利凡诺引产记录

****医院

利凡诺羊膜腔注射引产记录表

入院日期：

姓名年龄职业未/已婚孕次产次地址

既往史现在史末次月经

入院检查：体温血压心肺肝脾

子宫高度妊娠周数周血常规及出凝血时间：正常不正常尿常规：不正常

白带：正常滴虫霉菌清洁度治疗未治疗

引产时间：第一次月日时第二次月日时第三次月日时手术者

穿刺情况：穿刺针号穿刺顺利：有血次数其他

利凡诺剂量：第一次毫克第二次毫克第三次毫克

水容量：第一次毫升第二次毫升第三次毫升

辅助药物：催产素单位

胎儿分娩时间：月日分自产钳出用时间时分胎儿情况：性别男女死亡活婴出生后死亡时间小时胎盘娩出时间：日时分自产手取钳完整不完整

失血量毫升刮宫日期月日时刮出物克

注药后发热：最高体温连续天抗菌药物使用与否：用未用产时损伤：会阴宫颈处理情况：

附注：

签名：