质量事故报告表
工程质量事故报表
工程质量事故报表
填写说明
1、程质量事故报表由建设（监理）单位填写。
2、工程质量事故报表应在事故发生后24小时内，重大质量事故应在事故发生后1小时内向工程所在地的建设行政主管部门和工程质量监督站报告。
3、工程质量事故报表应包括下列内容：
（1）事故发生的时间、地点、工程项目、各方主体的名称；
（2）事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计；
（3）事故发生原因的初步判断；
（4）事故发生后采取的措施及事故控制情况；
（5）事故报告单位。
4、责任主体报送的《工程质量事故报表》和有关工程质量事故处理资料作为本表附件。
质量事故报告记录表
质量事故报告记录表
BG/ZL(SJ)ZL-82
关于2011年12月25日下午3时25分昆山装配现场事故的说明
25日下午3时25分，在昆山装配车间，起重工易国华、张安伟对BJ06横梁进行翻身操作，以便拉运到机加进行加工处理，在翻身过程中，由于钢丝绳承重力不足断裂，导致BJ06横梁摔落在地，横梁安装主轴箱的导轨面直接落地，使得导轨上8个滑块全部摔坏报废，两侧的共六截导轨中也有4根已报废不能使用。
现在横梁的精度也已无法保证，还不能确定是否发生扭曲等，还需重新安装新的导轨以测量导轨的直线度和平行度等。
结论分析，由于现场起重工操作失误，横梁的自重超过20T，但是其选用了钢丝绳过细，只能承受最大约13T的重物，并且只是单根悬挂，远远小于横梁重量，且在翻身过程中横梁下部没有做好完全的保护措施，导致横梁还没运送至平车上便已掉落。
现场制造部人员杜华军，徐克培等在现场看到事情的发生；工艺研究院沈春燕，质保部吴佳轩，杨未来，闫超，颜先洪都对事发现场做了相关调查和处理。
根据李总指示，一方面先进行机加的加工处理，机加完后再进行横梁直线度与平行度的检测；另一方面要抓紧采购滑块和导轨，如果仓库有库存则先领取使用，后续再进行购买。
工程质量事故报告表
总计金额
事故造成
永久缺陷
情况
事故责任
分析
对事故责
任者的处理
填表人
工程质量问题（事故）报告单
工程名称：编号：
监理单位
年月日时在见设计图纸，发生工程质量问题（事故）。报告知下
1．经过情况及原因的初步分析：
2．性质：
3．造成损失及人员伤亡：
损失金额伤人亡人
4．补救措施及初步处理意见：
待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审表。
工程质量事故报告表
年月日
工程名称
施工单位
事故部位
事故性质
预
计
损
失
材料费
人工费
其他费
总计金额
事故对工
程影响
情况
事故经过
和原因分析
事故发生时间
报告时间
事故报告编号
报告人
注：表格内容请用碳素墨水填写。
工程质量事故处理方案报审单
工程名称：编号：
监理单位
年月日时，在见设计图纸，发生的问题已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。
附件：1.工程质量事故详细报告
2.工程质量事故处理方案
施工单位
负责人日期
监理工程师审查意见:
设计单位审查意见:
总监理工程师
日期
设计人
日期
抄报
注：本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
工程质量事故处理记录
年月日
工程名称
施工单位
事故报告编号
事故处理情况：
事故造成
损失金额
材料费
人工费
施工单位
工程质量问题(事故)报告单
工程名称：编号：
主送单位
抄报单位
______年___月__日___时，在__________________部位（详见设计图纸），发生的_____________________工程质量问题（事故），报告如下：
附件：
1、问题（事故）经过扩原因的初步分析；
2、造成损失和人员伤亡；
3、初步补救措施及初步处理意见；
待进一步调查后，另年 月 日
承包商 章
监理部意见；
日期：年 月 日
总监理工程师
监理工程师
监理部 章
业主代表意见：
业主代表
日 期
年 月 日
业主代表章
本表一式四份，由承包商填报，业主代表、监理部、设计承包商、承包商各存一份，重大质量事故报质监站。
安全质量责任事故资产损失报告表
统计范围
包含内容
认定依据材料
人身伤亡所支出的费用
包括医疗费用(含护理费)、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用和误工费等。
赔偿协议
善后处理费用
包括处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
事故批复、鉴定文件、调查报告、处罚文件、支出单据等，及可以认定损失的证明材料
财产损失费用
包括固定资产损失和流动资产损失。这里指工程返工、缺陷修复、物资设备损坏折旧等。
会计记录、工程结算单、内部审计结果及鉴定意见书等
安全质量责任事故资产损失报告表
报告单位： 时间： 年 月 日
事故时间
年 月 日
事故地点
事故单位
***Байду номын сангаас司****项目部
事故死亡人数
统计范围
人身伤亡所支出的费用
善后处理费用
财产损失费用
金额（万元）
合计（万元）
认定依据
以附件形式，逐项列出认定材料。
单位负责人： 部门负责人： 填表人： 联系电话：
安全质量事故直接经济损失统计范围及认定依据表
质量事故报告记录表
质量事故报告记录表一、事故概述
日期：
事故性质：
事故地点：
相关人员：
二、事故经过
1. 事故背景和描述：
2. 事故发生前的准备工作：
3. 事故发生具体经过：
4. 事故发生后的应对措施：
5. 事故调查结果：
三、事故原因分析
1. 直接原因：
2. 根本原因：
3. 其他相关因素：
四、事故影响及损失
1. 人员伤亡情况：
2. 财产损失情况：
3. 生产进度受到的影响：
4. 其他方面的影响：
五、事故救援与处理
1. 事故救援措施：
2. 事故处理过程及结果：
六、事故责任认定与追责
1. 相关责任人员：
2. 责任认定过程：
3. 追责措施：
七、事故防范和改进方案
1. 针对本次事故的防范措施：
2. 针对类似事故的预防措施：
3. 完善质量管理的改进方面：
八、事故复查与总结
1. 事故复查过程：
2. 总结本次事故教训：
3. 提出改进意见：
九、附件
1. 相关文件：
2. 照片、视频等支持材料：
十、报告填写人：
填写日期：
十一、批准人：
批准日期：。
重大事故报告表
重大事故报告表1. 引言本报告旨在详细记录和分析发生在某公司的一起重大事故。
通过对该事故的调查和分析，旨在提取教训，改进安全措施，避免类似的事故再次发生。
本报告包括了事故的背景、原因分析、影响与损失、应对措施以及未来改进计划等内容。
2. 事故背景在2019年9月15日的上午10点左右，某公司位于工厂的储存区发生了一起严重的爆炸事故。
该储存区负责存放液化气罐，事故发生时，该区域约有40个液化气罐。
3. 事故原因分析经过对事故的调查和分析，初步确定了以下导致事故发生的原因：3.1 设备故障在事故发生前，液化气罐储存区的监控系统出现故障，未能及时发现并报警。
该故障使得事故发生时未能及时采取相应的措施，以避免事故的扩大。
3.2 人为操作失误根据目击证人的证言，事故是由于一名员工在液化气罐安装过程中疏忽大意，导致气罐泄漏并最终爆炸。
员工未按照操作规程和相关安全操作程序进行操作，导致事故的发生。
3.3 不适当的安全措施在液化气罐储存区，没有明确标示出禁止吸烟、明火等违反安全规定的行为。
这导致了员工在区域内轻视安全规定，增加了发生事故的风险。
4. 影响与损失该事故对公司产生了严重的影响和损失：•人员伤亡：事故导致2人死亡，5人受伤，其中2人伤势严重。
•设备损坏：事故引起了爆炸和火灾，导致储存区内的液化气罐损毁严重，估计总价值超过500,000元。
•生产停摆：事故爆炸和火灾导致了生产区域的关闭，造成了长达5天的停摆，并直接影响了公司的生产计划。
5. 应对措施针对该事故，公司采取了以下应对措施：•立即报警：事故发生后，员工立即报警，通知了相关部门和消防队救援。
•疏散人员：为了确保员工人身安全，公司迅速组织了储存区附近的员工进行疏散，并在事故现场设置了警戒线。
•救援与灭火：消防队迅速赶到现场，完成救援和灭火工作。
并确保了其他区域没有进一步的火灾蔓延。
6. 未来改进计划为了避免类似的事故再次发生，公司制定了以下改进计划：•修复设备故障：对液化气罐储存区的监控系统进行彻底修复，确保其正常运行，并能及时发现异常情况。
质量事故调查报告
事故/问题描述：
负责人： 日期：
D2 调查小组
D3 临时措施
措施内容：
实施日期： 负责人：
过程描述
发生过程描述：
负责人： 日期：
D4 调查结果
(根本原因)
调查结果：
负责人： 日期：
责任认定
(原因分析)
责任认定/原因分析：
责任人签字： 日期：
处理方案或建议
方案内容：
负责人： 日期：
D5 纠正措施
纠正措施内容：
实施日期： 负责人： 起始日期： 结束日期：
D6 纠正措施验证
验证过程描述：
负责人： 验证结果：□通过 □未通过 日期：
D7： 结束日期：
D8 关闭说明
结论：
□问题调查及时，处理彻底，纠正、预防措施有效，可以关闭。
小组成员： 组长签字： 关闭日期：
×××××××有限公司
保密
□是 □否
公司事故
调
查
报
告
发生部门：
发生时间：
事故级别：
事故类别
□质量 □安全 □生产
事故级别
□一般 □严重 □重大
发生时间
年 月 日（ 时 分）
发生地点
涉及产品
涉及设备
涉及人员
1-2-14原则：1指1个工作日完成D1-D2内容；2是指2个工作日内完成D3；14是指14个工作日内完成D4-D5内容。
质量事故和不良事件报告表格
A.患者资料
A．患者资料
1.姓名：
2.年龄：
3.性别男女
4.预期治疗疾病或作用：
B.不良事件情况
5.事件主要表现：
6.事件发生日期:年月日
7.发现或者知悉时间：年月日
7．发现或者知悉时间:年月日
7．发现或者知悉时间：年月日
8.医疗器械实际使用场所.
医疗机构家庭其他（请注明）
20.事件发生原因分析:
21.企业采取补救措施：
22.器械目前状态：
D.不良事件评价
23.省级ADR中心意见陈述:
24.国家ADR 中心意见陈述:
医疗器械不良事件报告表
报告来源:生产企业□经营企业□使用单位□单位名称:
联系地址:联系电话:
报告日期:
医疗器械不良事件年度汇总报告表
报告时间:年月日编码:
报告人:医师□技师□护士□其他□
C.医疗器械情况
11.产品名称：
12.商品名称：
13.注册证号：
14.生产企业名称:
生产企业地址:
企业联系电话:
企业联系电话：
15.型号规格:
产品编号:
产品批号:
产品批号：
16.操作人：(专业人.(非专业人.(患.(其他（请注明）.
17.有效期至.......... ..日
一、基本情况
单位名称
单位地址
负责人姓名
联系电话
联系人姓名
联系电话
自查单位
类别
生产企业
经营企业
医Hale Waihona Puke 机构床位数是否参加过不良事件监测和
再评价相关培训
是（ ）
否（ ）
培训级别