原发性肝癌的综合治疗

高分化HCC的辅助诊断

免疫组化 特殊染色 其它探讨
穿刺相关并发症

穿刺后肝破裂出血11例 肿瘤直径＞10cm者7例 8～10cm者3例 ＜8cm者1例 肿瘤位于肝脏表面9例 所有患者均伴有严重肝硬化 穿刺后30分钟内发生出血6例 30分钟至1小时4例 1小时后发生者1例 腹腔内出血5例，均抢救无效死亡 包膜下出血6例，经过内科抢救治疗后缓解
> 60 000/mm3 安全 40 000–60 000/mm3 血小板输注 <40 000/mm3 其他biopsy <4 seconds 安全 4–6 seconds 新鲜血浆输注 >6 seconds 其他biopsy
RECOMMENDATIONS
1.术前利弊评价 2.四周内影像学资料 4. 知情同意 5. 镇静剂 6. 穿刺针选择—细针穿刺（Grade A） 7. 操作者水平: <20次 8. 预防性抗生素：心血管疾病、感 染高危人群 9. ≤2 passes 10. 术后检测6h
3.血小板和凝血酶原时间检测


高分化肝细胞肝癌
肝细胞肝癌FNA诊断的难点
HCC 病理分级

组织病理学分级 Edmondson-Steiner（ES）四级分级法 WHO四级分类 细胞病理学分级 高、中、低分化


细胞病理学因素



癌细胞接近良性肝细胞的形态，缺少典型恶 性特征 缺少组织学结构，例如不可识别有否门脉区 破坏及间质侵犯等； 常发生在肝硬化患者，与再生大结节和不典 型增生结节的鉴别诊断甚至在组织学都很困 难，细胞学更困难。
肝FNA适应症

局灶性病变

囊性或实性病灶，包括囊肿、炎性病变、各类良恶性 肿瘤和瘤样病变。

Fra Baidu bibliotek
肝弥漫性病变组织学活检优于FNA


包括肝硬化、肝炎、酒精或药物性肝损伤、脂肪肝、 糖尿病和代谢性疾病等改变 细胞形态变化缺少特异性，诊断有赖组织学结构，而 FNA难以识别 可作为局灶性病变的邻近组织而出现在FNA涂片中， 并影响诊断
定性诊断：敏感性91.52%,、特异性100.00%、阳性预测值 100.00%、阴性预测值59.10%及总准确性92.44%。
肝FNA与空芯针活检的比较

FNA更安全 FNA更经济 FNA更省时 诊断准确性相似，FNA可能更好 取材满意度好：可现场染色，迅速判断；可多次多点穿 刺 适用于更小和特殊部位病灶 不易受组织机械挤压伤和切片影响 FNA缺陷 缺少组织学结构 获取标本量少 两者共同缺点：均为局部少量取材，难以观察病变全貌， 需结合临床、生化和影像学检查


穿刺后针道种植5例
原发灶 种植转移
病例 1 2 3 4 5
病理 HCC HCC HCC HCC HCC
大小 3*4 8*10 11*12 16*15 21*25
Hbs Ag + + + + +
AFP + _ _ _ +
肝硬 化 是 是 是 是 是
治疗 PEI TACE+RT TACE TACE+RT TACE
1095
1460
1825
SurvivalDays

病理诊断 临床诊断
1.
AFP放射免疫测定>=400μg/L持续4周,排除 妊娠、活动性肝病、生殖系肿瘤、转移性肝 癌 影像检查有明确占位，排除血管瘤和转移性 肝癌
2.
肝穿刺病理检查

对于不符合临床诊断标准，仍疑为HCC的肝占位需 行病理检查


不经皮肝穿刺 主要是超声内镜引导 下的经胃或十二指肠 肝穿刺（Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration ，EUS-FNA），可比 US/CT/MRI发现更小 的病灶，设备技术要 求高，成本高，患者 不适度大，开展远欠 普及。
肝细针穿刺（Fine Needle Aspiration, FNA)
发现 时间 12 1 4 3 3
部位 胸壁 腹壁 胸壁 腹壁 胸壁
治疗 局部放疗 局部放疗 局部放疗 局部切除 局部放疗
生存 期 24 31 11 26 9
对预后的 影响 无 无 无 无 无



Chapoutot et al. Needle-tract seeding after ultrasound-guided puncture of hepatocellular carcinoma. A study of 150 patients. Gastroenterol Clin Biol, 1999 穿刺后出现种植对患者的预后并没有影响 Ng et al. Impact of preoperative fine-needle aspiration cytologic examination on clinical outcome in patients with hepatocellular carcinoma in a tertiary referral center. Arch Surg,2004 术前穿刺对于患者手术切除、肝外播散及患者的长期并无明显影响 Saborido et al. Does preoperative fine needle aspiration-biopsy produce tumor recurrence in patients following liver transplantation for hepatocellular carcinoma? Transplant Proc, 2005 术前穿刺增加肝移植 后肿瘤复发的危险
原发性肝癌的综合治疗
Epidemiology
China 55%
Liver Cancer in World and China
1.0
Survival Function Censored
0.8
Cum Survival
0.6
323
0.4
46.32
580
0.2
22.54 13.79
0.0
8.8
0
365
730
多数HCC发现时已失去手术机会，因此开放式手术
活检并非首诊良好选择。肝穿刺活检包括FNA和组
织学范畴的空芯针活检
方 法

经皮肝穿刺 （percutaneous FNA，P-FNA） US-FNA:操作简单,价廉, 应用最多 CT/MRI-FNA:可发现US 难以探及之更小或深部 病灶，但操作要求更高 ，价贵，费时。