中国机械工程学会无损检测学会

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无损检测人员证书延期申请表

姓名：出生年月：年月日性别：

证书号码：________________________方法：_________产品门类：

证书等级：_________________________身份证号：1寸照片

职称：联系电话：传真号码：

工作单位：职务：

邮寄地址：邮政编码：

证书有效期五年内从事无损检测技术工作简历:

起止年月单位地址（电话/传真）证明人签字及联系电话

曾参加重大项目介绍（举例）

检测日期检测地点（单位）被测件名称，级别证明人签字及联系电话

第2页共2页延期申请人声明：

1我声明：我充分了解中国机械工程学会无损检测学会（ChSNDT）对无损检测人员资格的要求。中国机械工程学会无损检测学会执行的是ISO9712－2012标准，我保证我的视力符合该标准的要求以及5年中没有标准中划定的重大中断。

2在取证的5年中，我一直根据国家法定标准进行无损检测工作，我的工作经历符合该标准的要求。倘若中国机械工程学会无损检测学会批准我的证书延期要求，我将继续遵守中国机械工程学会无损检测学会的《道德行为准则》（DDXW-01）。

3我知道假如提供了不真实的资料，我的考试和证书都将无效。雇主或资助人如未帮我支付证书延期费用，我会支付我的延期费用。

4我同意我提供的个人资料将由中国无损检测学会认证机构予以保管。

签名：__________________日期：__________________

必须附上的证明材料：

1.符合ISO9712-2012标准的视力检查证明（可由当地的培训中心或考试中心出具）

2.延期费用，提供交付证书延期费的付款证明。

3.5年内从事本证书方法产品门类的未中断证明（必须由见证人签名和单位盖章）。

证明人：

申请人提供的上述资料和填写的表格都是真实的，我愿意为他作证。

签名：__________________日期：__________________

延期费用交费情况：

现金□邮汇□转账□