原发性肝癌的外科治疗——附5524例报告

原发性肝癌 （以下简称肝癌） 已是我国最常见 的恶性肿瘤之一， 因其具有起病隐匿， 侵袭性生长快 速， 治疗后易复发， 多发生于肝硬变的肝脏同时又迅 速侵犯肝实质导致肝功能衰竭， 病死率高， 因此被认 为是一种常见而又难治的恶性肿瘤
［$］
资料和方法 我院自 $%&’ 年 $ 月至 $%%( 年 $" $ D 一般资料： 月共施行肝癌肝切除术 ! !"# 例。其中男性 # (++ 例， 女性 &%$ 例， 男女之比为 * T $。中位年龄 !’ 岁。 有准确记录的 " D 甲 胎 蛋 白 和 SUO 血 清 标 志 ： （ + *’( V ! +#+） ， ! +#+ 例中 PEI 阳性者占 &%,#PEI 阴性者占 +’,&（$ &+! V ! +#+） 。血清 SU5P> 阳性为 （ +%’’ V !+#+ ） ， （ #+($ V *+ , ’ SU?PH 阳性为 (" , ’ ， ! +#+） S.O 抗体阳性为 $,"%- 。合并肝硬化者占 （# **( V ! !"#） 。 (&,!全 组 患 者 肝 细 胞 癌 占%# , ! + D 病理资料： （! ""’ V ! !"#） ， 胆管细胞癌占 +,!（$%+ V ! !"#） ， 混合
中华外科杂志 "’’$ 年 $ 月第 +% 卷第 $ 期
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临床论著・ ・
原发性肝癌的外科治疗
— — —附 ! !"# 例报告
吴孟超 陈汉 沈锋
探讨原发性肝癌的外科治疗效果。 结果 方法 $%&’ 年 $ 月至 $%%( 年 $" 月共施行
表!
不同时期肝癌切除后患者生存率的比较
例数 %1% .!% ( (!! ’ ’!( 生存率 （$） %年 ’’ 8 . ,, 8 0 1. 8 . 0. 8 , -年 !1 8 . (. 8 # 0. 8 # ,- 8 # ’年 %, 8 # -# 8 , (1 8 , -1 8 %
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而直 - 所示， !’ *+ 者疗效较 ) ’ *+ 者有显著差别， 径!- *+ 者疗效又较!’ *+ 者为好。
表% 不同时期患者肝癌肝切除后的病死率比较
时期 %.,# 年 % 月 / %.00 年 %! 月 %.01 年 % 月 / %.1. 年 %! 月 %..# 年 % 月 / %.., 年 %! 月 %..0 年 % 月 / %..1 年 %! 月 合 计 例数 %1% .!% ! 1-# % ’.! ’ ’!( 死亡例数 病死率 （$） %, ( %# ( -( 1 8 (1 # 8 (# 8 -’ # 8 !’ # 8 ,!
。尽管近 "’
年来非手术治疗方法出现较多， 发展较快， 但肝切除
［"， +］ 术仍是肝癌治疗的首选方法 。我们回顾分析我
院近 #’ 年来 ! !"# 例肝癌肝切除的临床和病理资 料， 拟探讨提高肝癌手术成功率， 减少术后复发和改 善肝癌总体疗效的途径。
万方数据 作者单位： 第二军医大学东方肝胆外科医院 "’’#+( 上海，
【摘要】 目的
原发性肝癌肝切除术 ! !"# 例。比较 $%&’ 年 ) $%** 年 （$($ 例） 、 （%"$ 例） 、 $%*( 年 ) $%(% 年 $%%’ 年 ) （# #"" 例） $%%( 年 + 个阶段肝癌治疗的效果。 + 个阶段术后 $ 个月内住院病死率分别为 而 ! 年生存率分别为 $&,’- 、 以常温下间歇肝门 (,#(- 、 ’,#+- 、 ’,+$- ， +’,&- 和 #(,&- 。结果表明， 阻断， 指捏加钳夹法切肝， 大血管损伤的妥善处理和局部根治性肝切除为标志的肝脏外科技术， 在肝 癌外科技术中具有普遍的实用价值。 结论 早期肿瘤切除、 术前肝动脉插管化疗栓塞、 术中无瘤技 术、 术后综合治疗、 以及肿瘤复发再切除可显著延长患者无瘤生存期， 降低肝癌复发的危害性。二期 切除可使中晚期肝癌患者重获手术切除机会， 但并非适用于所有大肝癌， 对肝癌的可切除性要有一个 准确的判断。 【关键词】 肝肿瘤； 肝切除术 !"#$%&’( )#*’)+*,) -. /#%+’#0 (%1*# &’,&*#：#*/-#) -. 2 234 &’5*5 !" #$%&’()* ，+,-. ,)% ，/,-. 0$%& 1 -)23$4% ,$5)3*6787)49 /:4&$49 ,*2573)8 ，/$’*%; #7873)49 #$;7’)8 "%7<$42739 ，/()%&()7 "’’#+(，./012 【675)#’&)】 879*&)%1* 34 56789 6/: ;:57<65 4= 57;>0?2< 6;:26@:16 4= A260:165 B06/ A;0@2;9 <0C:; ?21?:;D :*);-<5 E;4@ F2172;9 $%&’ 64 G:?:@H:; $%%(，! !"# A260:165 B06/ A26/4<4>0?2<<9 A;4C:1 A;0@2;9 <0C:; ?21?:; （IJ.）718:;B:16 /:A26:?64@9D 3/:0; ;:57<65 B:;: ?4@A2;:8 01 + A:;0485：$%&’K$%**（$($ A260:165） ， $%*(K$%(% （%"$） ，218 $%%’K$%%( （# #""） D =*5"()5 L7;>0?2< 476?4@:5 B:;: 0@A;4C:8 >;287<<9 25 5/4B1 H9 6/: =0C:K9:2; 57;C0C2< ;26: 4= $&,’- =4; 6/: A:;048 4= $%&’K$%%*，+’,&- =4; $%*(K$%(%，218 #(,&- =4; $%%’K$%%( D 3/: 4A:;260C: @4;62<069 ;26: B25 01 2 8:?;:25:8 4;8:; =;4@ (,#(- ，’,#+- 64 ’,+$- 87;01> 6/: 6/;:: A:;0485D 3/:5: 8262 0180?26:8 6/: A;4>;:55 01 ?<010?2< ;:5:2;?/ 4= IJ. 218 6/: 0@A4;621?: 4= 57;>:;9D M4;@46/:@0? 016:;@066:16 01K 6:;;7A6041 4= 6/: A4;62 /:A2605，6;215:?6041 B06/ =01>:;K=;2?67;: 218 =4;?:A5，;280?2< <4?2< ;:5:?6041 218 @212>:@:16 4= /7>: 67@4; 01C4<C01> 6/: A4;62 /:A2605 218 NO. B:;: 6/: @201 2AA;42?/:5 01 47; A;2?60?:D >-,&("5%-,5 I456K 4A:;260C: ;:?7;;:1?: ;:@2015 64 H: 2 A;4H<:@D 37@4;K=;:: 57;C0C2<，/4B:C:;，?47<8 H: 01?;:25:8 H9 :2;<9 8:6:?6041 218 ;:5:?6041，A;:4A:;260C: 3P.Q，14 026;4>:10? 8055:@0126041， A4564A:;260C: ?4@A;:/:150C: 6;:26@:16，218 ;:K 4A:;26041D 3B4K562>: 4A:;26041 05 41<9 0180?26:8 =4; 71;:5:?62H<: IJ. H76 146 =4; <2;>: 67@4;5 01C4<C:8 6/: A4;62 /:A2605 4; NO.D 3/: ;:5:?62H0<069 5/47<8 H: R78>:8 ?2;:=7<<9D 【?*0 @-#<5】 J0C:; 1:4A<25@5； S:A26:?64@9
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型占 !"#$ （%%% & ’ ’!(） 。肝癌直径 ) %# *+ 占 %,"-$ （.#% & ’ ’!(） ， （! --0 & ’ ’!(） ， ’ / %# *+ 占 (!"-$ -/’ （ %’,1 & ’’!( ） ，2 -*+ 占 %- " # $ （ 0%1 & *+ 占 !1 " ( $ 。肿瘤包膜完整者占 %’"1$ （10! & ’ ’!(） ， 包膜 ’ ’!(） 浸润或无包膜者占 1("!$ （( ,’! & ’ ’!(） 。 34+564756 分级： !级 #"-$ ， "级 ’"!$ ， " / # 级 ’"!$ ， #级 ,0"1$ ， # / $ 级 %(",$ ， $ 级 ,".$ 。肝癌伴大体 可见癌栓者为 ,"%$ （--0 & ’ ’!(） ， 镜检发现癌栓者占 （- 0#, & ’ ’!( ） ， 大体及镜下未发现癌栓者为 ,0"%$ （% (1% & ’ ’!(） 。 !,"1$ 常规采用右或左肋缘下斜切口或 ( 8 手术方式： 上腹部弧形切口。局部根治性切除术占 ,’",$ ， 左 外叶切除术占 %("#$ ， 半肝切除或左、 右 - 叶切除者 占 !#"($ 。肝血流控制方法： 常温下间歇性第一肝 门阻断方法占 .%"#$ 。其中单次阻断时间 2 %# +96 者占 ,",$ ， %# / !# +96 者占 ,#"($ ，) !# +96 者占 阻断 % 次者占 .%",$ ， --"#$ ； ! 次者占 ,"’$ ， -次 以上 者 占 %".$ ； 采用其它方法控制肝血流者占 包括肝门部解剖选择性肝血管阻断， 常温下 ."#$ ， 全肝血流阻断， 肝钳法， 以及不作血流阻断等。全组 均行指捏加钳夹法离断肝实质。肝切除后即刻常规 予以门静脉化疗。肝创面对拢闭合者占 0%"-$ ， 大 网膜复盖者占 %,"0$ ， 镰状韧带复盖或其它方法闭 合创面者占 %!"#$ 。术后常规作双套管负压引流。 术后常规予以保肝药物， 免疫制剂及清消丸等 抗癌中药。根据手术根治状况及术后病理予以经皮 肝动脉插管化疗栓塞 （ :;<3） 、 皮下化疗泵 （ ==>） 、 放 射等治疗。 术后第 % 年内常规每 ! / - 个月来院门 ’ 8 随访： 诊复诊 % 次， 第 ! 年后每 - 个月复诊 % 次， 肝功 ;?@、 能及 A 超检查为常规复查内容。大部分外地患者用 通信随访。全部资料经计算机分析及统计处理。生 存率均用寿命表法计算。 结 果
表肿瘤直径 ) ’ *+ !’ *+ !- *+
患者肿瘤直径与切除术后疗效比较
例 数 术后生存率 （$） %年 ,! 8 ’ 1. 8 . .’ 8 ’ -年 (! 8 , 1’ 8 # .# 8 0 ’年 !0 8 ’ 0. 8 1 1’ 8 -
- !!0#. !(%
讨
论
在既往近 (# 年里， 肝癌外科治疗的总体疗效有 所提高。围绕目前该领域的一些热点问题， 结合我 们的实践， 对进一步提高肝癌外科疗效有以下体会。 一、 肝切除技术 有关肝癌肝切除术的技术， 涉及到的关键性步 骤是肝血流的阻断、 肝切除量的判断、 肝实质的离断 和紧贴肝门及下腔静脉肿瘤的处理等。 我们和其它学者都曾经 % 8 在肝血流阻断方面： ［(B,］ 报道的方法 包括入肝血流的选择性 （病侧肝门血 管阻断） 或非选择性阻断 （第一肝门的阻断） ， 冷或热 缺血条件下的全肝血流阻断， 用或不用生物泵支持 下的离体或半离体肝切除等。我们的经验表明， 采 用常温下间歇性肝门阻断方法可安全施行几乎所有 的肝切除术。每次阻断时间应尽量控制在 !# +96 之 内， 但对有明显肝硬化者， 每次肝门阻断时间应适当 缩短， 一般以 %’ +96 为好。绝大多数患者 （ .%",$ ） 手术仅一次阻断即可完成肝切除， 甚为安全实用。 对位于肝脏周边的小肝癌可不作肝血流阻断， 术中 用手指挤压止血即可。