2016年商业补充医疗保险索赔需知-试行

2016年商业补充医疗保险索赔需知

为进一步完善和提高公司员工医疗保障水平、增加员工的归属感及体现员工的个人生命价值，建立由“社会基本医疗+商业补充医疗”双支柱构成的员工医疗福利管理体系，公司为您办理了商业补充医疗保险，现就有关事宜提示如下：

一、保险责任

根据国家和集团相关政策，确定相关投保内容如下：员工门诊和住院补充医疗保险、团体重大疾病保险、定期寿险

㈠门诊保障

1、北京天津地区

在保险期间内,参保员工因为疾病导致的在基本医疗定点机构发生的符合当地社会基本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用，保险公司对当地社会基本医疗报销范围内，社保赔付后需参保员工个人自负部分的医疗费用（含医保起付线部分，不含部分自费和全额自费费用），在扣除年免赔额200元后，保险公司按照90％的比例给付门急诊医疗保险金；对于全额报销人员，按照0免赔，100%的比例给付门急诊医疗保险金。

2、海口及其他地区

每位参保员工的门诊保障按其年龄划分为3个费用限额：

⑴29岁（含）以下2000元/年/人；

⑵30岁-39岁3000元/年/人；

⑶40岁（含）以上4000元/年/人。

在保险期间内，参保员工因疾病导致的在基本医疗定点机构发生的

符合当地社会基本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用（不含部分自费和自费费用），在扣除年免赔额200元后，保险公司按照90％的比例给付门急诊医疗保险金；对于全额报销人员，按照0免赔，100%的比例给付门急诊医疗保险金。

3．理赔中药品和诊疗项目严格执行各地医保政策规定及三个目录(药品目录、治疗项目目录、检查项目目录)，不限病种。

㈡住院保障

在保险期间内，参保员工因疾病所发生的属于社保报销范围的住院医疗费用，对于社保支付完毕后，剩余的员工个人负担的部分，保险公司对其中合理的属于赔付范围的住院医疗费用按90％的比例给付。对于100%报销人员，免赔额为0元，赔付比例100％

如果当地大额住院医疗没超过30万的，以30万元为限；如果当地大额住院医疗超过30万的，以当地社保政策为准。

也就是30*=万元

（三）重疾保障

在保险期间内，参保员工在保险合同生效三十日后，生存时确诊初次患本合同所指的30类（种）重大疾病，保险公司按投保时约定的保险金额给付重大疾病保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。

报销金额：10万元/人

如果是因为投保前已经罹患的疾病导致重疾或已经罹患的重疾保险公司将不承担责任，不予赔付。

㈣疾病身故或全残保障

在保险期间内，参保员工在合同生效之日起三十日后因疾病所致该

参保员工身故或全残的，保险公司按投保时约定的保险金额给付疾病身故或全残保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。

报销金额：20万元/人

二、理赔所需材料

1、各项保险责任所需申请资料：

（一）门诊责任：

1、《理赔申请书》1份

2.病历复印件或处方笺

3.机打医疗费发票原件

4.医疗费用清单明细

5.各项检查报告复印件

6.本人银行卡复印件（不能使用信用卡，最好使用工、农、中、建、交、光大等银行的银行卡，在复印件上注明开户行及帐号）

7.身份证正反面复印件两张

备注：北京地区的门诊费用，必须先通过社保报销，商保只报销自付一部分的费用

（二）住院责任：

1、《理赔申请书》1份

2.机打医疗费发票原件、医疗费分割单原件

3.医院出具的病案首页和出院记录复印件

4.本人银行卡复印件（不能使用信用卡，最好使用工、农、中、建、交、光大等银行的银行卡，在复印件上注明开户行及帐号）

5、身份证正反面复印件两张

（三）重疾责任：

由保险公司认可医院（二级以上医院）出具的附有病历、含病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法作出的检验报告及疾病诊断情况的病历资料（（住院病历复印件<要求医院复印>、病案首页、出院小结、诊断证明等）、理赔申请书等。保险公司认为与理赔案件有关的其他材料。

（四）疾病身故责任：事故证明、死亡证明、丧葬火化证明、户口注销证明或法院出具的宣告死亡证明文件、受益人身份证明，非指定受益人还应有与被保险人的关系证明；

（五）疾病全残责任：门诊病历、诊断证明书、出院小结/住院小结、残疾鉴定书。

门诊、住院报销所需材料汇总表：

2、报销注意事项：

1.请查看发票是否是报销联（记帐联不能做为报销凭证）,看发票是否有相对应的病历，日期要对应得上病历。发票和清单要对应，如不是机打的清单，处方上一定要注明每项药品的单价。

2.请不要将材料粘贴在一起，请用回形针或订上即可，材料较多时，请用小夹子夹好，以免凌乱丢失。

3.如做检查，只需检查报告就行，无需提供底片。特别提醒注意，交来材料理赔结案后将不退回。如还需病历留存的，请自行复印好备用。

4、材料的交接时间：为了赔付时效，请各单位每月收集材料邮寄，不要堆集，以免保险公司因材料堆集太多而延误理赔时间。

5、补充事项：身份证复印件两张，1张为存档处理，另一张做为转帐处理。身份证的正反面，请复印在同一张纸上。银行卡复印件一张，请注意，在复印件上注明详细的开户行和帐号。（每交一次材料都必需付上）

6、尽量不在异地就诊，急诊除外。异地就诊请事先联系本地社保局，安排好社保报销事宜之后，再履行商保报销手续。

7、员工就医时，应按照社保机构规定在指定医院就医，并在社保机构办理报销手续后，剩余医疗费部分再交公司按报销流程报销；因未按上述流程就医产生的医疗费由员工自行承担。

8、生育费用（包括妊娠期、分娩期和产褥期内因生育发生的医疗费、实施计划生育手术发生的医疗费）一律按当地社保规定报销，补充医疗险不报销关于生育的任何费用。