居家养老调查问卷

社区老人居家养老服务需求调查
亲爱的朋友：您好!
我们是《社区老人居家养老服务体系构建研究》课题组，为了更好的了解和掌握我国社区老人的生活状况和服务需求，特设计此调查问卷，希望您的作答能够为本课题研究提供科学依据。

请您予以配合，谢谢!
请问您的住址：（）
1．请问您的性别：
□男□女
2．请问您的年龄：
□60~64 □65~69 □70~74 □75~79 □80以上
3．请问您的文化程度是：
□不识字或很少识字□小学□初中□高中（中专）
□本科（大专）及以上
4．请问您目前的婚姻状况属于哪种类型？
□已婚且配偶健在□未婚□丧偶□离婚□分居
5．请问您离退休前/现从事的职业？
□党政机关公务员□事业单位管理技术人员□私营企业主
□职业经理人（如厂长、经理等）□企业管理技术人员
□个体工商户□工人/商业服务业人员□军人
□自由职业者□农林牧渔劳动者□其他职业者□无职业
6．您和子女在同一社区居住吗？
□是□否
7．如果不在同一社区居住，请问您的儿女一般多长时间来看望您一次？
□一两天□一周□两周□一个月□二个月
□一个季度□半年□一年及以上
8．请问您现在居住的房屋的建筑面积有多大？
□10平米以下□10~30平米□31~50平米□51~80平米
□81~100平米□100平米以上
9．请问您的生活费主要来源于哪里？（可多选，由多到少排序）
□退休金（社会养老保险金）□子女赡养□亲友资助□在职工资
□社会救助（如城市低保等）□存款、红利及租金等□其他
10．请问您的个人月收入（包括上题所有来源）大概有多少元？
成都理想信息产业有限公司
□没有□不足200 □200~499 □500~999 □1000~1499
□1500~2000 □2000及以上
11.您的日常开销主要是在（可多选，由多到少排序）
□饮食□医药费□住房（包括水电、采暖费）□服装及其他生活用品
□旅游□个人爱好□其他
12．请问您到医院看病如果觉得不方便，原因是什么？（可多选，由主到次排序）□交通不便□没有人陪□就诊不便（如挂号、交费、取药等）
□不知看什么科医生□行动不便□路远□其他原因
□觉得还很方便
13．请问在过去的一个月内您做以下哪些活动有困难？（可多选，由主到次排序）□吃饭□洗澡□上下楼梯□简单家务□室内行走
□乘公共交通工具□上厕所□上下床□以上都没有
14．请问您是否需要社区为您提供居家养老服务？
□是□否
15．当您在生活上遇到困难时，您希望得到谁的帮助？（可多选，由主到次排序）□配偶□子女（及其配偶）□邻居□亲友□保姆
□钟点工□社区工作人员□其他
16．请问您需要社区为您提供下列哪些服务？（可多选，按需求迫切程度排序）□家政服务□送医送药上门□送饭（外卖）□日间照料中心
□陪同看病□代购日常物品□紧急救助□老年人服务热线
□文化娱乐□法律服务□陪同旅游□聊天解闷□以上都不需要
非常感谢您的耐心作答，您的答案会给我们的研究带来很巨大的帮助，祝你及全家幸福、安康！
成都理想信息产业有限公司。