某医院新增医疗服务价格项目申请表
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天愿医院新增医疗服务价格项目申请表填报单位：天愿医院年月
说明：1.服务项目类别按《全国医疗服务价格项目规范「试行2001年版」》的分类（即四大类）填写；
2.项目编码应填写至四级分类编码，即前6位编码；
3.申请立项理由应对服务项目情况进行说明；专家意见必须有三
位副主任以上医（技）师签字。
物价部门负责人：填报人：
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