术中快速冰冻知情同意书

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术中快速病理诊断规范与程序

术中快速病理诊断规范与程序术中快速冰冻诊断的规范及程序
１、临床医师在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。

２、从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。

３、有条件的由两位中／高级称职的病理医师共同签署快速活检的病理诊断意见。

对于病变疑难、手术切除范围广泛和会严重致残的手术中快速活检，应由两位高级称职的病理医师共同签署会诊意见。

主检病理医师签名的字迹应能辨认。

４、快速活检诊断意见一般在收到送检标本后３０分钟内发出;同一时间段内相继收到的多例患者标本或是同一例患者的多次标本，其发出报告的时间依次类推。

对于疑难病变，可酌情延时报告。

５、对于难以即时快速诊断的病变（例如病变不典型、交界性肿瘤病变或送检组织不足以明确诊断等），主检病理医师应向手术医师说明情况,恰如其分地签发病理诊断意见或告知需要等待常规石蜡切片进一步明确病理诊断。

６、主检病理医师签署的快速活检病理诊断意见，以书面形式报告(可传真或网络传输)。

快速活检病理诊断意见报告书发出前应认真核对无误。

７、冷冻切片后剩余组织的处理
（1）冷冻切片后剩余的冷冻组织(简称“冻后”）和冷冻切片取材后剩余、未曾冷冻的组织（简称“冻剩”）,均应保存，用以制备常规石蜡切片，以便与冷冻切片进行对照观察.
（2）“冻后”／“冻剩"组织的蜡块和切片需与同一病例手术后送检的切除标本编为同一病理号，并作出综合性诊断.
（3)当冷冻切片病理诊断意见与其“冻后”组织的常规石蜡切片的病理诊断不一致时，该例的病理诊断一般应以石蜡切片诊断为准。

医院术中冰冻知情同意制度

医院术中冰冻知情同意制度术中冰冻快速病理诊断是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师进行的紧急会诊。

按卫生部要求，术中冰冻快速病理诊断需要填写《知情同意书》，履行告知义务。

冰冻切片是患者在手术中进行病理诊断的一种方法，一般在半小时左右出具诊断意见，为临床治疗提供参考。

如果恶性肿瘤一次手术成功，无疑将延长患者生命，但是由于冰冻快速切片时间较短，取材有限，切片质量欠佳，根据临床统计，至少有5％的误诊率，其中有假阳性和假阴性两种情况。

因此，有一定的医疗风险，最后的病理诊断需依靠石蜡切片做出。

因此冰冻快速切片的诊断仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最后诊断。

特殊情况下，冰冻切片有不能做出诊断意见的可能，则需石蜡切片再行确诊。

以上情况在此向病人或病人家属特别明示。

术中冰冻快速病理诊断要求病理医师根据切除组织的肉眼所见、冰冻切片组织学所见和《知情同意书》临床资料等进行综合分析，一般于30分钟内向手术医师提供参考性病理学意见，因此，要求临床医师逐项认真填写病理申请单内容。

手术医师须在手术前一天向病理科递交《术中冰冻快速病理诊断预约申请单》，病理科根据情况做好相关准备。

临床医师应在术前向患方说明术中快速病理诊断的局限性及风险，填写医院规定的《术中冰冻快速病理诊断知情同意书》，并由主刀医师及患者本人或家属签名。

《术中冰冻快速病理诊断知情同意书》一式两份，一份入病历，一份与病理申请单一起送病理科（没有术中冰冻病理诊断知情同意书，病理科将不予受理！）。

与石蜡切片病理诊断相比，术中冰冻快速病理诊断更加具有局限性和漏误诊可能性，有时难以进行快速病理诊断，需要等待常规石蜡切片明确诊断。

术中冰冻快速病理诊断适应范围1.确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤，良性肿瘤或恶性肿瘤等），以决定手术方案的标本。

2.了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤组织是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。

3.确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。

术中知情同意书

大理市第二人民医院
病理科术中快速冰冻病理诊断知情同意书
术中快速冰冻切片病理诊断（以下称“冰冻”）是一种高技术、高难度、高风险的项目。

该检查过程是手术中临床医师切下标本送至病理科，病理科经过特殊处理，快速做出病理诊断，为临床医师判断送检标本是否存在病变、病变的良恶性提供参考性意见，有助于确定手术的范围。

二级医院要求40分钟内发出报告。

由于取材局限、标本冰晶及操作时间短等原因，冰冻诊断的准确率为90%，可能有10%的误诊率。

有时意见仅能供手术医师参考；遇到交界性病变及难以确诊时，允许延缓出报告，必要时等待常规石蜡切片后再诊断；冰冻诊断与常规石蜡诊断的不符，以石蜡切片诊断为准。

医院科床，住院号，病人姓名，性别，岁，术前临床诊断：。

以上情况已向病人或病人家属讲明并完全知情和理解，以签字为据：是否同意冰冻并愿意承担可能的风险（签同意字样及姓名）：，签字人与患者的关系。

预约申请临床医师：预约病理医师：。

年月日。

医院病理切片知情同意书

XXX人民医院术中快速冷冻切片病理检查知情同意书病人姓名：_________ 性别：_______ 年龄：_______ 住院号：_______ 科室/床号：_______手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内，根据对切除标本的巨检和组织块快速冰冻切片观察后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。

限于医学技术的发展水平，目前冰冻切片的诊断准确率有限。

因此，现将手术中冰冻检查潜在风险和对策告知如下：1、快速冷冻切片是将组织通过快速冷冻处理后制成切片进行病理学观察，其优点是检查快速，然而组织受冷冻后，可能造成组织和细胞变形，发生人为假像，加上检材有限、切片较厚、染色不良，其质量远较常规石蜡切片为差，大大增加了诊断难度，故诊断正确性受到一定的限制，其诊断正确率最高仅达95%；同时，还存在误诊及微小病灶漏诊的可能。

对此，病员及其家属应予以充分理解。

术中快速冷冻切片检查仅作为临床手术治疗的参考，最终诊断以常规石蜡病理诊断为准。

2、一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会提示等待常规石蜡诊断。

3、术中快速冷冻切片诊断单件标本一般30分钟内完成，多件标本依此类推。

4、冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。

手术方案有可能因此发生改变。

以上内容提请患者和家属仔细阅读后签字，并有权选择是否做术中快速冰冻切片检查。

医师签字：年月日医师已向我详细交待术中快速冷冻切片病理检查的重要性及其存在的一些缺点和限制，我已仔细阅读上述四项条款并理解其含义，决定同意接受术中快速冷冻切片病理检查。

对术中快速冷冻切片病理检查结果与最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果的变化，愿给予理解，并承诺不以此为由追究病理医师和医院责任，也不以此为由拒付医疗费用。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。

术中快速冷冻切片病理检查告知书20116357572584

上海市静安区中心医院复旦大学附属华山医院静安分院术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书姓名性别年龄门诊/住院号诊断术中快速冷冻切片病理是将手术中切取送检的病变组织，速冻后制成切片在显微镜下进行组织观察。

其目的是初步确定病变性质确定手术切缘等情况，为临床医生确定术中治疗方案提供参考意见。

但由于冷冻制片局限，时间短，同时在冷冻切片时因低温冷冻，使组织细胞变异性很大，致使冷冻切片诊断性受到限制。

因此，现将有关事宜告知如下：1.单件标本冷冻切片诊断需要在30分钟内完成，复件标本以此类推。

2.对于部分难以作出明确诊断的病历，允许延迟诊断，或等待石蜡切片报告。

3.由于取材的局限性，有时冷冻切片结果可能与最后常规石蜡切片报告不一致。

4.冷冻切片快速病理检查仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终病理诊断。

最后的病理诊断需要根据石蜡切片作出。

5.其他可供选择的检查/治疗方案。

本着为病人服务的原则，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且技术存在局限性。

据此，我们将上述情况向病人及家属如实说明，并已取得理解和合作。

主管医生已向我详细交代了术中快速冰冻切片病理检查的重要性及其注意事项，并且我已仔细阅读上述条款并准确理解其中含义，同意接受术中冰冻切片快速病理检查。

如术中冷冻切片快速病理检查结果同最后常规结果不一致，导致治疗方案及治疗结果变化，承诺不以此为由追究病理医生和医疗责任，且不以此为由拒付医疗费。

患者（或受托人）签名：谈话医师签名：受托人与患者关系：日期：年月日日期：年月日（备注：如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字：如患者家属要求对患者疾病进行保密，则由患者亲属或受托人签字。

患者亲属或被受委托人应提供本人签署授权委托证明书。

）。

切片病理知情同意书

第三医院冰冻切片病理诊断知情同意书________科患者姓名________性别______年龄_________ 床号________病案号______ 病理号_______主因_________________________________________________入院。

术前临床诊断：___________________________________________。

术前病理诊断：___________________________________________。

1、冰冻切片是患者在手术中进行病理诊断的一种方法，一般在半小时左右出具诊断意见。

为临床治疗提供参考。

如果恶性肿瘤一次手术成功，无疑将延长患者生命，但是由于冰冻快速切片时间较短，取材有限，切片质量欠佳，根据临床统计，失少有5%的误诊率，其中有假阳性和假阴性两种情况，因此，有一定的医疗风险。

最后的病理诊断需依靠石蜡切片。

因此，冰冻快速切片的诊断仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最后诊断，只做出口头快速报告。

特殊情况下，冰冻切片有不能做出诊断意见的可能，则需石蜡切片再行确诊，以上情况在此向病人或家属特别明示。

2、目前患者需手术治疗且需术中冰冻切片病理诊断，对于可能出现的5%误诊率，病人或家属是否理解，________。

是否同意手术中冰冻，________。

愿不愿意承担由此可能造成的风险，________。

病人或家属签字：与患者的关系：送检人签字：送检日期：年月日时分病理医师签字：收到日期：年月日时分（外院送检标本只是提供会诊意见，仅供临床医师参考）。

术中快速冰冻切片病理会诊患者知情同意书

成武县人民医院术中快速冰冻切片病理会诊患者知情同意书1. 术中快速冰冻切片病理检查是一项特殊的临床病理急会诊工作。

其主要目的是：（1）明确送检标本是否有病变；（2）明确病变的性质（良性或恶性或交界性），确定淋巴结是否转移或邻近脏器有无浸润，以便制定手术方案；（3）了解手术切缘有无癌瘤残留，以决定手术范围。

2. 冰冻切片是将组织速冷后制成切片进行病理学观察，其优点是检查快速，然而组织受冰冻后，可能造成组织和细胞变形，发生人为假象，加上检材有限、切片较厚、染色不良，其质量远较常规石蜡切片为差，大大增加了诊断难度，故诊断正确性受到一定的限制，其诊断正确率最高仅达95%；同时，还存在误诊及微小病灶漏诊的可能。

对此，病员及其家属应予以充分理解。

术中冰冻切片检查仅作为临床手术治疗的参考，最终诊断以常规石蜡病理诊断为准。

3. 术中快速冰冻切片诊断单件标本一般30分钟内完成，多件标本依此类推。

4. 如果遇临时停电、停水则无法进行术中快速冰冻切片病理会诊。

5. 对于部分难以作出明确诊断的病例，允许延迟诊断，此时外科医师有权根据病理医师的建议改变手术方式，调整手术范围或等待常规石蜡切片报告出来后进行第二次手术；偶尔亦可术中由病理医师、手术医师及家属三方面取得共识后，确定手术与否及其范围。

6. 对术中冰冻切片病理检查结果与最后常规病理结果不一致，将导致治疗方案及治疗结果的变化，我院不负任何法律责任，但保证将会按医院规定进行追踪与讨论，并将最终结果告知患者或家属。

以上内容提请患者和家属仔细阅读后签字，并有权选择是否做术中冰冻切片检查。

医师签字：年月日医师已向我详细交待术中冰冻切片病理检查的重要性及其存在一些缺点和限制，我已仔细阅读上述四项条款并理解其含义，决定同意接受术中快速冰冻切片病理检查。

对术中冰冻切片病理检查结果与最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果的变化，愿给予理解，并承诺不以此为由追究病理医师和医院责任，也不以此为由拒付医疗费用。

手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书

兴文县人民医院
手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书
住院号／门诊号：_____________ 患者姓名：性别：_____年龄：______科室：__________床号：_________
手术中冰冻切片快速病理检查(以下简称“冰冻”)是将切下的病变组织迅速冻硬后制成病理玻片供显微镜下病理检查。

但由于标本未经脱水处理、标本冰晶、标本局限及时间等技术因素所限，“冰冻”不能达到常规石蜡包埋病理切片(以下简称“常规”)的精确效果。

因此，请患者或患者家属注意下列事项：
1．“冰冻”通常仅需几十分钟出报告，但在许多情况下仅能提供给手术医生一个参考性意见。

2．“冰冻”的报告与“常规”报告有时会不一致。

3．更准确的病理诊断有赖于“常规”病理检查。

4．患者有权选择快速的“冰冻”，也可选择精确的“常规”方法，“常规”一般需3天出报告(节假目续延)，因而可能影响手术继续进行。

5．手术方案会因上述因素改变。

医师签名：年月日时分
本人已详细阅读并理解上述条款，并经____________医师以通俗的语言解释了“冰冻”切片诊断的作用、意义及风险。

本人明确表示口同意，口不同意接受手术中冰冻切片快速病理检查。

患者签名：年月日时分患者家属或关系人签名：年月日时分。

术中冰冻切片快速病理诊断知情同意书

湘南学院附属医院术中冰冻切片快速病理诊断知情同意书科室床号住院号患者姓名：性别：年龄：入院日期：年月日临床诊断：一、医师告知：术中冰冻切片快速病理检查(以下简称“冰冻”) 是一项特殊的临床病理急会诊工作，其方法是将手术中切取送检的病变组织，在冰冻切片机中速冻后制成切片在显微镜下进行病理学观察，目的是初步确定病变性质和/或确定手术切缘病变情况等，其优点是检查快速，能及时为临床医生确定手术方案提供参考意见。

但由于冰冻切片所取标本的局限性，同时在标本冷冻时冰晶的形成，切片较厚、染色不良，其质量远较常规石蜡切片为差，以及标本受冰冻后使组织和细胞变异性较大，易发生人为假象，加之时间等因素所限，致使“冰冻”的准确性受到限制，不能达到常规石蜡切片的精确效果。

因此，提请患者及家属（或委托人）注意并作出是否选择“冰冻”的决定。

1、单件“冰冻”通常仅需几十分钟内完成，但在许多情况下仅能提供给手术医师一个参考性意见。

2、有时“冰冻”报告可能与常规石蜡切片报告不一致。

3、“冰冻”仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终病理诊断；更准确的病理诊断有赖于常规石蜡切片的病理检查。

4、医师有权根据“冰冻”报告改变手术方案（包括手术方式、手术范围等）。

对于部分难以作出“冰冻”诊断的病例，允许延迟诊断，此时手术医师可以根据情况等待常规石蜡切片报告出来后进行第二次手术，偶尔亦可术中由病理医师、手术医师及家属三方面取得共识后，确定手术方案。

5、患者有权选择做手术中“冰冻”，也可选择精确的“常规”方法，“常规”一般需3-7天出报告（节假日延续），如选择“常规”，手术医师仅能按临床诊断决定手术方案。

医师签名：年月日二、患方知情同意：（提醒：患方同意并签字也表示对本格式文本的认可）本人已详细阅读并理解上述条款及医师的解释，并已清楚了解“冰冻”诊断的作用、意义、局限及风险，明确表示同意接受术中冰冻切片快速病理检查。

对术中“冰冻”结果与最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果的变化，愿给予理解，并承诺不以此为由追究病理医师、手术医师和医院责任，也不以此为由拒付医疗费用。

病理科冰冻切片病理诊断知情同意书

XXX医院病理科
冰冻切片病理检查与诊断知情同意书
冰冻切片病理检查与诊断是患者在手术中进行病理诊断的一种方法，一般在半个小时左右出具诊断意见，为临床手术治疗提供参考。

如果肿瘤一次手术切除成功，无疑将为患者减少许多痛苦和负担。

但是由于冰冻快速切片制片及诊断时间较短，取材局限，切片质量欠佳；根据有关统计，至少有5%的误诊率，其中有假阳性和假阴性两种情况，因此，有一定的医疗风险。

最后的病理诊断仍需依靠石蜡切片做出。

因此冰冻快速切片的诊断仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最后诊断。

特殊情况下，冰冻切片有不能做出诊断意见的可能，则需待常规石蜡切片再行确诊。

以上情况在此向患者或患者家属特别明示。

目前患者需手术治疗且需术中冰冻切片病理检查与诊断，对于可能出现的5%的误诊率，患者或患者家属是否理解【是（）；否（）】，是否同意术中作冰冻切片病理检查与诊断【是（）；否（）】，是否愿意承担由此而（可能）造成的风险【愿意（）；不愿意（）】【请患者本人或其家属在上面括弧内分别打钩（√）】。

患者或患者家属签字：
与患者的关系：
病理医师签字：
20____年__月__日
1/ 1。

术中冰冻切片病理检查患方知情同意书

术中冰冻切片病理检查患方知情同意书
术中冰冻切片病理检查患方知情同意书病案号：
患者姓名：性别：年龄：科别：病区：床位号：
术中冰冻切片病理(或细胞学)检查是外科医师在手术过程中请病理医师即刻进行会诊，由病理医师在短时间内，根据对术中切取的病变组织，经速冻制片后在显微镜下进行组织学观察，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。

现将有关事项告知如下：
1、冰冻切片(或细胞学)诊断仅为手术医师提供参考性意见，限于术中冰冻切片(或细胞学)诊断方法的局限性，其准确率一般在90%左右。

2、有些病变术中冰冻切片(或细胞学)难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型病变或可疑恶性病变时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。

3、术中冰冻切片病理(或细胞学)报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。

主管医师已向我详细交待了术中快速冰冻切片病理(或细胞学)检查的重要性及其注意事项，我已仔细阅读各项说明和条款并准确理解其中含义。

我同意接受术中冰冻切片病理(或细胞学)检查。

我同意手术医师根据我的术中冰冻切片病理(或细胞学)报告结果对预定的手术方式做出调整。

患者签名：日期：年月日（应由患者本人签名，如果患者本人无法签名，可由患者法定代理人、近亲属及关系人签名，同时注明与患者的关系，并附上授权委托书。

）
医师签名：日期：年月日
（应由与患者及其代理人进行谈话的医师，包括手术者、手术者委托的参与本手术的医师签名。

）
第（）页请勿越过此线书写。

术中冰冻病理检查知情同意书

… …
5 天出报告。
…
…
医师陈述
… …
我已经告知患者将要进行的检查方法、检查存在的潜在风险、可能存在的其他检查方法并且
… …
解答了患者关于此次检查的相关问题。
…
医师签名
…
签名日期
年
方法、检查存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且
解答了我关于此次检查的相关问题。愿意接受手术中冰冻切片检查。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：
患者授权委托人或法定监护人签名
与患者关系
签名日期年月日
科室：
菏泽市立医院
术中冰冻病理检查知情同意书
门诊号：住院号：
患者姓名
性别
年龄
病区
疾病介绍和治疗建议：
手术中冰冻切片快速病理检查（以下简称冰冻切片）是将手术中切下的病变组织在冰冻切片
机中迅速冻硬后制成切片供显微镜下病理检查，通常仅需几十分钟出报告。目的有：①确定送检
标本中是否有病变存在；②病变的性质；③手术切缘是否足够；④如果不继续进行手术，已送检
…
的标本是否能满足病理常规检查的需要。但由于标本局限，标本冰冻及时间短等技术因素所限，
…
…
冰冻切片质量差于常规石蜡切片。因此，特向患者或亲属说明下列事宜：
…
…
1．冰冻切片诊断与常规石蜡切片诊断符合率>95%。
… …
2．体积较大的肿瘤发生局灶性恶变时，因冰冻切片时难以全部取材而可能未发现。
… …
3．交界性肿瘤及良恶性不易确定的肿瘤是客观存在的，某些情况下冰冻病理检查仅能给手
…
术医师提供一个参考性意见或需推迟至石蜡切片方能明确病变的性质。即使石蜡切片，个别病变

术中快速冰冻病理诊断知情同意书

十堰市人民医院病理科
术中快速冰冻病理诊断知情同意书
术中快速冰冻切片病理诊断（以下称“冰冻”）是一种高技术、高难度、高风险的项目。

该检查过程是手术中临床医师切下标本送至病理科，病理科经过特殊处理如迅速冷冻后制成切片，快速做出病理诊断，为临床医师判断送检标本是否存在病变、病变的良恶性提供参考性意见，有助于确定手术的范围。

“三甲”医院要求30分钟内出报告，冰冻诊断的准确率为95%。

但是由于取材局限、标本冰晶及操作时间短等原因，冰冻诊断难以做到100%的准确率，可能有5%的误诊率。

有时意见仅能供手术医师参考；遇到冰冻病理诊断中的交界性病变及“灰色病变”难以确诊时，允许延缓出报告，可请科内或院外会诊，必要时等待常规石蜡切片后再诊断；冰冻诊断与常规石蜡诊断的不符，以石蜡切片诊断为准。

临床医师需向患者及亲属讲明情况，互相理解。

“知情同意书”一
式两份，一份留为原始资料，放入病历中；另一份存于病理科附于申请单
后归档。

以上情况已向病人或病人家属讲明并完全知情和理解，以签字为据，
是否同意冰冻并愿意承担可能的风险。

（签同意字样及姓名）：
签字人与患者的关系。

临床医师：
年月日。

术中冰冻切片快速病理检查知情同意书

术中冰冻切片快速病理检查知情同意书
姓名: 年龄：性别：住院号:
术中冰冻切片快速病理检查是用于快速明确术中切除组织的病变性质，
协助手术医生决定手术方式和范围，有利于患者治疗的一项诊断措施，但冰冻
切片诊断受设备、技术、标本取样局限性的限制，诊断存在一定误差，请患者了解以下事宜：
1、冰冻诊断一般情况下在收到术中送检病变组织三十分钟出报告，仅
通知手术医生，为决定手术和治疗方案提供依据。

2、冰冻诊断为初步诊断，每例冰冻送检组织将再作常规石蜡切片，进
行病理检查，于三天后作出最后病理诊断并以此为准。

3、冰冻诊断正确率95%-98% （全国一流医院的统计结果），患者需
理解存在
误诊的可能并自愿承担相应的医疗风险。

4、病理科仅对自愿做冰冻诊断的患者进行术中冰冻诊断。

请患者及其家属于手术前慎重考虑是否选择术中冰冻诊断并签署同意书（在空格内填写同意或拒绝并签名），签名者不能以任何借口否认该签名的法
律效应。

患者意见：
我已仔细阅读并理解上述条款，本人接受手术中冰冻切片快速病
理检查。

患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系: 身份证号：。

签名日期：年月日
主管医生签名：签名日期：年月日
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