国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷(一般人群)
国家基本公共卫生服务项目群众知晓率调查问卷(2019年最新版)
国家基本公共卫生服务项目群众知晓率调查问卷(2019年最新版)您是否知道国家基本公共卫生服务项目包括哪些内容？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨其他（请注明）2.5您是否使用过国家基本公共卫生服务项目？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨未使用过2.6您对使用过的国家基本公共卫生服务项目的满意度如何？（可多选）①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤不满意33.1您对国家基本公共卫生服务项目的服务质量满意度如何？（可多选）①医疗技术水平②服务态度③医疗设施设备④药品配备⑤环境卫生⑥其他（请注明）3.2您对国家基本公共卫生服务项目的服务内容满意度如何？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥其他（请注明）44.1您认为国家基本公共卫生服务项目还需要改进的方面有哪些？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥服务质量提升⑦其他（请注明）4.2您认为国家基本公共卫生服务项目应该增加的内容有哪些？（可多选）①健康体检服务②家庭医生签约服务③心理健康服务④营养健康服务⑤中医药服务⑥其他（请注明）55.1您对国家基本公共卫生服务项目的宣传方式如何评价？（可多选）①宣传渠道广②宣传内容丰富③宣传形式多样④宣传效果好⑤宣传不够到位⑥其他（请注明）5.2您认为如何提高国家基本公共卫生服务项目的知晓率和使用率？（可多选）①加强宣传②提高服务质量③增加服务内容④提高服务水平⑤其他（请注明）感谢您的参与！2.5 您是否知道孕产妇健康管理服务？这项服务包括建立早孕手册、五次孕期检查和产后访视，全部都是免费的。
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷亲爱的用户，您好！我们是一家致力于提供高质量公共卫生服务的机构。
为了不断改进和优化我们的服务，我们特开展此次电话调查，请您耐心参与，为我们提供宝贵的意见和建议。
您的个人信息将严格保密，仅用于内部统计分析，感谢您的配合！第一部分：基本信息1. 您的年龄段是：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上2. 您的性别是：- 男性- 女性3. 您所居住的地区是：第二部分：基本公共卫生服务项目知晓情况请您回答以下关于基本公共卫生服务项目的问题。
4. 您是否知道当地提供的基本公共卫生服务项目？- 是- 否5. 如果您知道，请问您了解哪些基本公共卫生服务项目？（可多选）- 预防接种- 儿童保健- 环境卫生- 家庭医生签约服务- 疾病预防控制- 健康教育第三部分：公共卫生服务满意度评价接下来，请您针对您所了解的公共卫生服务项目进行满意度评价。
6. 您对于提供的公共卫生服务项目的满意度评价如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对于提供的公共卫生服务项目的效率感到满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对于提供的公共卫生服务项目的可及性满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您是否认为公共卫生服务项目的丰富度足够满足您的需求？- 是- 否10. 您是否认为公共卫生服务项目的质量达到您的期望？- 是- 否11. 您是否愿意主动参与公共卫生服务项目的宣传和推广活动？- 是- 否第四部分：其他问题12. 您认为我们还有哪些方面需要改进的地方？- 请您填写您的建议或意见：13. 您对我们的公共卫生服务项目有任何其他的需求或建议吗？- 请您填写您的建议或意见：非常感谢您的参与！您的反馈对于我们改进和优化公共卫生服务项目至关重要。
基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查方案
问卷编码□□2011年xx市基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查问卷（一般健康人群）尊敬的社区居民：您好！xx市正在对全市基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解，希望得到您的大力支持。
请您根据自身的体验和感受，将最符合的选项所对应的数字填写到“□”内。
谢谢您的参与！青岛市卫生局xx市疾病预防控制中心被调查社区卫生服务机构是区（市）调查员 (以上由调查员填写)第一部分基本情况（A）为节省调查时间，本部分A1至A4由调查员根据健康档案内容填写。
居民直接回答A5至A6A1、调查对象性别：(1) 男(2) 女□A2、调查对象年龄周岁□□A3、调查对象的现有文化程度是：□(1)识字很少(2)小学(3)初中(4)高中/职高/中专(5)大专/本(6)硕士及以上A4、调查对象现在的职业是？□(1)机关公务员(2)企事业单位工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业(5)农业生产(6)商业和服务业(7)交通运输(8)在校学生(9)失业及下岗(10)离退休人员(11)外来务工(12)其他（请注明）(以上由调查员填写)以下问题是了解您与该机构的关系，请将适宜答案序号填入右侧的“□”内。
A5、过去一年中，您及家人去过该社区卫生服务机构（卫生院）吗？□（1）从未去过（2）去过（1-2次）（3）去过（3-10次）（4）去过（10次以上）A6、您到这家社区卫生服务机构（卫生院）来看病、接受服务方便吗？□（1）方便（2）一般（3）不方便第二部分健康知识状况(B)以下问题了解您对有关健康知识的掌握程度，请将认为正确的答案填写到右侧的“□”内。
B1、预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？□（1）2克（2）6克（3）9克（4）不知道B2、关于戒烟，您认为下列哪种说法正确：□（1）戒烟可能引起其他疾病（2）只要戒烟，就对健康有好处（3）烟瘾是无法戒掉的（4）老年人没必要戒烟B3、哪些行为不会传播艾滋病？□（1）不安全的性行为（2）母婴传播（3）共同进餐、拥抱、握手（4）不知道B4、下列哪些行为最容易传播肺结核病？□（1）吃不干净的食物（2）随意吐痰、打喷嚏（3）蚊虫叮咬（4）不知道B5、以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：□（1）感冒必须马上吃抗生素（2）抗生素可以根据病情，自行购买（3）抗生素应在医生指导下使用（4）不知道B6、长期情绪消沉、拒绝与别人交流、感到自己无用、无助可能与下列那种严重心理问题有关？□（1）焦虑（2）恐惧（3）抑郁（4）不知道第三部分社区基本公共卫生服务知晓情况和满意度（C）以下是了解您获得基本公共卫生服务情况，以及您对服务的评价，请将您的真实情况和意见填写到右侧的“□”内。
基本公共卫生服务居民满意度和知晓率问卷调查(一般健康人群)
根本公共卫生效劳居民满足度和知晓率问 卷调查〔一般安康人群〕
根本公共卫生效劳居民满足度和知晓率问卷调查〔一般安康人群〕 欢送参与本次答题
以下问题理解您对有关安康学问的把握程度，请将认为正确的答案 进展填写
Q1：预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少 克？ 〔___ 〕 〔1〕6 克 〔___ 〕 〔2〕9 克 〔___ 〕 〔3〕不知道
Q4：以下哪些行为不会传播病毒性肝炎、艾滋病？ 〔___ 〕 〔1〕担忧全的性行为、母婴传播 〔___ 〕 〔2〕共同进餐、拥抱、握手 〔___ 〕 〔3〕不知道
Q5：村卫生室在建安康档案时是否为您安康体检？ 〔___ 〕 〔1〕是 〔___ 〕 〔2〕没有 〔___ 〕 〔3〕不知道有该项服
Q6：村卫生室给您发放过安康学问宣扬单或宣扬册吗？
Q9：您对村卫生室开展的安康训练效劳和传染病防治效劳评价怎
样？
〔___ 〕 〔1〕一般
〔___ 〕 〔2〕满足
〔___ 〕 〔3〕不满足、无法评价
第3页共4页
编号： 时间：2021 年 6 月 3 日
Q10：您对村卫生室建立安康档案的效劳评价怎样？ 〔___ 〕 〔1〕满足 〔___ 〕 〔2〕一般 〔___ 〕 〔3〕不满足，无法评价
〔___ 〕 〔1〕是
〔___ 〕 〔2〕没有
第2页共4页
编号： 时间：2021 年 6 月 3 日
〔___ 〕 〔3〕不知道有该项效劳项
Q7：过去一年，您在村卫生室参与过安康学问讲座吗？ 〔___ 〕 〔1〕有 〔___ 〕 〔2〕没有 〔___ 〕 〔3〕不知道有该项效劳
Q8：据您理解村卫生室开展过艾滋病、结核病、手足口病等传染 病的预防学问宣扬吗？ 〔___ 〕 〔1〕有 〔___ 〕 〔2〕没有 〔___ 〕 〔3〕不知道有该项效劳
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷一、询问基本公共卫生工作人员您是基本公共卫生工作人员吗（不是，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.国家对基本公共卫生服务项目人均补助标准是多少？回答：A 45元（得分）；B不知道或其他回答（不得分）2.国家基本公共卫生服务项目有几项？回答：A 11项或12项（得分）；B不知道或其他回答（不得分）3.您所在的单位一年接受几次考核？回答：A 4次（得分）；B 其他回答（不得分）4.你所在卫生院每年对乡村医生考核几次?回答：A 12次或每月一次（得分）；B其他回答（不得分）二、询问65岁及以上常住居民您的年龄超过65岁了吗（没有→追问，您家里有65岁以上老人吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您（老人）是否在附近的社区医院/乡镇卫生院接受过免费体检？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问2.体检时给您（老人）抽血化验吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对免费健康体检这项服务满意吗？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）三、询问35岁及以上原发性高血压患者您是否患有高血压（没有→追问，您家里有患高血压病的吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生为您建立个人“健康档案”吗？（健康档案是社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生给您免费量过血压、做过体检，做过记录）回答：A知道（得分）；B不知道（不得分）2.社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生是否免费为您测量血压？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问3.您对政府“免费定期测量血压”是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）四、询问35岁及以上2型糖尿病患者您是否患有糖尿病（没有→追问，您家里有患糖尿病的吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您是否到附近的社区医院/乡镇卫生院，或者医务人员来您家，定期免费检测血糖？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问2.医务人员指导您用药了吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对政府“定期测量血糖”是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）五、询问孕产妇您今年上半年怀孕/生孩子了吗（没有→追问，您家里有人怀孕/生育过吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您怀孕时有没有在当地社区医院/乡镇卫生院接受免费孕期保健？回答：A有（得分）；B没有（不得分）2.(在孕未生育人员此题不问，直接得分)孩子出生后当地社区医院/乡镇卫生院医务人员到您家随访了吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对孕期和产后保健服务满意吗？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）六、询问0-6岁儿童您家里是否有0～6岁的孩子（没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您孩子打过免费疫苗吗？回答：A打过（得分）；B没打过（不得分）-停止访问2.您孩子打疫苗的时候，医生是否给孩子检查过身体、测量过身高、体重？回答：A检查过（得分）；B没检查（不得分）-停止访问3.您对这项服务是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）七、询问乡村医生您是乡村医生吗？（不是，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.当地社区医院/乡镇卫生院是否每年为你村65岁以上老年人进行免费体检？回答：A是（得分）；B否（不得分）2.您所在卫生室是否对高血压、糖尿病患者进行季度随访？回答：A是（得分）；B否（不得分）3.当地社区医院/乡镇卫生院是否给您所在的卫生室拨付基本公共卫生服务经费？回答：A是（得分）；B否（不得分）4.村卫生室和每户居民签订服务协议了吗？回答：A是（得分）；B否（不得分）。
国家基本公共卫生服务项目居民知晓率及满意度调查问卷(2019修订版)
先生/女生：
您好！我们受******局委托，正在开展国家基本公共卫生服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务的知晓情况，为今后改进服务提出建议。您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将您提供的信息严格保密。希望能得到您的支持与帮助。衷心感谢您的支持与配合。
1
基础资料
1.1
联系电话：
1.2
居住地：地市县区乡镇（社区）
1.3
性别：①男②女
1.4
实足年龄（岁）：
拒答②18-20岁 21-25岁 26-30岁 31-35岁 36-40岁
⑦41-45岁⑧46-50岁⑨51-55岁⑩56-60岁⑪61-65岁⑫65岁以上
1.5
您的文化程度： 本科及以上②大专 高中/中专 初中 小学 文盲
问卷准备
问卷编号调查日期：年月日
起止时间
调查开始时间：调查结束时间：
应答情况
有效应答②拒答（结束问卷）：不讲话即挂断、对调查没兴趣、没时间、听不懂普通话、其他（请注明：）③不完整调查④无应答（结束问卷）：空号、停机、录音电话、传真机、非住宅电话、关机、无法接通、呼入限制、暂停服务、停机、号码过期、无信号、无人接听、其他（请注明：）
听说过/知道 未听说过/不知道 知道有服务，但不知道是免费的
2.9
您是否听说过/知道传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务？（或您听说过登革热等传染病免费上门消毒或传染病病人需采取隔离医治等服务？） 听说过/知道 未听说过/不知道 知道有服务，但不知道是免费的
2.10
您是否听说过/知道卫生监督协管服务？（或您是否听说过食品安全信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务等卫生协管服务？） 听说过/知道 未听说过/不知道 知道有服务，但不知道是免费的
国家基本公共安全服务项目知晓率调查问卷
国家基本公共安全服务项目知晓率调查问
卷
调查目的
本问卷旨在了解公众对国家基本公共安全服务项目的知晓情况，以便针对性地改善服务宣传和普及工作。
调查方法
本次调查采用问卷形式，通过网络、电话和现场调查等多种方
式进行。
调查对象
调查对象为全国范围内的居民，包括城市和农村地区的居民。
调查内容
1.您是否知晓国家基本公共安全服务项目？
是
否
2.如果您知晓国家基本公共安全服务项目，请列举您所知道的项目名称或内容。
3.您了解国家基本公共安全服务项目的渠道主要是通过哪些途径获取的？
电视广告
网络媒体
社交媒体
手机短信
纸质宣传材料
其他（请具体说明）
4.您对国家基本公共安全服务项目的满意程度如何？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
5.您认为哪些方面需要改进国家基本公共安全服务项目的宣传
和普及工作？
6.您认为如何提高公众对国家基本公共安全服务项目的知晓率？
7.您认为国家在基本公共安全服务项目方面还需要做哪些工作？
8.您对国家基本公共安全服务项目有什么其他建议或意见？
数据收集和分析
本次调查结果将对公众对国家基本公共安全服务项目的知晓情
况进行统计和分析，以便为改进宣传和普及工作提供参考。
请您根据实际情况如实填写问卷内容，我们将严格保护您的个
人信息，感谢您的参与！。
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作;现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷;谢谢您的配合..请问您是一位：1孕产妇2儿童家长5其他3慢性病患者4老年人服务对象知晓情况：1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗1知道2不知道2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的可多选1报纸2电视广播3基层医疗卫生机构宣传栏4社区宣传栏或告示6宣传单或宣传册5医务人员入户宣传7其他3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些可多选1建立居民健康档案4儿童保健2健康教育5预防接种3孕产妇保健6慢性病管理8老年人管理7传染病和突发公共卫生事件报告和处置4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗可多选 1健康体检2随访3宣传健康知识包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：4免费基本公共卫生服务包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等5、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;符合您需要的程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿＿6、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务的方便程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿7、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;对防病治病、改善健康的效果满分100分＿＿＿＿＿＿＿8、总体而言;您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度满分100分＿＿＿＿9、总体而言;与三年前相比;您认为社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室提供的基本公共卫生服务的整体改善程度1变得更好2变得稍好3基本没变化4变得稍差5变得更差6不清楚调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡镇、街办＿＿＿＿村调查人员＿＿＿＿调查时间＿＿＿＿。
居民对基本公共卫生服务项目的知晓率和满意
居民对基本公共卫生服务项目的知晓率和满意度调查尊敬的社区居民：您好！我们正在对基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解，希望得到您的大力支持。
1、您所在的地区是？【单选题】○ 农村○ 城市○ 城镇2、您的性别？【单选题】○ 男○ 女3、您的年龄是? 【单选题】○ 18岁以下○ 18~24岁○ 25~30岁○ 31~40岁○ 41~50岁○ 51~60岁○ 61岁及以上4、您的最高学历（含目前在读）是？【单选题】○ 小学及以下○ 初中○ 高中/中专/技校○ 大学专科○ 大学本科○ 硕士研究生及以上5、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？【单选题】○ 知道○ 不知道6、您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？【多选题】□ 报纸□ 电视广播□ 基层医疗卫生机构宣传栏□ 社区宣传栏或告示□ 医务人员入户宣传□ 宣传单或宣传册□ 网络（微信、qq、网络新闻）□ 其他7、您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？（可多选）【多选题】□ 建立居民健康档案□ 计划免疫□ 儿童保健□ 妇女保健□ 健康教育□ 慢病防治（高血压、糖尿病管理）□ 重性精神病健康管理□ 传染病和突发公共卫生事件报告和处理□ 老年人管理□ 预防接种□ 老年人与儿童中医保健8、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）【多选题】□ 健康体检□ 随访□ 宣传健康知识（包括健康教育、生活方式知道等）□ 免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）□ 其他9、您对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？【单选题】○ 满意○ 基本满意○ 不满意10、您对基本公共卫生服务哪些服务满意？（可多选）【多选题】□ 建立居民健康档案□ 计划免疫□ 儿童保健□ 妇女保健□ 健康教育□ 慢病防治（高血压、糖尿病管理）□ 重性精神病健康管理□ 传染病和突发公共卫生事件报告和处理□ 老年人管理□ 预防接种□ 老年人与儿童中医保健11、您对基本公共卫生服务哪些服务不满意？（可多选）【多选题】□ 建立居民健康档案□ 计划免疫□ 儿童保健□ 妇女保健□ 健康教育□ 慢病防治（高血压、糖尿病管理）□ 重性精神病健康管理□ 传染病和突发公共卫生事件报告和处理□ 老年人管理□ 预防接种□ 老年人与儿童中医保健12、过去一年，您在该社区卫生服务中心（卫生院）参加过健康知识讲座吗？【单选题】○ 参加过○ 没参加过○ 不知道有健康讲座13、您对该社区卫生服务中心（卫生院）开展的健康教育服务评价怎样？【单选题】○ 满意○ 一般○ 不满意14、您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为？（满分10分）【打分题】(请填1-10数字打分)1分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 ____分15、您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为？（满分10分）【打分题】(请填1-10数字打分)1分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 ____分16、您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为？（满分10分）【打分题】(请填1-10数字打分)1分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 ____分17、您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为？（满分10分）【打分题】(请填1-10数字打分)1分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 ____分18、您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为？（满分10分）【打分题】(请填1-10数字打分)1分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 ____分19、为提高社区卫生服务工作你还有哪些建议？（或者你还希望得到哪些基本公共卫生服务？）【填空题】________________________。
家庭医生知晓率和综合满意度调查问卷
您的家庭医生团队为您提供了哪些服务?①上门巡查②慢性病随访服务③每年一次的健康体检④健康咨询⑤健康宣教⑥高血压/糖尿病协同防治
3.6
综合满意度实际得分(满分50分)
调查人(签字):调查日期:2023月5日
您对签约的家庭医生团队是否感到满意?①很满意②满意③一般④不满意⑤极不满意
3.2
你对签约团队的服务是否满意?①很满意②满意③一般④不满意⑤极不满意
3.3
您对家庭医生的问诊回复及时满意吗?①很满意②满意③一般④不满意⑤极不满意
3.4
签约家庭医生有什么好处吗?①将成为您健康朋友②不仅单纯治疗您的疾病③会主动来帮助您养成良好的生活习惯④预防疾病发生
家庭医生知晓率和综合满意度调查问卷
序号
问卷内容
回答
1
基础资料
1.1
访谈对象类型:孕产妇②0-6岁儿童家长③65岁及以上老年人④高血压患者⑤糖尿病患者⑥以上皆不是
1.2
姓名:
1.3
性别:①男②女
1.4
年龄(岁):
1.5
居住地:县乡(镇、街道)村(居)委会
1.6
联系电话:
2
对家庭医生签约的知晓率
2.1
您知道家庭医生签约吗?①知道②不知道③听说过，但不了解
2.2
您是通过哪些途径了解到“家庭医生服务”的?①新闻媒体②公众号宣传③宣传活动④宣传品⑤医务人员⑥宣传栏
2.3
你知道您ห้องสมุดไป่ตู้约了哪个家庭医生团队吗?
2.4
家庭医生是干什么的?①到家里看病的②通过签约的方式促使家庭医生与签约居民建立一种长期，稳定、可及的健康服务关系③不清楚
3
对家庭医生签约的满意度
3.1
国家基本公共卫生服务项目知晓率调查问卷
国家基本公共卫生服务项目知晓率调查问卷先生/女士：您好！我院目前正在开展“基本公共卫生服务知识知晓率”调查，希望能了解您对我院执行国家基本公共卫生服务项目的了解情况，为今后改进服务提出建议。
您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将会成为我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密。
希望能得到您的支持和帮助。
衷心感谢您的支持与合作！1. 姓名 [填空题] *_________________________________2. 您知道国家免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗？ [单选题] *○知道○不知道3. 您知道您或家人（如小孩、老人、孕产妇）可以免费得到哪些服务吗 [多选题] *□建立居民健康档案□健康教育□预防接种（打疫苗）□儿童健康管理□孕产妇健康管理□老年人健康管理□高血压患者健康管理□糖尿病患者健康管理□严重精神障碍患者管理□结核病患者健康管理□中医药健康管理（如老年人中医体质辩识、儿童中医调养）□传染病和突发公共卫生事件报告和处理□卫生计生监督协管□不知道服务和免费政策4. 您知道可以从哪些机构免费得到公共卫生服务吗？ [多选题] *□社区卫生服务中心（站）□乡镇卫生院□村卫生室（村医）□妇幼保健机构（产妇）□不知道5. 您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？ [多选题] *□报纸□电视和/或广播□基层医疗卫生机构宣传栏□社区宣传栏或告示□宣传活动□宣传单或宣传册□各类广告□手机短信/微信□医生/村医告知□听别人告诉□不知道 _________________6. 您知道卫生院为您建立“居民健康档案”吗？ [单选题] *○知道○不知道7. 今年，您和您的家人做过哪些基本公共卫生服务？ [多选题] *□健康体检□慢病随访□健康指导□预防接种□不知道8. 您接过以下哪些健康教育？ [多选题] *□领取健康宣传资料□观看健康知识影像□参加健康教育公众咨询活动□参加健康教育知识讲座和健康指导□不知道9. 您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？ [多选题] *□新生儿访视服务2次□1岁以内4次，第二年和第三年每年2次□获得体格检查和生长发育监测及评价□开展心理行为发育、母乳喂养、添加辅食、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导□不知道10. 您知道卫生院对老年人提供哪些免费保健服务？ [多选题] *□65岁以上老年人可获得每年1次免费体检□生活方式和健康状况评估□体格检查及辅助检查，告知健康体检结果并进行相应干预措施□对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查
居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查表1、被调查者基本情况姓名：（可不填）性别：年龄：职业：①行政机关②企事业单位③公司④打工者⑤农民⑥无业文化程度：①初中以下②初中③高中④大学及以上2、基本公共卫生服务知晓情况⑴您是否知道我市向群众提供基本公共卫生服务？①是②否⑵您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？①新闻媒体②医疗卫生机构③听别人说的④其他途径3、基本公共卫生服务满意度情况⑴对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？①是②否⑵对哪些项目比较满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶对哪些项目不满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健4、健康教育知晓率情况⑴您是否参加过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康知识讲座？①自己参加过②认识的人参加过③听说过④不知道有这样的讲座⑵您是否看见过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康咨询活动？①自己参与过②路过看见过③听说过④不知道有这样的活动⑶您是否收到过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）发放的健康知识宣传材料？①自己收到过②认识的人收到过③听说过④不知道有这样的宣传材料⑷您在社区卫生服务中心乡镇卫生院就诊时是否看见过播放健康教育音像材料？①是②否③从没去过社区卫生服务中心⑸您在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）看见过健康教育宣传栏吗？①是②否③从没去过社区卫生服务中心调查地区：区县乡（镇、街办）村（社区）调查人员：调查时间：。
家庭医生签约服务知晓率及满意度调查问卷
家庭医生签约式服务知晓率及满意度调查问卷1.您听说过“家庭医生签约服务”吗？A. 听说过B. 没听过2.您是通过哪些途径了解到“家庭医生签约服务”的？A. 新闻媒体B. 网络宣传C. 宣传活动D. 宣传品E.医务人员F.居民区宣传栏3.您知道到那里可以知道您的家庭医生吗？（多选）A. 中心门诊B. 居委会公示栏C.居民楼一楼进楼处4.您是否愿意与社区卫生服务机构签署家庭医生式服务协议书？A. 愿意B. 不愿意5.您身体不适时首次就诊是否会首先选择社区卫生机构？A. 愿意B. 不愿意C.根据病情以下为已签约居民调查：6.您签署协议书后，您的家庭医生是否给您做了家庭健康评估及个性化健康规划？A. 已做B. 未做7.您的家庭医生为您建立过健康档案吗？A. 建立过B. 不清楚C. 没有建立过D.以前建立过8.您参加过家庭医生组织的健康教育讲座及咨询活动吗？A. 经常参加B. 参加过一次C. 从未参加9.您收到过家庭医生发放的健康教育材料吗？A.收到过B.没收到过10.您的家庭医生是否会经常了解您的血压、血糖情况，并会给予用药或生活方式指导？A. 经常B. 偶尔C.从未有过11.当您遇到社区卫生机构无法解决的问题，家庭医生是否帮助您转诊二三级医院？A.有过B.从未有过12.您是否知道可以在家中上网或到服务站到长宁区居民健康咨询平台（医健通）查询自己的健康档案？A.知道B.不知道13.你是否知道您的家庭医生固定的门诊时间，并预约前往就诊？A.知道，愿意B. 不知道也不愿意C.不知道，但是愿意14.请问您的家庭医生是谁_______________15.请您对您的家庭医生服务的综合满意程度打分？（选一个数字）非常不满意非常满意（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）16..家庭医生服务对您及您的家庭成员健康状况有帮助吗？（选一个数字）无帮助非常有帮助（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）填写完毕，非常感谢您能配合我们完成此次调查，您的意见会是我们今后改进的方向，最后请您填写您的基本信息，谢谢！被调查者姓名________________ 调查者姓名______________被调查者所在居委____________ 调查时间________________艺新社区卫生服务中心。
基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷【最新版】
基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。
1、请问您是一位:(1)孕产妇(4)老年人(2)儿童家长(5)其他(3)慢性病患者服务对象知晓情况:2、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗?(1)知道(2)不知道3、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的?(可多选)(1)报纸(2)电视广播(3)基层医疗卫生机构宣传栏(4)社区宣传栏或告示(6)宣传单或宣传册(5)医务人员入户宣传(7)其他(请注明)________4、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些?(可多选)(1)建立居民健康档案(4)儿童保健(2)健康教育(5)预防接种(3)孕产妇保健(6)慢性病管理(8)老年人管理(7)传染病和突发公共卫生事件报告和处置5、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗?(可多选)(1)健康体检式指导等)(4)免费基本公共卫生服务(包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等)(2)随访(3)宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度:6、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度(满分100分)________7、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务的方便程度(满分100分)_______8、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果(满分100分)_______9、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度(满分100分)____10、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的整体改善程度(1)变得更好(4)变得稍差(2)变得稍好(5)变得更差(3)基本没变化(6)不清楚11、您对社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议?。
国家基本公共卫生服务项目知晓率调查问卷
附件3：
淮滨县2020年上半年
国家基本公共卫生服务项目知晓率和满意度
调查问卷
一、调查对象
各基层医疗卫生机构辖区内常住居民，以重点人群为主要调查对象。
二、调查人数
每个辖区调查20人。
知晓率调查10人，满意度调查10人。
三、调查方式
随机取辖区内常住居民，通过入户、电话、拦截等形式进行访谈，了解调查对象对国家基本公共卫生服务项目的知晓情况和服务满意情况。
四、调查内容
见居民知晓率调查问卷、居民满意度调查问卷。
五、调查要求
1、调查人员按照调查问卷项目逐项进行访谈，将访谈情况如实记录在调查问卷表格内。
2、问卷内容由被访谈人自己回答，严禁调查人员代答和诱导性提问。
3、问卷调查结束后，由调查人员统计汇总调查得分，上报考核组组长。
淮滨县2020年上半年国家基本公共卫生服务项目居民知晓率调查问卷先生/女士：
您好！我是县卫生健康委员会调查人员，耽误您一点时间，想向了解一下对国家基本公共卫生服务项目的知晓情况，希望您为我们今后改进服务提出建议。
您是我们随机抽选的访问对象，您的回答是我们工作的一项重要考核指标，我们将对您提供的
淮滨县2020年上半年国家基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷先生/女士：
您好！我是县卫生健康委员会调查人员，耽误您一点时间，想向了解一下您获得基本公共卫生服务后，对基层医疗卫生机构服务的满意情况，希望您为我们今后改进工作提出建议。
您是我们随机抽选的访问对象，您的回答是我们工作的一项重要考核。
国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷(高血压患者)
国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷先生/女生：您好！我是XX市卫生健康局（市卫生局）调查人员，XX市目前正在开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的了解情况，为今后改进服务提出建议。
社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您建立了您的专属健康档案，您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密。
希望能得到您的支持和帮助。
衷心感谢您的支持与合作!如果您对本次访谈有疑问，可以拨打电话XXXX-XXXXXX市卫生健康局（XX市卫生局）进行确认。
一、甄别内容二、基本公卫知晓率调查3.5以下关于抗生素（消炎药）使用的说法，正确的是（多选题）：①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素④不知道正确答案为：①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素三、综合满意度调查5.6对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务的技术水平，你感到满意吗？⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉）②比较不满意①非常不满意5.7对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务时的态度，你感到满意吗？⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉）②比较不满意①非常不满意5.8您觉得，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供的这些服务，对于改善您（或您小孩）的健康有用吗？⑤非常有用④比较有用③感觉一般（没感觉）②比较没有用①非常没有用5.9您愿意由本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院继续为您提供这些服务吗？⑤非常愿意④比较愿意③感觉一般（没感觉）②比较不愿意①非常不愿意四、家庭医生签约服务调查只调查重点人群：老年人、高血压和糖尿病慢病患者，一般人群2019年不作调查五、个人背景信息10.1户口是否在本县区①是②否10.2在本地居住时间：①一直在本地居住②居住年（超过半年填写）③居住没有超过半年10.3您在过去12个月（去年一年）中的主要职业是？（可多选）①农林牧渔水利业生产人员②生产、运输设备操作人员及有关人员③商业、服务业人员④国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑤办事人员和有关人员⑥专业技术人员⑦医务人员⑧教师⑨军人⑩在校学生⑪未就业⑫离退休人员⑬其他劳动者，具体说明()⑭不知道附件3抽取电话号码记录表（每区抄写电话号码：签订家庭医生协议，并在2019年内接受过服务的接受过服务的50名老年人，50名高血压患者,50名糖尿病患者，30名一般人群。
居民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表_(2)
4.4
居民满意度得分
5
扩展问题
—
5.1
您认为获得的基本公共卫生服务效果怎样？有什么建议？
调查员（签字）：调查时间：
*****卫生
共公民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表
说明：
1.基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题可视现场情况选择是否调查。
2.调查重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~6岁儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。
3.将各题选择结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
3.3
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分5分）
3.4
您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分5分）
3.5
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：
（满分5分）
3.7
居民满意度得分
4
居民知晓率
—
4.1
您是否听说过基本公共卫生服务？（是：10分否0分）选否以下4.2、4.3不作回答。
4.2
您是从哪些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的？每选项得1分，共5分。
1、新闻媒体2、医疗卫生机构或医务人员3、听别人说的4、其他
—
4.3
公共卫生服务项目包括哪些项目？把你知道的打“√”。每打一项得1分共10分。
1、健康教育2、健康档案3、预防接种4、儿童保健5、孕产妇保健6、老年人保健7、慢病患者健康管理8、重性精神病健康管理9、传染病及突发公共卫生事件报告和处理10、卫生监督协管
—
1.1
地区：省市县/区村/社区
—
2
受访者基本资料
基本公共卫生服务居民满意度调查表
基本公共卫生服务居民满意度调查表第一篇：基本公共卫生服务居民满意度调查表基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位: 被调查者:(1)少年儿童(2)成年人(3)老年人调查时间:****年**月**日答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D)上打√对号得分(满分100分)__________分一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作? A、不知道 B、知道二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗? A、非常方便B、方便C、一般D、不方便三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗?A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群C、为不健康的人建档案D、以上都是六、你接受过何种健康教育?A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗D、流感疫苗八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？A、社区传染疫情要有效监测和及时报告B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访B、孕16-20周，21-24周各进会1次产前随访C、孕25-26周，37-40周各进会1次产前随访D、还可享受一般体格检查，孕期营养及心理指导等孕期保健服务十一、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些？A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导十二、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或卫生院的什么服务吗？A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检十三、你知道社区卫生服务中心或卫生院要对重性疾病要怎么样管理吗？A、辖区内诊断明确在家居住的重性精神病患者可获得建立健康档案B、每年至少4次随访，获得咨询服务，康复和治疗指导员C、看住患者不让出门D、以上都是第二篇：基本公共卫生服务居民满意度调查表基本公共卫生服务居民满意度调查表被调查者:(1)少年儿童(2)成年人(3)老年人调查时间:年月日得分(满分100分)__________分（答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D)上打√）一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作?A、不知道B、知道二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗?A、非常方便B、方便C、一般D、不方便三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你接受过何种健康教育?A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导六、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗D、流感疫苗七、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？A、社区传染疫情要有效监测和及时报告B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
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国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷
先生/女生：
您好！我是XX市卫生健康局（市卫生局）调查人员，XX市目前正在开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的了解情况，为今后改进服务提出建议。
社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您建立了您的专属健康档案，您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密。
希望能得到您的支持和帮助。
衷心感谢您的支持与合作!
如果您对本次访谈有疑问，可以拨打电话XXXX-XXXXX市卫生健康局（XX市卫生局）进行确认。
1
一、甄别内容
2
二、基本公卫知晓率调查
3
4
3.5以下关于抗生素（消炎药）使用的说法，正确的是（多选题）：
①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素④不知道
正确答案为：①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素
三、综合满意度调查
5
7.6您觉得，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供的这些服务，对于改善您（或您小孩）的健康有用吗？
⑤非常有用④比较有用③感觉一般（没感觉）②比较没有用①非常没有用
7.8您愿意由本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/社区卫生服务站继续为您提供这些服务吗？
⑤非常愿意④比较愿意③感觉一般（没感觉）②比较不愿意①非常不愿意
五、个人背景信息
6
附件3
抽取电话号码记录表
（每区抄写电话号码：签订家庭医生协议，并在2019年内接受过服务的接受过服务的50名老年人，50名高血压患者,50名糖尿病患者，30名一般人群。
）
区：抽查机构：机构在当地其他称谓：
人群分类：①老年人②高血压患者③糖尿病患者④其他慢病患者⑤一般人群
序号人群姓名电话号码序号人群姓名电话号码126
227
328
429
530
631
732
833
934
1035
1136
1237
1338
1439
1540
1641
1742
1843
1944
2045
2146
2247
2348
2449
2550
责任人：时间：年月日
7。