居家养老问卷调查
居家社区养老的调查问卷
1、您的性别：①男②女2、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理4、退休前主要从事什么工作：①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务⑥其它5、子女数量：（如果选①请跳过第6题）①无②1个③2个④3个以上6、现在是否与子女同住：①是②否7、经济来源：（可多选）①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它8、家庭人均月收入：①300元以下②300－799元③800－1499元④1500元以上9、您每月能够承受的养老费用：①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元10、您遇到困难最先想到向谁求助：①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区⑤其他人11、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答14-15题，如果选择了②请按顺序回答，并跳过14、15题）①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③老年公寓④福利院、敬老院⑤其它12、下面养老模式中，您更喜欢哪种：①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③老年公寓(机构养老)④福利院、敬老院⑤其它13、您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗：①满意②一般③不满意④没有享受14、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。
现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：①很清楚②知道③了解一点15、在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？①会②不会③不清楚16、据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：（可多选）①钟点工②日间照料③休闲娱乐④健身、保健⑤知识讲座⑦其他17、您需要哪些养老服务项目：（可多选）①家政②餐饮③康复④聊天⑤健身⑥娱乐⑦医疗保健⑧其他18、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：（可多选）①举办兴趣班、培训班等②老年活动中心( 老年交流)③不知道有什么服务④其他19、您需要提供的社区精神文化生活服务：（可多选）①举办兴趣班、培训班等②专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) ③不清楚④其他20、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢（可多选）①家政服务②日常生活理财③医疗保健指导④心理护理（聊天解闷、心理开导）⑤其它21、您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:（可多选）①健全服务设施②提高工作人员素质③完善服务项目④其他。
居家养老状况调查问卷（养老专员）
居家养老状况调查问卷（养老专员）第一篇：居家养老状况调查问卷(养老专员)您好：为了更充分了解您所在社区的老年人居家养老的状况，特展开此次调查。
调查结果仅做统计分析之用，答案只需符合您的实际情况和真实想法就可以了，并无正确错误之分，我们将严格按照法律有关规定对您提供信息保密，请你放心。
调查会占用您一些时间，希望能得到您的理解和支持，谢谢！东北师范大学马克思主义学部研究课题组填写说明1、请在每一个问题后适合自身情况的进行选择，或者在_____处填上适当的内容。
2、若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
3、填写问卷时，请不要与他人商量。
（一）职业与行业认知1.从事本职业以前的最后一个从事的具体职业：1）国家机关、党群组织、企业事业单位负责人2）专业技术人员(科、教、文、卫等行业工作人员)3）办事人员和有关人员（行政办公、邮电通信，安全消防等）4）商业、服务业人员5)农林牧渔水利业生产人员6)生产、运输设备操作人员及有关人员7)其他人员2.此前是否从事过同养老专员相关的职业1）有过2）接触但未真正从事过3）没有相关工作经验（跳至A72）3.请问您从事养老服务相关职业途径：1）考试招聘 2）熟人介绍 3）原社区工作人员 4）政府任命5）其他途径4.请问您是否接受过相关培训：1）是 2）否（跳至A9）5.请问相关培训内容：1）专家讲座 2）专业培训（服务技巧、服务内容）3）其他6.您获取居家养老服务知识与技巧途径是：1）自主学习2)专业培训 3）之前职业经验4）没接受过5）其他7.到目前为止您从事养老服务的工作时间为：1）1年以下 2）2到3年 3）3到4年 4）4年以上8.请问您所属的单位是否有针对养老专员的定期考核？1）有 2）没有9.考核内容包括哪些呢？（多选）1）专业知识2）民主测评3）工作业绩4）出勤5）其他________________（二）社区居家养老服务体系的建设10.请问您现在固定服务多少位老人？1）1位2）2位3）3位4）4位 5）5位及以上11.请问您每天主要的工作是？12.请问您是否认同现在的工作方式和内容？1）认同，现在的工作能够帮助到老人的养老生活。
居家养老需求状况调查问卷
问卷编号：□□□□□需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是居家养老需求状况调查组的访问员。
根据部署，正在准备推行居家养老的项目。
按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。
希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。
请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？ 1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问 A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女 A3、请问您年龄多大？岁。
A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上 A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、自建房6、其他 A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米 A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人 A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】 A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】 A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它村、镇生活2、在本村生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给 A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难 A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元8、400-799元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明） A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它 A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元 A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？ 1、够 2、不够 3、不好确定 A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过 A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差 A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它 A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题 A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎 12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病 17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病 22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它 A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上 A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付 A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能 A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障 A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”B1、本镇或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道 B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？ 1、印象较好 2、一般 3、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明） B4、本镇有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打“√”6、平安钟7、老年人饭桌送饭8、陪同看病9、帮助日常购物 10、康复治疗11、法律援助 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 B5、如果镇里为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、送饭上门4、送货上门 6、有人帮洗澡 2、开办专供老年人吃饭的食堂 5、陪同到银行存钱、取钱 7、其它（请注明） 3、陪同购物 B6、如果镇里为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、洗衣服 2、买菜、做饭 3、家居清洁 6、管道疏通 4、家电家具修理 7、维修水电设施 5、为您代请保姆、钟点工或临时工 8、其它（请注明） B7、如果镇里为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、有人陪同去医院提供医疗服务 5、定期上门检查身体 8、其它（请注明） B8、如果镇里为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、白天子女不在家，村里有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾 2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务 3、其它（请注明） B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】 1、大部分时候都心情愉快 2、很充实，感觉每天都有很多事情干 2、建村里的卫生服务站，为老年人建立健康档案， 3、有医护人员上门看病 6、理疗、按摩4、开展健康知识讲座 7、上门打针、护理 63、日子过得比较一般，还算过得去 5、无聊，无事可做（能做）4、比较孤独、寂寞、没人陪 6、时常感到绝望 B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】 1、非常需要 2、比较需要 3、不太需要 4、完全不需要5、难说B11、如果镇里开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？ 1、非常可能 2、比较可能 3、难说 4、不太可能 5、不可能B12、如果镇里给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元 B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
居家养老服务质量满意度调查问卷
居家养老服务质量满意度调查问卷1、您在接受服务期间对本社区（村）居家养老服务中心（站）总的印象如何？【多选题】□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差2、您对接线员的工作是否满意【多选题】□ 满意□ 较满意□ 一般□ 不太满意□ 不满意3、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）所提供的日托服务是否满意？【多选题】□ 满意□ 较满意□ 一般□ 不太满意□ 不满意4、您接受本社区（村）居家养老服务中心（站）服务后，服务人员的服务态度如何？【多选题】□ 热情□ 较热情□ 一般□ 较冷淡□ 冷淡5、服务员对所提供的服务是否称职？【多选题】□ 称职□ 较称职□ 一般□ 较差□ 很差6、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）所提供的服务流程是否了解？【多选题】□ 很清楚□ 清楚□ 一般□ 不太清楚□ 不清楚7、服务员是否经常与您开展谈心活动？【多选题】□ 经常□ 较经常□ 一般□ 基本没有□ 没有8、服务员做的饭菜是否合口味？【多选题】□ 合口□ 较合口□ 一般□ 基合口□ 不合口9、服务员每次是否按规定流程服务？【多选题】□ 能□ 基本能□ 一般□ 不太能□ 不能10、服务员能否细心耐心地解答您提出的问题？【多选题】□ 能□ 基本能□ 一般□ 不太能□ 不能11、您的呼叫，本社区（村）居家养老服务中心（站）能否及时回应和在规定的时间到来？【多选题】□ 能□ 基本能□ 一般□ 不太能□ 不能12、如果您对本社区（村）居家养老服务中心（站）提供的服务有意见，怎样解决您了解吗？【多选题】□ 很清楚□ 清楚□ 一般□ 不太清楚□ 不清楚13、您认为本社区（村）居家养老服务中心（站）在安全防护方面做得如何？【多选题】□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差14、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）的各项服务完成质量、及时性满意吗？【多选题】□ 满意□ 较满意□ 一般□ 不太满意□ 不满意15、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）的养老服务的意见或建议？【填空题】________________________。
居家养老问卷调查表
姓名：__________ 性别：__________ 生日：____年____月____日现住址：_____________________________________电话：_________________1、您希望自身的养老方式(A.家庭养老(由子女或老伴相互照顾B.机构养老（福利院、养老院等）C.居家养老（自理兼由养老工作站提供专业服务）D.自我养老2、您或老伴选择此种养老方式的原因（）A.个人喜好B.子女工作忙，没时间照顾老人C.老人身患疾病，需要专业护理D.认为居家养老可以满足需求E.经济问题F.其他3、您或老伴的健康状况（）A.非常健康，没有疾病B.有疾病，但生活能自理C.有疾病，生活半自理D.生活不能自理4、请问您有几个子女（）A.无B.一个C.两个D.三个及以上5、您现在的居住情况（）A.独居B.与老伴一起居住C.与子女一起住D.与孙子女一起住E.其他6、您的收入来源（）A.退休工资B.子女赡养C.政府或社会资助D.其他7、您希望居家养老提供哪些方面的服务（）A.日常生活照料B.家政服务C.陪聊或心理咨询，精神方面慰藉D.紧急求助E.学习教育F.养生保健G.健身娱乐H.其他8、若您所在的社区或附近的社区/乡村开设了居家养老服务，您是否愿意参与（）A.愿意B.不愿意C.无所谓9、您认为居家养老所产生的费用需更多的从哪里得到补助（）A.社会捐助B.退休金C.政府补贴D.其他10、您对此次居家养老援助活动有哪些合理化的建议。
长者居家养老需求调研问卷
问卷编号：□一般长者□重点长者填写人：□自填口监护人代填口调查员代填长者居家养老服务需求调查尊敬的各位长者及家属：您好！为了解长者对居家养老服务的需求，为日后开展相关服务提供参考，现特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况如实填写，我们会严格做好问卷保密工作，请放心填写，衷心感谢您的参与！社会工作服务中心2023年7月1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.60-69岁B.70-79岁C80-89岁D.90岁及以上3.您的婚姻状况：A.未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶D.分居E.离婚4.您的文化程度：A.未接受过教育B,小学 C.初中D.中专/高中E.大专及以上5.您的居住状态：A.独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住D.与配偶及子女同住E.与其他亲属同住F.其他 __________________6.您所属社区：A.社区B.社区C.社区D.社区E.社区F.社区7.您的经济收入：A.100O元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的经济来源：A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顾者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孙子女E.兄弟姐妹F.其他亲属__G.朋友H.邻居1.保姆J.其他______11.如果街道提供以下服务，您的需要程度：12.A.非常愿意参与B.无人照顾时愿意参与C.现在暂时不需要但以后可能会考虑参与D.不愿意参与E.其他 _____________13.如果建立日托服务中心，您会选择参加哪些服务（多选）：A.血压测量B.健康操C.慢性病防治讲座D.时事新闻分享E .园艺活动F .长者政策活动讲解G.康复训练H.电影播放I.歌唱活动J.手工活动K.老友茶话会1..手机学习班M.其他_________14.日托服务中心提供午休床位，如您参加日托，您会选择在日托中心午休吗？A.会B.不会C.视具体情况而定若您方便，可留下您的联系方式，便于日后联系您参与相关服务。
城乡老人居家养老调查问卷
城乡老人居家养老调查问卷一、个人和家庭基本情况1.您的性别为：A.男B.女2.您出生于______年。
（公历）3.您目前的婚姻状况为：A.在婚B.离婚C.丧偶D.未婚E.同居4.您目前有____个儿子，_____个女儿。
5.目前和您一起居住的有哪些人？（可多选）A.老伴B.父母C.保姆D.女儿/女婿E.儿子/媳妇F.一个人居住6.您的文化程度为：A.小学及以下B.初中C.高中/职高/中专D.大专E.本科及以上二、居家养老经济状况1.去年一年，您和老伴两人大概有多少收入？（包括工资、退休金、种田收入、子女给的、固定资产收入等等方面）A.5000元以下B.5000到1万元C.1万到3万元D.3万到5万元E.5万到10万元F.10万及以上2.去年一年，您和您老伴主要有哪些支出？（填写要求同上）A.日常生活支出_____元；B.医疗保健支出_____元；C.人情往来支出_____元；D.文体娱乐支出_____元；E.给子女/媳婿_____元，给物品约_____元；F.给孙子女/孙媳婿_____元，给物品约_____元；G.其他支出，为_____，共_____元。
（如保姆、房屋租赁等）3.近三年来，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持的来源有：（可多选）A.没有B.老伴C.其他家人D.朋友E.亲戚F.同事G.党团工会等官方或半官方组织H.宗教、社会团体等非官方组织I.工作单位J.邻居K.其它L.没有遇到急难情况三、居家养老健康照料1.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的健康打_____分。
2.请问您在以下日常活动方面的自理情况如何？（请在相应的选修下打“√”）3.您目前是否患有以下慢性病（经过医生确诊的）？（可多选）A.中风B.心脏病C.高血压病D.肝脏疾病E.肾脏疾病F.癌症等恶性肿瘤G.关节炎或风湿病H.血脂异常（高血脂或低血脂）I.糖尿病或血糖升高J.与记忆相关的疾病K.情感及精神方面问题L.慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病、哮喘M.胃部疾病或消化系统疾病N.其它O.没有慢病4.平日里，您是否经常有以下的情况？（请在相应的选修下打“√”）5.您家里主要由谁来操心您的健康问题？（可多选）A.自己B.老伴C.子女/媳婿D.孙子女/孙媳婿E.其他人F.没有人操心6.身体不舒服或生病时，主要是谁照料您？（可多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人照料7.心里不舒服或生病时，谁安慰您比较多？（多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人安慰8.如果去医院看病，是否有家人陪您去?A.每次都有B.大部分时候有C.偶尔有D.没有E.从不去医院9.您个人需要以下哪些方面的专业健康服务?（可多选）A.健康知识宣传B.健康体检C.健康咨询D.上门诊疗E.医疗救助F.康复护理G.建立个人健康档案H.慢性病病人的定期服务I.其它，请说明J.以上都不需要10.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的老伴健康打_____分。
居家养老服务需求调查表
尊敬的老人家：您好！ 这是一份有关您自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实 填答，请不必有任何顾虑。调查的结果便于呼吁社会和您的子女给予您更多的关心和帮 助，解决您生活中的困难。调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。谢谢你的参与!
姓 个人 情况
名
性
观察老人心理、情绪 家庭病床护理 康复锻炼
调查员签名：
年月日源自别出生年月 面积、楼层
现居住地址 现居住状况 子 女 情 况 经济来源、状况 独居 儿子（ ）个 政府救助 与子女同住 女儿（ ）个 离退休费 与其他人同住 无儿无女（ ） 子女赡养
婚育状况 联 系 电 话
1、低保户里60岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人 2、60岁以上低收入孤寡老人 居家 3、优抚孤寡老人 养老 4、一等以上伤残军人 服务 对象 5、市级以上劳动模范 6、百岁老人 7、有经济来源并需要居家养老的本辖区居民 口腔清洁 1、个人生活照 料 睡眠照料 协助老人穿脱衣服 室内外环境卫生 2、家居生活照 居家 料 养老 服务 3、室外活动照 项目 料 4、心理护理 5、康复护理 6、老人自述服 务内容 星期： 要求服务员上门 时段： 上午或下午： 饮食烹调 陪护就医 户外活动 协助购物 陪聊 安全用药 协助就医 物品摆设及表面清洁 洗衣被 梳洗、剃头胡须 饮食照料 排泄照料 修剪指（趾）甲 安全保护 床铺整理
居家养老服务调查问卷
居家养老服务调查问卷
尊敬的受访者，您好！我们是一家关注老年人居家养老生活的组织，为了更好地了解老年人居家养老的情况，诚挚邀请您参与本次调查。
本调查是匿名的，您的个人隐私将得到保护，所收集的数据仅用于学术研究。
调查结果将汇总并用于改善老年人的居家养老服务和质量。
非常感谢您的合作！
1.您是否是目前正在居家养老的老年人？
A.是
B.否
2.您是通过哪种方式安排居家养老的？
A.家庭照顾
B.照护机构
C.社区志愿者
3.您家中是否有家属或其他人帮助照顾您？
A.有
B.没有
4.您感觉自己的健康状况如何？
A.良好
B.一般
C.不好
5.您每天的饮食状况如何？
A.良好
B.一般
C.不好
6.您每天的活动量如何？
A.积极
B.适度
C.较少
7.您是否有参加社交活动的习惯？
A.有
B.没有
8.您感觉自己的生活质量如何？
A.满意
B.一般
C.不满意
9.您对居家养老的服务和质量有何建议和期望？
A.服务内容
B.服务质量
C.服务人员素质
D.费用等方面均可提出
10.您认为居家养老服务方面可以改进的地方是什么？
A.设施
B.服务内容
C.服务质量
D.服务态度
11.您对居家养老的费用有何看法？
A.合理
B.不合理
C.无所谓
12.您最关心的居家养老问题是什么？
A.生活便利
B.健康饮食
C.社交活动
D.安全保障
谢谢您的参与！。
居家养老服务需求问题的调查问卷
居家养老服务需求问题的调查问卷调查问卷：居家养老服务需求问题您好！我们正在进行一项关于居家养老服务需求的调查，希望了解公众对于居家养老服务的需求和意见，以便提供更加适合的服务。
我们诚挚地邀请您参与本次调查，您的宝贵意见对我们的研究非常重要。
请您在下面的问题中选择适当的答案或填写相应的信息。
感谢您的参与！1. 您的性别是：- 男性- 女性2. 您的年龄是：- 60岁以下- 61-70岁- 71-80岁- 81岁以上3. 是否需要居家养老服务？- 是- 否4. 如果您需要居家养老服务，您最希望获得哪些服务？（可多选）- 定期健康检查和护理- 管理和记录药物使用- 提供饮食和营养指导- 居家清洁和卫生服务- 心理支持和咨询- 运输服务（医院、药店等）- 其他（请注明）5. 您认为居家养老服务应该提供的时间长度是多久一次？- 每天- 每周一次- 每两周一次- 每月一次- 根据需要灵活安排6. 您对居家养老服务的价格预算是多少？（请设定一个月的最高花费）- 500元以下- 501-1000元- 1001-2000元- 2001-3000元- 3001元以上7. 您对居家养老服务提供商的信任度如何？- 非常信任- 较为信任- 一般- 不太信任- 毫无信任8. 您对居家养老服务的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不太满意- 非常不满意9. 您认为居家养老服务应该提供什么样的紧急情况应对机制？- 提供24小时紧急呼叫和援助服务- 与当地医院、急救中心等建立联系- 安装紧急呼叫系统（如警报器）- 提供紧急救护培训和指导- 其他（请注明）10. 您是否有其他关于居家养老服务的建议或意见？请在下方提供。
感谢您抽出宝贵时间参与我们的调查！您的意见对于我们改进居家养老服务非常重要。
如有任何疑问或需要进一步信息，请随时与我们联系。
居家养老服务是为了满足老年人在家中养老的需求而提供的一系列服务。
随着人口老龄化的加剧和家庭结构的变化，居家养老服务的需求也越来越重要。
居家养老服务需求调查问卷
居家养老服务需求调查问卷受访者姓名：户籍地：受访者电话：现居住地：子女电话：本人及家庭情况A1．受访者性别：1.男（） 2.女（）A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？1. 1人（）A3．请问您的年龄：1. 60-64（）4. 75-79（）2. 2人（）2. 65-69（）5. 80以上（）3. 3人及以上3. 70-74 （）A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】1.父母（）2.配偶（）3.子女（）4.儿媳或女婿（）5.（外）孙子孙女（）6.其他亲戚（）7.独居（）A5．请问您个人每月的总收入是多少元？1. 5000 以上（）2. 3000-4999（）3. 2000-2999（）4.1000-1999（）5.1000以下（）A6．请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7．请问您的子女是：【可多选】1.在本城区生活3.在外城区生活人2.在本社区生活人 4.在外城市生活人人A8．请问您的子女每月给您生活费吗？1.给一些，平均每月元左右2.几乎不给3.完全不给A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？1.能（）2.不能（）3.还不需要（）A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？1.能（）2.不能（）A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？1.很宽裕（）2.比较宽裕（）3.大致够用（）4.有些困难（）5.很困难（）A12.您觉得您现在的生活自理能力是：1.完全自理（）2.部分自理（）3.不能自理（）A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？1.子女或孙子女照料（）2.亲戚照料（）3.配偶照料（） 4.政府、社区、集体照料（））5.请保姆或钟点工照料（6.其他（）居家养老服务需求B1.如果社会组织给您提供以上服务，根据服务的内容和时间多少收取一定的费用（按市场价格的80%左右），您是否愿意接受？1.愿意（）2.不愿意（）B2.如果您接受社会组织提供的服务，您每月能够承受多少费用？1.100元以下（）3.200元-300元（）2.100-200元（）4.300元以上（）B3.如果本社区或者社会组织提供下列服务，您认为现在自己需要这些服务吗？B4.您希望在哪些地方养老？1.养老机构（）2.与子女一起，居家养老（）3.与子女分开，居家养老（）4.其他（请注明）B5.如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？1. 1000元以下（）2. 1000-1500元（）3. 1500-2000元（）4. 2000-3000元（）5. 3000 元（）B6.如果您选择机构养老，您希望入住养老机构的基本配置是？1.单人间（）2.双人间（）3.三人间（）4.夫妻间（）5.其他（请注明）。
政府购买居家养老服务老人满意度测评问卷
政府购买居家养老服务老人满意度测评问卷一、老人基本情况
二、政府购买居家养老服务开展情况
1.助老员到您家开展服务的时间是如何约定的？
□基本和助老员约好的□助老员根据实际情况安排的
□电话预约□随叫随到□其他
2.助老员来您家的府服务频率是（大约多少时间来一次）？
□一周一次□一周两次□两周一次□其他
3.助老员到您家里一般服务多久？
□根据实际需要定时间□一次1小时□一次2小时
□一次3小时□其他
4.为您服务的助老员是固定的人员么？
□是□否□其他
5.您在政府购买居家养老服务中享受了哪些服务？（可多选）
□洗衣服□剪指甲□洗被单等□洗头□擦身
□代购东西□做饭或送餐□量血压□家里卫生□谈心
□失能护理□紧急救援□日间照料□邻里互助
□其他
6.除了我们，其他有没有人来回访问您对服务是否满意？（可多选）
□中介□镇街工作人员□没有□其他
三、政府购买居家养老服务满意度
1.您对我区开展的政府购买居家养老服务整体情况是否满意？
□满意□不满意
2.您对助老员的服务态度是否满意？
□满意□不满意
3.您对助老员的服务内容是否满意？
□满意□不满意
4.您对助老员的服务“足时”是否满意？(足时主要考核助老员有没有虚报服务时间，而不是调查老人对需求评估的标准是否满意）
□满意□不满意
5.您对提供服务的服务中介是否满意？
□满意□不满意。
青岛市居家养老需求状况调查问卷
居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友：您好！根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。
按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。
希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！A1、被访者性别：1、男 2、女A2、请问您年龄多大？岁。
A3、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上A4、您（以前）的职业是: （多选题）1、农民2、企业职工3、教职工4、医疗系统从业人员5、政府机关人员6、个体户7、军人8、无业人员9、其他（请注明）___________A5、您的居住方式:1、单身独住2、夫妇俩同住3、与子女同住4、夫妇俩与子女同住A6、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活2、在本市不同小区生活3、没有子女或已去世A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799元9、399元以下 10、无收入A8、您觉得自己的经济状况如何？1、够用有余2、大致够用3、有些困难4、十分困难A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了2、没存A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？1、够2、不够3、不好确定A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好3、一般4、差5、很差A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A19题2、需要别人适当帮助3、完全需要别人照顾A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A19、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A19-1题2、无……跳问A20题A19-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A20、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A21、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能A22、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A23、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:1、非常满意2、比较满意3、不满意4、非常不满意5、不知道A24、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”B1、本区或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？1、印象较好2、一般3、印象较差B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明）B4、本小区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打“√”务呢？【可多选】1、送饭上门2、开办专供老年人吃饭的食堂3、陪同购物4、送货上门5、陪同到银行存钱、取钱6、有人帮洗澡7、其它（请注明）B6、如果本区为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、洗衣服2、买菜、做饭3、家居清洁4、家电家具修理5、为您代请保姆、钟点工或临时工6、管道疏通7、维修水电设施8、其它（请注明）B7、如果本区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、有人陪同去医院2、建区里的卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务 3、有医护人员上门看病 4、开展健康知识讲座5、定期上门检查身体6、理疗、按摩7、上门打针、护理8、其它（请注明）B8、如果本区为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、白天子女不在家，小区内有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务3、其它（请注明）B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】1、大部分时候都心情愉快2、很充实，感觉每天都有很多事情干3、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做）6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要2、比较需要3、不太需要4、完全不需要5、难说B11、如果本区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能2、比较可能3、难说4、不太可能5、不可能B12、如果本区给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元（可填写范围）B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
【调研问卷模板】居家养老服务需求状况调查问卷
【调研问卷模板】居家养老服务需求状况调查问卷1. 请问您的性别是.男女2. 请问您年龄是多少周岁？60以下60～7071～8081～9090以上3. 您的受教育程度是.小学以下小学初中高中/中专大专以上4. 您目前的婚姻生活状况.有配偶同住有配偶不同住丧偶离异未婚5. 您所居住房子的建筑面积是多大？不到50m²50m²～69m²70m²～89m²90m²以上6. 您所在的小区属于下列哪一种？住宅小区单位宿舍区老街区（胡同、里弄）其他7. 您的住房类型是楼房还是平方？平方楼房8. 是否有电梯？有没有9. 如果没有电梯，是否造成出行不便？现在就不方便以后会不方便没有影响不好说10. 您对现在的住房条件满意吗？满意一般不满意11. 请问您和老伴俩人加起来每月总收入大概是多少？ 2000元以下2000～3999元4000～5999元6000~7999元8000～9999元10000元以上12. 与您家庭的基本需求相比，您认为您家的总收入属于哪种状况？很宽裕比较宽裕大致够用比较困难很困难13. 您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？存了，5万元以下存了，5万～9.9万存了，10万～19.9万存了，20万以上没存14. 您觉得靠这笔钱今后足够养老吗？够不够不好说15. 您认为您在消费习惯上属于哪种类型？尽量少花钱多存钱收入支出大体相当就行想花就花，只要有能力其他类型16. 您愿意在哪些方面多花一点钱？（多选）日常饮食服装等用品休闲娱乐，旅游健康保健支持子女、孙子女花钱请人照顾、做家务其他17. 请问您现在的居住方式是什么（同吃同住情况）？独居（自己一人住）夫妇户（仅与配偶一起住）二代户（与子女一起住）三代户（与子女及孙辈一起住）隔代户（与孙辈一起住）与保姆一起住（与保姆一起住）其他18. 请问您现在有几个子女（不包括子女配偶）？无1个2个3个及以上19. 您在本地的子女有几个？无1个2个3个及以上20. 您在外地的子女有几个？无1个2个3个及以上21. 当您在日常生活中需要帮助、陪同和照顾时，子女能陪您去吗？能不能不好说22. 您觉得您现在的身体状况如何？很好比较好一般比较差非常差23. 您现在患有的主要慢性病有哪些？（多选）心脑血管糖尿病高血压高血脂其他24. 您觉得您现在的生活自理能力如何？完全自理，自己完全可以照顾自己部分自理，需要他人一定程度照料完全不能自理，严重依赖他人照料25. 请问您现在生活的主要照料者是谁？配偶照料子女或孙辈照料亲戚照料保姆钟点工照料社区上门照料（居家养老服务）邻里照料其他26. 您家里是否还有其他需要照料的老人？有，是配偶有，是父母有，其他人无27. 请问这位老人生活的主要照料者是谁？（多选）您（被访者）本人其他家人亲戚照料保姆钟点工照顾社区上门照顾（居家养老服务）邻里照顾其他28. 对于下列的问题您担心那些吗？。
【问卷模板】城市独居老人居家养老状况调查表
【问卷模板】城市独居老人居家养老状况调查表
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄是
10-25岁
26-60岁
60岁以上
3. 您或您身边老人的居住状况是
独居
与配偶居住在一起
与子女居住在一起
4. 您或您身边老人的经济来源是
退休工资
后辈给予
社会救助
劳动收入
其他
5. 您或您身边老人的经济收入每月是多少
1000以下
1000-2000
2000-3000
3000-4000
4000-5000
5000以上
6. 您或您身边老人的兴趣爱好是
打牌
下棋
跳舞唱歌
旅游
其他
7. 您或您身边老人的居住环境
优越
良好
一般
较差
恶劣
8. 什么事情占据了老人的大多数时间
休闲娱乐
家务
学习
其他
9. 您或您身边老人对现在生活的满意程度
很满意
满意
一般
不满意
10. 您或您身边老人对现代只能产品的了解程度很了解
比较了解
不怎么了解
没接触过
11. 希望智能产品哪方面对老人来说可以更加方便语音
视频
聊天
触屏
其他
12. 希望现代社会能为自己做些什么
补助增多
老年设施完善
社会保障完善
各大高校志愿者增多
为老人开发一些可以打发时间的东西
其他。
官居家养老调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为更好地了解和满足老年人居家养老需求，提升居家养老服务质量和水平，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务，更好地服务广大老年人。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄是：A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上3. 您的居住情况是：A. 独居B. 与配偶同住C. 与子女同住D. 与其他亲属同住E. 其他（请注明）4. 您的婚姻状况是：A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚二、居家养老服务需求5. 您是否需要居家养老服务？A. 需要B. 不需要C. 不确定6. 您最需要以下哪些居家养老服务？（可多选）A. 生活照料B. 医疗护理C. 康复保健D. 心理慰藉E. 其他（请注明）7. 您对以下居家养老服务项目需求程度如何？（1表示非常不满意，5表示非常满意）A. 生活照料1 2 3 4 5B. 医疗护理1 2 3 4 5C. 康复保健1 2 3 4 5D. 心理慰藉1 2 3 4 5E. 其他（请注明）8. 您对以下居家养老服务方式的需求程度如何？（1表示非常不满意，5表示非常满意）A. 上门服务1 2 3 4 5B. 邀请服务1 2 3 4 5C. 自助服务1 2 3 4 5D. 其他（请注明）三、居家养老服务满意度9. 您对目前所接受的居家养老服务总体满意度如何？（1表示非常不满意，5表示非常满意）1 2 3 4 510. 您对以下居家养老服务满意度如何？（1表示非常不满意，5表示非常满意）A. 服务人员态度1 2 3 4 5B. 服务内容质量1 2 3 4 5C. 服务效率1 2 3 4 5D. 服务价格1 2 3 4 511. 您认为居家养老服务中存在哪些问题？（可多选）A. 服务人员不足B. 服务内容单一C. 服务质量不高D. 服务价格过高E. 其他（请注明）四、改进建议12. 您对居家养老服务有哪些改进建议？感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！。
居家养老和日间照料-调查问卷
调查问卷山东省人民政府政策研究室委托省家庭服务业协会就我省居家养老、社区养老进行全面摸底调查，为省政府科学决策做好服务。
请收到《调查问卷》的单位，派专人认真做好问卷填写工作，确保数据真实客观。
（请根据您的实际情况填写或选择，在选择项前面（）里打“√”）单位名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿1、机构类型：（）日间照料中心（√）居家养老服务组织（企业）2、机构性质：（）国有企业（）事业单位（√）集体企业（）有限责任公司（）股份有限公司（）外商投资企业（）中外合资企业3、运营模式（多选）：（√）连锁经营（）独立经营（）多元经营4、经营用房产权：（）自有产权（√）租赁（）政府提供5、年营业额：（）49万元以下（）50-99万元（）100-149万元（√）150-199万元（）200万元以上6、企业经营成本：A.人工费（工资、奖金、补贴及社会福利等）占经营成本 __%；B.运行成本（水电煤气取暖房租等）占经营成本__%；C.税收占经营成本__%;D.其他占经营成本__%7、企业盈利情况：（）盈利（）微利（√）保本（）亏损8、养老服务内容：（√）生活照料（）医疗保健（）精神慰藉（）休闲旅游（）文化体育（√）送餐（√）配送（）信息服务（）其他9、生活照料服务收费标准：自理老人_1800_元/月；半自理老人_2000_元/月；不自理老人_2400_元/月；10、用工形式：（）员工制（√）中介制（）半派遣制（）其他11、员工数量：_620_人，其中在岗养老服务人员数量_50_人12、主要服务形式：（√）全日制（√）白班8小时（√）钟点工（）一次性服务13、是否对养老服务人员进行岗前培训：（√）是（）否14、培训经费：（）政府补贴（√）企业支付（）员工自费（）其他15、服务员持证上岗情况：高级_人；中级_人；初级_10人；无_人16、养老服务人员年龄：岁__人；岁__人；岁_20_人；岁以上_30_人17、养老服务人员构成：A.职业院校毕业生__人；B.农民工转移就业_40_人；C.城市下岗职工再就业_10_人；D.其他__人。
居家养老服务照料中心满意度调查问卷
居家养老服务照料中心满意度调查问卷
照料中心名称您好！
非常感谢您在百忙之中接受我们的问卷调查，请在符合您想法的方框内打“√”。
您的真实想法对我们这次调查至关重要，请按您真实的想法选择，您不会为此承担任何责任。
1.您了解居家养老服务照料中心的功能吗？
□了解□不了解或无
2.您认为居家养老的设施和服务是否比前几年好？
□是□否或无□没感觉
3.您对照料中心娱乐设施和活动的评价：
□好□较好□一般□差或无
4.您对照料中心休息室设施和休息舒适度的评价：
□好□较好□一般□差或无
5.你对照料中心就送餐服务的评价：
□好□较好□一般□差或无
6.您在照料中心活动的频率是否有所增加：
□是□否或无
7.您对照料中心总体的评价：
□满意□较满意□一般□不满意
8.您的宝贵意见和建议：。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
目前，我国已逐步进入老龄社会。
随着老年人口的不断增多，各地开始对养老福利模式进行积极的探索，居家养老服务应运而生。
但现在很多人对居家养老认识不足，社会服务无法融入老人生活。
针对这些问题我们展开调查，了解社会居家养老的不足
1.如果您能力有限，只能帮助下列一种人，你认为哪类人更应该得到帮助*
A.残疾人
B. 孤儿
C.孤寡老人
D. 身患重病者
2.你身边有很多爱心人士在宣传慈爱活动，请从宣传力度上排出选项*
A.残疾儿童
B.空巢老人
C.孤儿孤寡老人
D.身患重病者请对所有的项进行排序
3.您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务*
A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人请选择您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务请最少选择1项，最多选择7项
4.您认为哪种老人应得到免费社会服务*
A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人
5.您认为老人的养老费主要应由哪些组成*
A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） G其他
6.如果您家中有老人，您认为他以何种方式养老更加舒适幸福*
A居家养老(子女养老 B社区居家养老 C老年公寓(机构养老 D福利院、敬老院 F 其他
7.您认为老人的养老费应主要哪些组成承担*
8.您认为在以下收入中哪项应占老人收入主要来源*
A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资
E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等）
9.请问您需要社区为您家老人提供下列哪些服务*
A家政服务 B送医送药上门 C送饭（外卖） D日间照料中心
E陪同看病 F代购日常物品 G紧急救助 H老年人服务热线
I文化娱乐 J法律服务K聊天解闷 L其他
10.您认为您所在社区居家养老服务体系的不足主要在哪些方面*
A社区养老服务设施和养老机构床位严重不足，供需矛盾突出
B设施简陋、功能单一，难以提供照料护理、医疗康复、精神慰藉等多方面服务C布局不合理，各区之间发展不平衡
D政府投入比例少，民间投资规模有限
E服务队伍专业化程度不高，行业发展缺乏后劲
F服务规范、行业自律和市场监管有待加强
11.您认为所在社区需要在哪些方面提高养老服务*
A健全服务设施 B提高工作人员素质 C完善服务项目 D其他
12.您认为您现在所在城市的居家养老服务存在哪些问题*
A规划上缺位 B机构养老能力不足 C社区家庭养老发展滞后 D养老服务机构管理和服务水平有待提高。