小学随班就读学生基本情况调查表

其它特殊事项：
医疗史
病历史
□无
□新生儿黄疸（□轻□曾照光三次以上□曾换血）
□癫痫（最初发作年龄﹍﹍﹍发作频率﹍﹍﹍发作情形﹍﹍﹍）
□伴随﹍﹍病发烧（为时多久﹍﹍高烧后有无行为或其它方面的变化）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
□麻疹□日本脑炎□脑性麻痹□脑部外伤□脑膜炎
□小儿麻痹□肺炎□心脏病□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
3.生活自理：食□完全他人喂食□需他人协助完成□自己独立完成
衣□完全他人协助□需他人协助完成□自己独立完成
大小便□完全他人协助□需他人协助完成□自己独立完成
4.一足岁前的生活情形□非常安静□安静□中等□不安静□非常不安静
5.比较同性别、同年龄小孩：□注意力差□记忆力差□数字观念差□字型颠倒
□线条歪斜口语发展迟缓□动作协调不好
父母婚姻状况：□良好□分居□离婚□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
同住家人：□祖父□父□兄﹍﹍人□弟﹍﹍人□其它﹍﹍﹍﹍
□祖母□母□姊﹍﹍人□妹﹍﹍人
个案主要照顾者：□父母□祖父母□保姆□兄姊□其它﹍﹍﹍﹍
家族中特殊案例：□无□有（□智能不足□视障□听障□精神疾病□糖尿病
□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍□与个案之关系﹍﹍﹍﹍
个案与人相处情形：□正常□异常
家庭经济状况：□富裕□小康□清寒□其它﹍﹍﹍﹍﹍
发展史
妊娠史
□无特殊问题
□情绪紧张□严重呕吐□染色体异常□服用药物﹍﹍﹍﹍﹍□X光照射
□妊娠中毒□前置胎盘□后期流血□疾病感染﹍﹍﹍﹍﹍□其它
出生史
1.体重：□2500公克以下□2500-4000公克□4001以上
2.出产方式：□自然分娩□产钳夹出□真空吸引□剖腹产□其它
3.始儿状况：□顺利生产□难产□早产□晚产□其它生产异常
4.个案生产时父母年龄：父﹍﹍﹍岁母﹍﹍﹍岁
5.产序（包含曾流产胎数）第﹍﹍﹍胎
婴幼儿史
1.动作发展：□正常□异常（独坐﹍﹍月；爬行﹍﹍月；站立﹍﹍月；独行﹍﹍月）
2.语言发展：□正常□异常（喃语﹍﹍月；有意义单字﹍﹍岁﹍﹍月；
有意义语词﹍﹍岁﹍﹍月；句子﹍﹍岁﹍﹍月）
儿童基本情况调查表
学生姓名
性别
出生
年 Biblioteka Baidu 日
监护人
家庭状况
父：姓名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍出生年月：﹍﹍﹍教育程度：﹍﹍﹍﹍职业：﹍﹍﹍□存□亡
母：姓名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍出生年月：﹍﹍﹍教育程度：﹍﹍﹍﹍职业：﹍﹍﹍□存□亡
对个案管教态度：父：□权威□放任□民主□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
母：□权威□放任□民主□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍