居家养老调查问卷

社区老人居家养老服务需求调查

亲爱的朋友：您好!

我们是《社区老人居家养老服务体系构建研究》课题组，为了更好的了解和掌握我国社区老人的生活状况和服务需求，特设计此调查问卷，希望您的作答能够为本课题研究提供科学依据。请您予以配合，谢谢!

请问您的住址：（）

1．请问您的性别：

□男□女

2．请问您的年龄：

□60~64 □65~69 □70~74 □75~79 □80以上

3．请问您的文化程度是：

□不识字或很少识字□小学□初中□高中（中专）

□本科（大专）及以上

4．请问您目前的婚姻状况属于哪种类型？

□已婚且配偶健在□未婚□丧偶□离婚□分居

5．请问您离退休前/现从事的职业？

□党政机关公务员□事业单位管理技术人员□私营企业主

□职业经理人（如厂长、经理等）□企业管理技术人员

□个体工商户□工人/商业服务业人员□军人

□自由职业者□农林牧渔劳动者□其他职业者□无职业

6．您和子女在同一社区居住吗？

□是□否

7．如果不在同一社区居住，请问您的儿女一般多长时间来看望您一次？

□一两天□一周□两周□一个月□二个月

□一个季度□半年□一年及以上

8．请问您现在居住的房屋的建筑面积有多大？

□10平米以下□10~30平米□31~50平米□51~80平米

□81~100平米□100平米以上

9．请问您的生活费主要来源于哪里？（可多选，由多到少排序）

□退休金（社会养老保险金）□子女赡养□亲友资助□在职工资

□社会救助（如城市低保等）□存款、红利及租金等□其他

10．请问您的个人月收入（包括上题所有来源）大概有多少元？

成都理想信息产业有限公司

□没有□不足200 □200~499 □500~999 □1000~1499

□1500~2000 □2000及以上

11.您的日常开销主要是在（可多选，由多到少排序）

□饮食□医药费□住房（包括水电、采暖费）□服装及其他生活用品

□旅游□个人爱好□其他

12．请问您到医院看病如果觉得不方便，原因是什么？（可多选，由主到次排序）□交通不便□没有人陪□就诊不便（如挂号、交费、取药等）

□不知看什么科医生□行动不便□路远□其他原因

□觉得还很方便

13．请问在过去的一个月内您做以下哪些活动有困难？（可多选，由主到次排序）□吃饭□洗澡□上下楼梯□简单家务□室内行走

□乘公共交通工具□上厕所□上下床□以上都没有

14．请问您是否需要社区为您提供居家养老服务？

□是□否

15．当您在生活上遇到困难时，您希望得到谁的帮助？（可多选，由主到次排序）□配偶□子女（及其配偶）□邻居□亲友□保姆

□钟点工□社区工作人员□其他

16．请问您需要社区为您提供下列哪些服务？（可多选，按需求迫切程度排序）□家政服务□送医送药上门□送饭（外卖）□日间照料中心

□陪同看病□代购日常物品□紧急救助□老年人服务热线

□文化娱乐□法律服务□陪同旅游□聊天解闷□以上都不需要

非常感谢您的耐心作答，您的答案会给我们的研究带来很巨大的帮助，祝你及全家幸福、安康！

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