 活动
营养支 持
结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备
传统机械性 肠道准备
病人不适 肠道菌群易位 电解质失衡 酸碱失衡 丢失液体过多
增加术中术后补液量 增加术后腹腔感染 增加术后吻合口瘘
ERAS 提倡避免严格的机械性肠道准备
合理放置导 管
传 统: 常规放置鼻胃管 F T: 不常规放置鼻胃管
研究表明:术前未放置鼻胃管的患者，术后发热、肺炎等并发 症的发生率明显低于置管者，而且放置鼻胃管本身会引起恶心呕 吐等不适,影响术后早期下床活动.