临床流行病学论述题

论述题
1.临床流行病学与循证医学的关系临床流行病学的本身是应用科学的临床研究方法学，研究并创产出最佳的研究结果，而且应用这些研究证据来指导临床医疗决策，从而提高医疗水平，达到保障人民健康的目的。

二十世纪90年代，循证医学这个概念的产生、应用与发展，实际上是在现代临床流行病学的发源地之一的加拿大McMaster University工作在临床医疗和教学第一线临床流行病学家们，应用了临床流行病学的理论原则与方法指导临床医疗教学实践的一种创新和发展。

“循证医学是临床流行病学用于对病人（诊治决策）的一个现代名词”。

临床流行病学重在“创证”，而循证医学重在“用证”。

2.疾病负担特点： 1.健康是一个复杂而又抽象的生物学现象，其结局是多维的。

所以疾病负担的度量应该包括对生命数量和生命质量以时间为单位的综合度量。

即对健康的多维测量。

2.不同时期研究疾病负担的思路和使用的方法、指标有所不同。

疾病负担研究从单纯考虑死亡损失发展到整合死亡和失能两方面来评价，以及目前疾病负担综合评价地提出，以使疾病负担的研究得到一定的发展。

3.不同性别、不同年龄组的人群疾病谱不同，所以疾病负担也有较大的差异。

比如１岁以内的婴儿主要死亡原因是①出生时低体重（小于2500g）②围产期与分娩有关的疾病,③先天性出生缺陷④呼吸系统疾病,⑤传染病。

婴儿早死虽然对年轻组人群的预期寿命可造成严重影响，但对劳动生产率没有影响，因此疾病的经济负担并不大。

相反，25-64岁的青壮年，他们大都死于心脏病、肿瘤、脑血管病（脑卒中）、肝硬化、意外伤害等，虽然因此而造成的预期寿命的损害比不上婴儿或儿童，但因他们是主要劳动力，所以因患该病所造成的社会经济损失较大。

65岁以上的老年人多死于心脏病、肿瘤、脑卒中、糖尿病等老年病和慢性病，他们即使死亡亦对预期寿命的损害和对社会经济的损失相对较轻。

在发展中国家，加强医疗卫生服务的力度及采取医疗保健措施是减少早死和伤残、降低疾病负担的重要举措。

或地区性为害人民健康的重大疾病；（2）、研究的重点是否明确；（3）、是否掌握了本研究涉及的最新科技信息；（4）、是否具有创新性；（5）、是否可行；（6）、预期的成本—效果如何；（7）有无违背医学伦理问题。

4.电子文献的引用格式不同常规文献，主要是基于以下特点：（1）资料的多样性与媒介载体的多样性，不同类型的电子文献均有各自的引用及表达格式，资料和媒介的多样性导致出现多种排列格式。

电子文献信息主要来源有：①基于印刷出版物的在线文档；②电子杂志文献；③电子文献数据库；④WWW网页；⑤CD-ROMS；
⑥公告栏信息；⑦私人电子邮件等。

引用格式均不尽相同。

（2）电子文献信息的动态性。

非固定、动态性是电子文献信息的特色，也许昨天发现的文献，第二天就移到了其它地方或者内容发生改变，甚至完全消失。

（3）引文信息有可能不完整。

例如一些网页信息残缺，没有作者姓名或者发表年限，甚至没有题目等。

（4）引用格式多样化：现有温哥华格式、美国心理学会格式（APA）、哈佛格式等三种通用引用格式。

其中温哥华格式已被国际医学杂志编辑委员会所接受。

另两种格式也有所应用。

5.阅读医学文献的重要性及其意义日常工作中，阅读医学文献可以（1）了解决临床医疗实践中有关疾病病因、诊断、治疗、预后的问题，掌握新近的诊断技术和治疗措施，跟上医学发展前沿；（2）在教学工
作中向学生传授最新的知识；（3）在科研工作中了解某一研究领域的历史、现状、发展趋势和存在问题，提出今后的研究方向；（4）保持知识的不断更新等。

必须不断阅读医学文献资料。

由于生物医学文献数量庞大，应改变阅读文献的方法和技巧，把自己从一个医学信息的记忆库变成医学信息管理者（From memory repositories to information managers），从考虑如何跟上医学领域的新进展转变为明确医学领域的哪些新进展是需要跟上的（From “How do I keep up with new developments in medicine?” to “What developments in medicine do I need to keep up with?”），充分利用有限的时间和精力阅读高质量、有临床价值的文献，提高阅读效率。

6.传统文献综述与系统评价的区别？
叙述性文献综述与系统评价的区别
特征叙述性文献综述系统评价
研究的问题涉及的范畴常较广泛常集中于某一临床问题
原始文献来源常未说明、不全面明确，常为多渠道
常未说明有明确的检索策略
检索方
法
原始文献的选择常未说明、有潜在偏倚有明确的选择标准
原始文献的评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法
结果的综合多采用定性方法多采用定量方法
结论的推断有时遵循研究依据。

较主观多遵循研究依据，较客观
结果的更新未定期更新定期根据新试验进行更新
理措施（研究因素）不同以外，其他可能影响研究结局的因素（非研究因素）处于相同或相近水平。

在临床试验中，要求试验组与对照组之间非研究因素尽量保持一致的原则，即为均衡性原则。

在临床研究中，可以从研究设计、研究实施和资料处理等方面采取措施，以尽量提高研究组间基线资料的均衡性。

在研究设计阶段采取的措施：①限制研究对象的入选条件、②匹配设计、③分层随机分配、④制定统一的检测标准等；在研究实施阶段，应在测定基线数据后，尽快实施干预。

如果间隔时间过久，患者的基线情况可能发生改变，进而破坏组间的均衡性；在资料分析阶段：若发现某项重要的基线指标在试验各组间存在显著差异，可将资料按该因素分层后，进行分层分析。

8.以医院和普查／筛查为临床研究样本来源各有哪些优点和不足？医院选取研究对象的优点包括：（1）诊断明确；（2）短期内能够取得足够的样本量；（3）依从性较好，便于质量控制，且易作出相应的评价；（4）容易选择符合设计要求的对照。

不足包括：（1）容易产生选择性偏倚；（2）容易发生报告偏倚；（3）对照组的社区人群代表性不足。

普查/筛查选取研究对象的优点包括：（1）可获得新病例；（2）基线特征较齐同；3）从中可以获得可比性好的对照。

不足之处有：（1）耗费人力和财力；（2）病例较分散易发生失访。

9.队列研究的主要特点有哪些？队列研究的主要特点为：①研究开始时，研究对象均无所研究的疾病或事件，需经一段时间随访才能发现病例(或事件结局)；②研究对象按暴露与否分组，其暴露状况已客观存在，研究者不能将其随机化分配；③人群的暴露及其变化由研究者调查与记录；④从因果关系视之，因在前，果在后，由因寻果；⑤可计算两组的发病率、发生率、治愈率、死亡率和相对危险度(RR)。

10.论述选择偏倚的常用控制方法：选择性偏倚主要在设计阶段出现，因此，为了避免和减少产生这类偏倚的可能性，应慎重进行研究设计。

具体采用以下几种方法：（1）随机化为尽量使两个比较组除研究因素以外其它各种条件都保持均衡，应采取随机分配的方法，对研究对象进行随机分组。

可用单纯随机
化(simple randomization)、区组随机化(block randomization) 和分层随机化(stratified randomization)的方法使每个研究对象进入各比较组的机会均等。

将不同病情、不同特征的研究对象均衡地分配在各比较组中，就可防止选择偏倚。

（2）设立对照在临床试验中，可设立两个或多个对照组，其中之一应来自一般人群，其它对照组可以来自医院，这样既可以代表社区一般人群，又可以代表医院内不同类型的病人。

然后对试验组和不同对照组的主要基线状况进行比较，以判断是否有选择偏倚存在。

如果采用各种对照组所获得的结果无明显差别，即可表明选择偏倚存在的可能性比较小。

同时还要注意考察不同对照组获得相似的结果是否会由于各对照组的选择偏倚程度相同所致，以免影响结果的真实性。

（3）严格诊断标准在设计阶段应明确研究对象的入组标准和排除标准，尽量选用国内外一致公认的诊断标准，并根据纳入/排除标准选择研究对象。

在研究实施阶段，要严格遵守，不能轻易改动。

否则，要影响入选对象，造成对研究真实性的影响。

（4）提高应答率在临床研究中应该采取各种措施鼓励应答，尽量提高应答率，防止或减少失访，减少选择性偏倚。

如果出现了无应答或失访，要针对产生的原因采取补救措施。

如果无应答率或失访率超过10％，研究结果的推论就应慎重。

如有可能，应在无应答者或失访者中进行随机抽样调查以获得应答，并将抽样结果与应答者的结果相比较，若结论一致，则表明无应答或失访对结果影响不大；若差异明显，则出现选择偏倚的可能性很大。

此外，也可在资料分析时加以处理，即对试验组无应答或失访对象作为无效或阳性事件发生者；对照组中无应答或失访对象作为有效或阴性事件发生者，再经统计学分析，假设两者的结果相近而无显著差异，则无应答或失访对研究无明显影响。

否则，要慎重地做出结论。

11. 论述统计分析结果的真实性评价原则。

（1）“省院的医疗质量比县医院差”的结论不可信；（2）因研究中可能存在混杂因素，省医院危重病人较多，县医院则以轻型病人为主，两所医院在病人病情程度构成上的基线不可比，可造成“省院的医疗质量比县医院差”的假象。

（3）正确方法是先按照病人的病情进行分层，标准化处理后，再比较两者的标化率。

12.试对研究者的做法进行伦理分析论述。

实验室女工作人员是一个特殊群体。

他们作为受试者的参与想法可能会受到外在因素的过分影响，自主权会部分受到研究领导者的限制。

即自主权外在因素受限。

般而言，在因果论证强度上，实验性研究大于观察性研究，有对照的研究大于无对照的研究，以个体为分析单位的研究大于以群体为分析单位的研究。

随机对照研究由因到果，可以很好的控制偏倚因此论证强度最好，队列研究其次，病例对照研究是由果到因，并且可能存在回忆偏倚等，因此论证强度较弱，横断面研究较病例对照研究弱，叙述性研究最弱。

14.分析论述题某研究所最近获取了一项新的胰腺癌生物标志物，为验证其临床诊断的使用价值，将临床影像学提示胰腺占位的病人作为病例组，将健康志愿者作为对照组，结果提示此标志物具有诊断价值。

本试验的结果可信吗？此试验存在的主要问题，如何改进，请给于建议。

答：不可信。

主要存在两个影响结果的问题，一是缺乏金标准诊断，病例组存在错误的分类。

二是纳入的研究对象缺乏代表性。

应该确立金标准诊断，在这个研究中病理诊断应作为标准诊断，这样才能避免疾病错误的分类。

二是将临床影像学提示胰腺占位的病人作为研究对象，同期作标志物的检测和手术病理诊断或活检病理诊断，然后将标志物诊断的结果和病理诊断的结果进行比较。

15.某医生欲研究一种新的降压药是否比某种传统降压药的疗效好，将高血压患者按就诊时间分成两组，上午来就诊的患者采用新药，下午来就诊的患者用传统药，最后根据统一的疗效判定标准分析两组患者的疗效有无差别。

1.请说出该设计方案的名字2.请指出该设计方案存在的主要问题？应如何改进？
答：1.该试验为非随机对照试验。

2.用上、下午就诊时间进行分组，并非真正的随机化，医生和病人可以根据就诊时间知道入组情况。

同时病例在两组的病情轻重及其它特征可能有所不同，使得两组的可比性较差，结果不真实可靠。

可以采用真正的随机化方法，如随机数字表或用计算机产生等方法。

16.预后因素与危险因素区别与联系凡影响疾病预后的因素都可称预后因素，若患者具有这些影响因素，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。

预后因素的研究有助于临床医师进行医学干预，包括筛检、及时诊断、积极治疗和改变患者影响健康的不良行为等，从而为改善患者疾病预后而作出努力。

预后因素和危险因素不同，危险因素是指作用于健康人，能增加患病危险性的因素，而预后因素是在已经患病的病人中研究与疾病结局有关的因素，因此，疾病的危险因素和预后因素是不同的概念。

虽然有些疾病中某些危险因素也可能同是预后因素，但多数是不相同的。

17疾病预后研究的基本评价原则有哪些 .疾病预后研究的评价原则包括：（1）观察预后的研究对象是否都处于同一起始队列；（2）研究的对象是否能代表被研究疾病的目标人群；（3）随访时间是否足够 ? 随访是否完整；（4）判断结局有无客观标准，是否采用了盲法；（5）是否对影响预后研究的重要因素进行了统计学的校正；（6）报告预后研究的结果是否完整；（7）研究结果的实用性和临床意义如何。

18..某医生欲研究脑梗死患者的血糖变化与预后的关系，纳入167例脑梗死病人作为研究对象，检测血糖水平，结果显示血糖正常组治愈率为42%，高于血糖异常组的治愈率31%（P<0.01），因此，认为血糖水平与预后关系密切。

试论述该研究有无问题以及如何改进？答：该研究存在的问题有： (1)未说明血糖的测量时间，是发生脑梗死前，还是发病之后； (2)影响脑梗死的预后因素很多，单独分析血糖水平与预后的关系，没有考虑其它可能的因素影响，可能出现一些假象。

改进：标明血糖的具体测量时点，列出影响脑梗死预后的可能因素，进行组间基线比较，判断这些因素是否组间均衡，最后进行分层分析或多因素分析。

19试述决策的基本步骤。

决策分析的过程可分为以下四个步骤：㈠解剖问题：对面临的决策问题进行解剖，使之分解为简单成分，逐一分析。

一般包括四方面内容。

1．备选方案；2．结局：上述备选方案干预后，患者可能会出现各种的结局；3．概率估计；4．结局的得失估计；5．其它考虑：有些因素对于决策者（包括病人）作出决策的时候是不能忽视的，如涉及社会效益、伦理道德等。

㈡组合问题：通过对问题的解剖，明确构成决策问题的各种成分后，进行有机地组合。

㈢分析问题：问题“摆”出来之后，就要进行分析。

㈣解决问题：实施“最佳”方案过程中，还必须观察问题是否得到满意的解决。

20.某研究者准备使用一新量表评价药物干预高血压病人的临床疗效。

为此，选择了20例病人先期进行予试，药物干预后分两次测量病人的生存质量，结果两次生存质量评分的组内相关系数（ICC）达到90%。

因此，该研究者认为此量表测量结果真实可靠，可以将其用于正式临床试验。

请判断该结论是否正确并加以论述。

该结论不完全正确。

两次测试结果的组内相关系数（ICC）>90%，只说明该量表的重测信度佳。

重复性好，不代表真实性也好，必须对其进行效度评价，只有信度、效度俱佳的量表才值得推荐，两者缺一不可。

21正确估算样本量的意义？正确估算样本量是临床科研设计中的一个重要问题。

若样本量过少，检验效能低，往往容易得到假阴性结果，影响结论正确性；若样本量过大，会增加临床研究的困难，造成不必要的人力、物力、时间和经济上的浪费。

样本大小计算就是在保证科研结论具有一定可靠性条件下，确定最小观察例数。