外科回顾性治疗性研究中应注意

外科回顾性治疗性研究中应注意

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外科回顾性治疗性研究中应注意和掌握的若干事项

北京大学第三医院临床流行病学研究中心赵一鸣

对病例资料的回顾性总结、分析，是外科治疗学研究常用的方法。尽管人们普遍认为这种方法得出的结论有很大的局限性，但其优点是其他研究方法不能替代的，在今后相当长的一段时间内，这种方法仍将是我国外科治疗性研究的主要研究方法之一。现对回顾性研究方法的特点、设计类型和设计要点、实施和分析评价中应注意的事项作一简要介绍，目的在于使采用这一研究方法的论文更规范，更具科学性。

一、回顾性研究方法的特点

回顾性研究是利用临床工作中现有的临床资料进行回顾性总结、分析的一种研究方法。其优点主要是研究的周期短，占用人力资源较少，不需要太多的研究经费支持，不干扰正常的临床工作，通常也不存在伦理问题，与医生的临床工作习惯比较接近，研究项目的启动比较容易等，因而这种方法在临床研究中得到广泛应用。

但是，回顾性研究本身存在很多缺陷，如数据资料的完整性和同质性差，寻找合适的对照组比较难，治疗方法的规范性和观察终点的一致性没有保证，治疗措施的疗效和安全性评价论证水平不高。因此，回顾性研究在临床治疗性研究中通常被认为是一种质量不高的研究。对于这些特点，研究者在立项和选择研究设计方案时要注意。

二、回顾性治疗性研究方案的类型和设计要点

采用回顾性方法设计的治疗性研究方案有多种，各有特点，应用范围不同。应用时要根据研究目的和研究者所在单位的具体情况选择合适的研究设计方案。

1.个案研究：是治疗性研究探索阶段使用的方法。任何一种新的治疗都从个案研究开始，个案研究以单个病例为基本研究单位，通过对病例认真细致的观察，初步了解某种新的治疗设想是否可行，其大致的疗效和安全性如何，有无继续研究的必要。在改进优化治疗方案时，可以用个案中观察调整治疗方案的某些细节所产生的结果，不断摸索和优化治疗方案。对于临床少见的疑难重症，个案研究是常用方法，原因是疑难重症病例数少，病例间差异大，病情变化复杂，事先难以设想到所有可能发生的情况并制定相应的应对措施，仔细的个案观察记录和小心谨慎的探索性治疗是可行的研究方法。

介绍个案研究方法学的资料很少。原则上，这类总结应该有明确的重点，最好针对一个重要的临床问题进行总结。总结时临床资料应围绕研究的重点，尽可能丰富翔实，供读者参考。对个案的介绍应该是一个完整的临床过程，包括有意义的临床终点，以便得出明确的结论。个案研究属于探索性研究或少见病例的资料积累，下结论时不要扩大化，应在研究资料能够说明问题的范围内下结论，甚至还要保守一些。个案研究只是个案观察的总结，结果是否具有普遍性无法确认。

回顾性总结是在观察到某个病例诊治成功或失败后开始的，总结出有价值的经验和规律需要详细完整的病历记录为基础。因此，个案研究的基础是研究者个人和临床科室有良好的临床水平和工作习惯，需要时可以从病历记录中找到完整的第一手资料。“有准备的头脑”是个案研究的另一个基础，要求研究者不断参与临床实践、查阅文献和思考临床问题，不断提高临床研究的敏感性，当机会出现时能够及时抓住机会。“有准备的头脑”还表现为有研究者熟悉拟研究疾病的文献资料，熟悉个案研究的基本要求和程序，能够根据患者的临床特点和研究的实际需要，及时收集记录完整的资料，尤其是及时收集生物样本，做必要的关键性检查，把研究资料留下来，稍有疏忽就有可能铸成终身遗憾。

个案研究的对象通常是疑难重症病例或罕见病例。因病例少见，只能采用“守株待兔”的方式等待病例出现。研究者需要做大量文献复习，考虑一旦发现病例应该做哪些工作，收集哪些资料，可能的治疗方案等，甚至制定研究预案。犹如一个猎人手持猎枪走进森林，四处观察寻找猎物，随时准备瞄准击发。

2.小样本治疗前后自身对照研究：在个案研究初步证实新的治疗措施安全有效的基础上，进一步研究通常采用治疗前后自身对照的研究设计方案，其主要目标是扩大观察例数，初步总结新的治疗措施在患病群体中的共性规律。

该研究方案设计中应注意以下几点：(1)治疗的对象应有明确的入选标准和排除标准;(2)所有参加治疗性研究的患者采用相同的治疗措施进行治疗;(3)采用统一规范的方法和标准评价疗效和安全性。提出这些要求的目的在于，在条件相同的情况下进行治疗和观察，以便总结治疗的共性规律。

治疗前后自身对照的研究设计方案在某些条件下可以采用回顾性总结临床资料的方法。其做法是在个案研究完善治疗方案的基础上，用一个相对固定的方案治疗一批病例，用回顾的方法总结病历资料，撰写论文。目前临床工作强调规范化，新的治疗措施如果能够纳入规范化或相对规范化的范畴，做这样的总结就有较好的基础条件。总结时研究者通常希望总结的样本大一些，将开始探索的一些个案也纳入总结，此时要注意早期个案与后期规范处理的病例是否相似，如条件不齐同，早期病例不宜纳入。

治疗前后自身对照研究以患者治疗前的状况作为评价基础。这种对照适用于疾病自然转归不会向自愈或好转方向发展，治疗后疗效的改善可以判断为肯定与治疗措施有关的情况。如果新的治疗措施是在现有治疗方案基础上新增加的措施(如药物或治疗性医疗器械)，则判定疗效将难以区分现有治疗方案与新的治疗措施各自产生的疗效，如果再考虑多种治疗措施间的交互作用，则情况更为复杂，难以分析评价。

治疗前后自身对照研究通常在治疗性研究的过渡阶段使用，其目的主要是在个案研究基础上扩大观察范围，进一步评价新的治疗措施的疗效和安全性，为下一步严谨的验证性研究打好基础。

3.有同期对照组的临床治疗性研究：这类研究的试验组和对照组为同期患者，可来自于同一个人群(如同一个医院)，也可分别来自于两个不同的人群(如两个医院、两个病区或病房)。采用回顾性研究方法做这类研究的机会比较少，有条件时可以采用。该研究设计方案要求有两组或多组接受不同治疗措施的病例，同时各组病例间有较好的可比性，以便比较组间疗效和安全性的异同。评价组间均衡性通常选择一些可以检测的指标(如年龄、性别、肿瘤病理类型、病情