胸腔积液的检查与诊断
胸腔积液x线分度标准
胸腔积液x线分度标准
胸腔积液是指胸膜腔内有异常积聚的液体，通常通过X射线检
查来诊断。
在X线检查中，胸腔积液的分度标准通常是根据积液对
肺野的侵蚀程度来进行划分。
一般来说，分度标准包括轻、中、重
三个级别。
轻度胸腔积液表现为液体在X线片上仅能见到肺野的模糊边缘，肺纹理仍然清晰可见，肺容积受到轻度压迫。
中度胸腔积液表现为液体在X线片上已经模糊了肺野的边缘，
肺纹理不太清晰，肺容积受到中度压迫，肺野呈现模糊不清的阴影。
重度胸腔积液表现为液体在X线片上完全遮盖了肺野，肺纹理
完全不可见，肺容积受到严重压迫，肺野呈现大片阴影。
除了X线检查外，医生还会结合病史、临床症状以及其他影像
学检查结果来综合判断胸腔积液的程度和原因，以制定合理的治疗
方案。
总的来说，胸腔积液的X线分度标准是通过积液对肺野的侵
蚀程度来划分轻、中、重三个级别，这有助于医生对疾病的定性和
定量诊断。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断培训课件
胸腔积液（PE)是许多疾病的临床 表现之一。按其发生机制可分为渗 出液和漏出液，二者的诊断级鉴别 诊断对于PE患者是首要的。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
2
漏出液往往病因比较明确，而渗出 液的病因较多，寻找病因是非常重 要的，尤其是结核性和癌性胸液的 诊断和鉴别诊断有着重要的临床意 义。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
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CRP
ＣＲＰ是环状五球体蛋白,是炎性淋巴因 子(白介素 6、白介素 1、肿瘤刺激因子)刺 激肝脏上皮细胞合成的。ＣＲＰ是非特异 性免疫机制的一部分,它可以结合肺炎球菌 荚膜Ｃ多糖,并且在钙离子的存在条件下可 结合膜上的磷酸胆碱,结合染色质,并可激活 补体的经典途径,故于感染、外伤或炎症时 明显升高。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
37
测胸腔积液ＣＥＡ对结核性和恶性胸腔
积液的鉴别率达90%,有人对256例胸腔积液 研究结果发现,103例恶性胸腔积液中69.5% 的胸腔积液ＣＥＡ>5μｇ/Ｌ,143例结核性胸 腔积液中ＣＥＡ无一例>5μｇ/Ｌ,若以10μ ｇ/Ｌ为界,则其特异性可达97%以上。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
并有肺组织实变者也提示可能为渗出液。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
15
影像学检查 影像学检查对渗出液和漏 出液的判断有一定的辅助意义,但常需结合 胸腔积液的检查结果综合判断。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
16
CT增强扫描中如有壁层胸膜增厚常提 示渗出液,敏感度为61%,特异度为96%,其中 绝大多数为脓胸和类肺炎性胸腔积液,而不 伴有胸膜增厚的渗出液常发生于恶性胸腔 积液或非复杂性类肺炎性胸腔积液.
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
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胸腔积液诊断和鉴别诊断PPT课件
经验教训与总结
诊断经验
总结在诊断过程中的经验教训，提高诊断准 确率。
患者管理
探讨如何更好地管理患者，提高患者满意度。
治疗经验
总结在治疗过程中的经验教训，提高治疗效 果。
学术交流
分享病例，促进学术交流与合作。
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02 胸腔积液的鉴别诊断
漏出液与渗出液的鉴别
漏出液
多为淡黄色清亮液体，比重较低，蛋白质含量较低，一般不 超过20g/L。常见于心功能不全、低蛋白血症等。
渗出液
多为黄色浑浊液体，比重较高，蛋白质含量较高，一般超过 20g/L。常见于感染、肿瘤、结核等。
良性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别
良性胸腔积液
血沉和C反应蛋白
评估炎症反应程度，有助 于诊断结核性胸膜炎等感 染性疾病。
胸腔积液检查
对胸腔积液进行常规、生 化、免疫学和细胞学等检 查，以明确积液性质。
影像学检查
X线胸片
MRI检查
初步了解胸腔积液量、胸膜病变情况， 有助于诊断肺部肿瘤、结核等。
对于某些特殊类型的胸腔积液，如乳 糜胸，MRI有助于明确诊断。
胸腔积液诊断和鉴别诊断ppt课件
目录
• 胸腔积液概述 • 胸腔积液的鉴别诊断 • 胸腔积液的诊断方法 • 胸腔积液的治疗与预防 • 病例分享与讨论
01 胸腔积液概述
定义与分类
定义
胸腔积液是指胸膜腔内积聚的液体， 正常胸腔积液量为5-15ml，起润 滑作用。
分类
根据病因可分为漏出液和渗出液 ，根据发病机制可分为恶性胸腔 积液、结核性胸腔积液等。
实验室检查
血常规、生化等检查结果及分 析。
病例分析与讨论
胸腔积液诊断治疗指南
胸腔积液诊断治疗指南胸腔积液是一种常见的内科问题，它可以由肺、胸膜和肺外疾病引起。
正常情况下，胸膜腔内有一层很薄的液体，起到润滑作用。
胸膜腔和其中的液体处于动态平衡状态，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。
以前认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，但是现在发现，脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。
胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。
胸腔积液的病因和发病机制有很多，常见的有胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
这些情况都会导致胸腔积液的产生。
二）胸腔渗出液的产生原因多种多样，常见的包括胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等。
这些疾病会导致胸膜通透性增加，从而使胸膜产生渗出液。
三）胸腔漏出液的产生则与胸膜毛细血管内胶体渗透压降低有关。
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等疾病都会导致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，从而产生胸腔漏出液。
四）壁层胸膜淋巴引流障碍也是胸腔渗出液的产生原因之一。
癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等疾病都会影响壁层胸膜淋巴引流，从而导致胸腔渗出液的产生。
五）血胸、脓胸和乳糜胸的产生则与损伤有关，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。
六）医源性因素也是引起胸腔积液的原因之一，如药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等。
此外，液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等也可能导致胸腔积液的产生。
临床表现】一）胸腔积液的症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽等。
不同病因引起的症状有所不同。
例如，结核性胸膜炎常伴有发热、干咳、胸痛等症状，而恶性胸腔积液则多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和肿瘤的症状。
胸腔积液的鉴别诊断与引流治疗
胸腔积液的鉴别诊断与引流治疗胸腔积液是指液体在胸腔中异常积聚的病理状态。
它是一种常见的临床病症，可表现为胸闷、呼吸困难等症状，严重的情况可能导致心肺功能受损。
胸腔积液的鉴别诊断与引流治疗是临床工作中十分重要的任务，本文将从鉴别诊断和引流治疗两个方面进行探讨。
一、胸腔积液的鉴别诊断1. 收集病史和体格检查胸腔积液的鉴别诊断需要全面收集病史信息，包括病程、症状的持续时间和变化等。
此外，进行全面的体格检查也是必要的，例如听诊肺部和心脏，观察颈静脉压力等，从而辅助判断胸腔积液的病因。
2. 实验室检查实验室检查是判断胸腔积液病因的重要手段之一。
通过抽取积液，进行化验可以分析液体的组成，例如细胞计数、病原微生物培养和荧光素酶链反应等，从而确定病因。
3. 影像学检查影像学检查是判断胸腔积液病因和确定引流治疗方案的重要依据。
常用的影像学检查包括胸部X光片、胸部CT扫描和超声检查等。
这些检查能够明确积液的性质、范围和病因，为引流治疗提供指导。
4. 病因鉴别胸腔积液的病因众多，常见的有感染性、恶性、心源性和创伤性等。
在病因鉴别时需根据患者的病史、实验室检查和影像学结果综合分析。
例如，若病史中有咳嗽、发热等呼吸道感染症状，实验室和影像学结果显示白细胞增高和肺部炎症，可能为感染性胸腔积液。
二、胸腔积液的引流治疗1. 导管引流导管引流是治疗胸腔积液的常用方法之一。
根据积液量多少和胸腔积液病因的不同，可以选择胸管引流、胸腔闭式引流或经皮胸腔镜引流等方法。
导管引流可以有效地清除胸腔积液，使患者得到缓解。
2. 化疗和放疗对于恶性病变引起的胸腔积液，化疗和放疗是重要的治疗手段。
通过化疗可以有效控制病变的生长，减少积液的产生；而放疗可以杀灭恶性肿瘤细胞，缓解胸腔积液引起的症状。
3. 吸引积液吸引积液是治疗胸腔积液的一种方法，适用于球形胸腔积液较少且符合吸引积液指征的患者。
通过胸腔穿刺，吸取积液可以短期内缓解患者的症状。
4. 寻找病因并治疗病因对于胸腔积液的治疗，不仅要引流积液，还需要注重治疗病因。
胸腔积液
发病机制
胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管壁通透性增加
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
壁层胸膜淋巴引流障碍 胸腔组织损伤
病
渗出液 结核 肿瘤 肺炎（肺炎旁积液） 肺栓塞 结缔组织疾病 病毒感染
因
漏出液 心功能不全 肾功能不全 肝硬化 低蛋白血症 上腔静脉阻塞综合征 Meigs综合征
胸腔积液的诊断
有核细胞分类
一般规律
急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔 急性胸膜炎症终止后48-72小时单核细胞进入到胸 膜腔中，成为最主要的细胞 超过2周后，以淋巴细胞为主
急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺 炎均以中性粒细胞为主 隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴 细胞为主 漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为 主的情况，应考虑其他诊断
胸水嗜酸性粒细胞增多症（PEE）
嗜酸性粒细胞超过10%
疾病 气胸 血胸 良性石棉性胸水 肺栓塞 寄生虫 真菌 淋巴瘤 癌 CSS 结核性胸膜炎 结节病 特征 胸水 10-20% 1-2 周后出现 30%出现 和梗死及血性积液有关 棘球蚴、阿米巴、蛔虫 组织孢浆菌、球孢子菌 HD 5-8% 和外周血 E 增高有关 少见 少见
淋巴细胞超过80%
疾病 结核性胸膜炎 乳糜胸 淋巴瘤 黄甲综合征 类风湿性胸膜炎 结节病 肺萎陷 急性肺脏排斥 冠脉搭桥术后 特征 最常见，90-95% 2000-20000/mm3 常见于淋巴瘤 几乎 100%。通过细胞学和活检对 于 NHL 诊断价值高 胸水可存在数月到数年 常常伴有肺萎陷 常常大于 90% 除非有炎症或肿瘤，常常为漏出液 移植后 2-6 周新出现或胸水增加 术后 2 月以上发生，和肺萎陷无关
胸腔积液鉴别诊断
胸腔积液鉴别诊断一、漏出性（水胸）胸腔积液当充血性心力衰竭，肾病综合症，肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钢潴留而引起胸水；任何原因的上腔静脉梗阻，发生胸腔漏出性积液；部分引起腹水的疾病、经膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。
临床表现有咳嗽、胸部胀闷，气促及原发病的表现，查体有胸腔积液体征。
胸水为无透明，相对密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小于0.5；胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脱氢酶比值小于0.6；葡萄糖含量与血糖相仿；胸水中白细胞常完全工于1X10/L，无致病菌。
二、结核性胸腔积液 结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分高度过敏的反应，为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸脯膜的后果。
临床上起病可较急，亦可缓渐，有发热，胸痛，干咳，同时有疲乏，消瘦，食欲缺乏，盗汗等结核中毒症状。
干性胸膜炎阶段，胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧，胸膜摩擦音为重要体征。
随着胸腔积液量的增多，患者渐感气短，胸液为草黄色透明或舟混浊，呈毛玻璃状，较解放后积液可为深黄色混鼝，胸液相对密度常在1.016以上，白细胞总数为1~2X10/L，急性期以中性粒细胞为主，慢性期则以淋巴细胞占多数，间皮细胞一般少于1%；蛋白含量在25g/L以上，糖含量多在2.8mmol/L以下；胸水中溶菌酶和腺苷酸脱氨酶增高；胸液涂片和集菌均易找到结核菌，培养法约有1/3阳性。
胸膜活检1/2病例可见干酪或非干酪肉芽肿组织，当胸膜有炎性粘连时，可形成包裹性胸腔积液。
三、恶性胸腔积液 原发癌以肺癌和乳癌为主，其次为淋巴瘤；少数为卵巢癌、胃癌、子宫肿瘤等，肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移，使血管通透性增加；胸膜淋巴引流受阻，纵隔淋巴结阻塞淋巴回流；胸导管受阻；支管气阻塞使胸膜腔压力减低；心包受累（血管静水压升高，产生漏出液。
）音接机理有低蛋白血症，阻塞性肺炎，肺栓塞以及放射治疗并发症。
恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多症状外，临床上常有气促，消瘦，胸痛，乏力及纳差。
胸腔积液
诊
• 血管通透性增加
断
• 左侧胸腔积液
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（三）寻找胸腔积液的病因
病案二 女性患者，60岁，既 往有肾 病综合征。胸水为漏 出液。 胸水培养：阴性 CRP、血沉正常 心脏彩超：心功能正
诊
• 肾病综合征
• 低蛋白血症
断
• 双侧胸腔积液
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胸腔积液的治疗
胸腔积液为全身性疾病的一部分， 病因治疗非常重要，漏出液常在纠正病 因后吸收。
28
支气管镜
对咯血或疑有气道阻塞者可行此 项检查
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胸腔积液
渗出液 漏出液
结核性胸膜炎 恶性胸腔积液
类肺炎性胸腔积液 脓胸 肺栓塞
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全身因素 低蛋白血症
充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 上腔静脉受阻
结核性
发病年龄 青壮年 胸水外观 草黄色 癌细胞 阴性 LDH 200~400U/L ADA ＞45 U/L 肿瘤标记 阴性 胸膜活检 结核肉芽肿 胸水TB-DNA 阳性 血结核斑点实验 阳性
诊断价值：①发现肿瘤、结核和其他胸膜肉
芽肿性病变。 ②阳性诊断率为40%~75%。 ③CT或超声引导下活检可提高 成功率。 优点：简单、易行、损伤性较小。
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胸腔镜或开胸活检
胸腔镜：胸腔镜直视下可多处活检；对恶
性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%～ 100%。 开胸活检：经上述各种检查后，少数胸腔 积液的病因仍难以确定，如无特殊禁忌， 可考虑剖胸探查。
产生和吸收处于动态平衡状态
脏层胸膜对胸水循环作用很小
5
胸水循环机制
壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压﹢24 29 胶体渗透压﹢5 胶体渗透压﹢ 34 29 29-29=0
胸腔积液诊断与鉴别诊断模板.doc
胸腔积液诊断与鉴别诊断一个男性患者，45岁，因为“咳嗽，连续发热1个月〞收入院。
患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。
入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 — 38度，偶有夜间出汗。
在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。
入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。
这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。
大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。
诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。
这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。
大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。
RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。
白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。
这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差异非常大。
另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。
那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。
LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。
找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。
大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。
胸腔积液的诊断分析
胸腔积液的诊断分析胸腔积液是指胸腔中存在异常液体积聚的一种病理状态。
它可能是由于各种原因引起的疾病的结果，如感染、肿瘤、心脏病、肺炎、肺栓塞、肝硬化等。
对于胸腔积液的诊断分析，主要包括病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
在病史询问中，医生会详细询问患者的症状、发病过程、伴随症状以及家族病史等。
例如，是否出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血等症状，以及是否曾有与胸腔积液相关的疾病。
此外，医生还会询问患者的饮食、生活习惯以及可能的病原接触史等。
这些信息对于胸腔积液的诊断和病因分析非常重要。
接着是体格检查，医生会检查患者的一般情况、皮肤黏膜是否苍白、心脏听诊、肺部听诊等。
肺部听诊时，医生可能会注意胸骨两侧是否听到异常呼吸音，例如湿性啰音、鸣嗽音等。
此外，医生还会进行胸部触诊，判断胸腔积液的性质，如是否为单侧或双侧胸腔积液，是否伴有回声等。
实验室检查在胸腔积液的诊断中也起到了重要的作用。
常见的实验室检查包括胸腔积液常规检查、胸腔积液生化学检查、胸腔积液细胞学检查、胸腔积液培养等。
常规检查可以评估积液的性质，如外观、颜色、黏稠度等。
生化学检查可以通过测定血清-胸腔积液蛋白比、乳酸脱氢酶（LDH）水平、胸腔积液pH值等指标来确定不同疾病的可能性。
细胞学检查可以确定积液中的细胞类型，如淋巴细胞、中性粒细胞、白细胞等。
细胞学检查对于判断胸腔积液的病因非常重要。
影像学检查通常是通过胸部X线、胸部CT、超声等进行的。
胸部X线可以检测胸腔积液的存在、大小和位置等。
胸部CT可以更准确地评估胸腔积液的性质和病变位置等。
超声检查可以揭示胸腔积液的存在、数量以及与周围结构的关系。
此外，根据胸腔积液的病因和临床表现，医生还可能会进行其他特殊检查，如胸腔穿刺、纤支镜检查、胸腹腔镜检查等。
这些检查可以进一步明确病因和指导治疗。
总之，对于胸腔积液的诊断分析，医生需要综合利用病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查等多种方法，并在需要时进行相关特殊检查，以确立病因和指导治疗。
胸腔积液诊断进展
四、胸腔积液鉴别诊断临床思维
㈠详细了解病史特点，认真体格检查，并做必要 的影像及实验室检查。
㈡穿刺抽液-----胸液外观 ● 清亮草黄：见于漏出液、结核性胸膜炎 ● 血性：多见于恶性胸液、肺梗塞、创伤，少数结
核及其它病因 ● 脓性：细菌性 ● 黑色：可能为曲菌感染 ● 巧克力色：阿米巴 ● 乳糜性：纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫病、胸导管
2．胸液葡萄糖：正常胸液及漏出液葡萄糖含量 与血液接近。＜3.3mmol / L多见于脓胸、风湿 性胸膜炎,结核，恶性胸液葡萄糖浓度低下提示 累及胸膜广泛预后差。
3．胸液中肿瘤标志物： ♥ CEA：研究认为，胸液中CEA与血清CEA比值大
于1提示为恶性胸液，CEA敏感性较差，约 40%—60%，但特异性好，可达90%。多见于 肺腺癌、小细胞癌，而胸膜间皮瘤CEA不增高， 可用于鉴别。
断裂
1
确定漏出液、渗出液
2
根据胸液外观、实验室检查、病史特点、全身 状况等临床特点初步判定性质。
3
上述检查不能明确，则进一步检查（影像、内 镜、胸膜活检等）。
4
确诊或倾向确诊后采取治疗观察，进一步肯定 或修正诊断。
5
胸腔积液的病因多达100余种,临床表现极其复 杂,诊断与鉴别诊断的核心是全面检查,综合分析. 以下是基本的诊断流程:
1.6%
结缔组织疾病：
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎等
三、胸腔积液的诊断
渗出液与漏出液的判定
胸液/血清 蛋白 〉0.5
胸液LDH大于正常血清LDH上限的 2/3
现在公认的是Light标准 （light1972年提出）：
胸液/血清LDH 〉0.6
满足上述标准的一个或以上可诊断 为渗出液
胸腔积液诊断与鉴别诊断
<0.5 >12g/L
白细胞计数 >0.5 ×109/L
<0.1 ×109/L
细胞分类 以淋巴细胞为主，
以淋巴细胞、间皮细胞为主，
亦可以中性粒细胞为主
后者不超过15~20%
LDH
>200U/L
<200U/L
胸腔积液(LDH) >0.6 /血清(LDH)
<0.6
葡萄糖
明显低于血糖
>3.34mmol/L
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结核性胸膜炎诊断 根据症状、体症、辅助检查综合判断 抗结核化疗有效，支持诊断
18
结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)
结核性胸膜炎
恶性胸腔积液
年龄 病例
青、少年多见 多为一侧
中、老年多见 多为一侧
PPD试验
阳性
阴性
胸腔积液量
多为中、少量
多为大量，抽吸后生
长快
胸腔积液颜色
草黄色
多为血性（90%）
应有助于诊断。 恙虫病肺部常受累，表现为肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。
31
恶性胸腔积液 肺癌合并胸膜转移 乳腺癌合并胸膜转移 恶性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤等 梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，
32
恶性胸腔积液 恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸
病例 外观
多为一侧
多为双侧
颜色深，多混浊，浆液纤维素色，脓 性，血性，乳糜性、草绿色或绿色
透明或微混，浆液状，无色或淡黄色
凝固性
who 胸腔积液疗效评估标准
胸腔积液疗效评估标准一、简介胸腔积液是指液体在肺部和胸膜腔内异常聚集，其疾病类型多种多样，需要根据胸腔积液的性质和病因制定相应的治疗方案。
评估胸腔积液疗效的标准非常重要。
本文将就胸腔积液疗效评估标准进行深入探讨和分析，希望能够为临床医生和患者们提供一些帮助。
二、胸腔积液疗效的常见评估指标1. 症状改善情况症状改善情况是评估疗效的重要指标之一。
患者在接受治疗后，胸腔积液引起的症状是否有所缓解，比如呼吸困难、咳嗽等。
医生可以通过询问患者的主观感觉来了解症状的改善情况，也可以通过临床观察来判断患者症状的变化。
2. 影像学检查胸腔积液的疗效评估也离不开影像学检查，比如X线胸片、CT、MRI 等。
医生可以通过观察影像学检查结果来了解胸腔积液的吸收情况，以及病因是否得到控制。
3. 实验室检查实验室检查也是评估疗效的重要手段之一。
通过检查胸腔积液中的化学成分、细胞学、细菌培养等，可以了解疾病的病因和病情的变化，进而评估治疗的效果。
4. 治疗手段选择评估胸腔积液疗效的标准还包括治疗手段选择是否得当，比如是否采取了适当的穿刺抽液、导管引流、药物治疗等，以及治疗手段是否符合相关的临床指南和标准。
以上列举的只是部分常见的评估指标，实际上，由于胸腔积液引起的疾病类型繁多，其评估标准也会有所不同。
在实际临床中，医生需要根据患者的具体情况，综合运用各种评估指标来评估胸腔积液的疗效。
三、个人观点和理解从我的个人观点来看，评估胸腔积液疗效的标准是非常重要的。
只有在疗效得到科学评估的基础上，医生才能更好地调整治疗方案，患者才能更好地了解疾病的变化情况，以便进行更具针对性的治疗。
我们需要不断探索和完善胸腔积液疗效评估的标准，以提高治疗效果，改善患者的生活质量。
四、总结通过本文的介绍，我们了解了评估胸腔积液疗效的常见指标，以及其重要性。
评估标准的制定需要综合考虑影像学检查、实验室检查、治疗手段选择等多种因素，这有助于医生更科学地评估疗效，为患者提供更精准的治疗方案。
胸腔积液的诊治
结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 青少年多见 有 阳性 中老年多见 无 阴性
后生长快
多为中、小量 多为大量,抽吸
草黄色
淋巴细胞为主,间 皮细胞<5%。
多为血性
大量间皮细胞
内容
脱落细胞 检查
胸液LDH同 功酶
结核性胸膜炎 恶性胸腔积液
阴性 LDH4、5增高 >65μg/ml 可找到癌细 胞 LDH2增高 <65μg/ml
胸穿
胸穿
脓胸的治疗
脓胸是指各种病原微生物 引起的胸膜腔感染性炎症，同时 伴有外观混浊、具有脓样特性的 胸腔渗出液。
细菌是脓胸最常见的病原体。大多数细菌 性脓胸与细菌性胸膜炎未能控制 有关，少数脓胸可由结核菌、真菌、 放线菌、奴卡菌所致。目前最常见的 是革兰氏阴性杆菌(绿脓杆菌、假单胞 菌、大肠杆菌)、金黄色葡萄球菌、 肺炎球菌。厌氧菌亦较常见。肺炎并 发脓胸多为单一感染。肺脓肿及支扩 并发脓胸多为混合性感染。
胸腔积液的治疗:
胸腔积液为胸部或全身性疾病的 一部分,病因治疗尤为重要。漏 出液常在纠正病因后可吸收。渗 出性胸膜炎的常见病因为结核病、 恶性肿瘤和肺炎。
结核性胸膜炎的治疗:
1.抗结核治疗:早期、联合、规律、适 量、全程。 异烟肼、链霉素或乙胺丁醇、利福 平、吡嗪酰胺 。 疗程6~9个月。
结核性胸膜炎的激素治疗:
胸腔积液的诊治
三院呼内科 高忠和
正常人胸腔内有3~15ml液体，起润滑 作用，胸膜腔的液体是流动的，在正 常人,24小时有500~1000ml液体 形成与吸收。胸膜腔的液体自毛细血 管的静脉端再吸收，其余的由淋巴系 统回收至血液，其滤过与吸收处动态 平衡。若这种动态平衡被破坏，致胸 膜腔内液体形成过快或吸收过缓，则 产生胸腔积液。
恶性胸腔积液(MPE)诊断与治疗专家共识
恶性胸腔积液（MPE）诊断与治疗专家共识恶性胸腔积液（Malignant Pleural Effusion，MPE）是指由于肺癌、乳癌、淋巴瘤等恶性肿瘤累及胸腔脏器引起的胸腔积液。
恶性胸腔积液的出现对患者的生活质量和预后都会产生很大的影响，因此，对其及时诊断和治疗非常重要。
诊断恶性胸腔积液的方法主要有临床症状与体征、胸部X线/CT、胸腔积液检查和组织学检查等。
临床症状与体征方面，恶性胸腔积液患者常表现为呼吸困难、咳嗽、气促，严重者可有胸痛、乏力等症状。
体格检查中可发现受限的胸廓活动度、呼吸音减弱或消失等。
胸部X线/CT检查可以作为初步筛查的手段，但是对于诊断恶性胸腔积液的敏感性较低。
更加敏感且可定位病变的检查方法是胸腔积液检查和组织学检查。
一般来说，经超声引导下行胸腔穿刺抽取胸腔积液进行常规检查是一种常用的方法。
同时，如发现胸腔积液为混浊液、白细胞计数增高、胸水蛋白占血浆蛋白的比值增加、梅毒螺旋体等特定微生物的检出，可对病因有一定的提示。
当单纯检测胸腔积液无法确定病变的部位和性质时，可以通过胸腔镜直视下活检或者胸腔镜下引导组织活检的方法获得组织学证据。
对于MPE的治疗，要根据患者的整体情况和病变特点制定合理的治疗方案。
主要治疗手段包括引流胸腔积液、胸腔闭式引流术、胸膜粘连剂治疗、胸腔腔内注药治疗和胸腔镜下手术治疗等。
引流胸腔积液是常用的方法，可以通过胸腔穿刺或者胸腔引流管引流。
但是，单纯引流可能不能有效控制积液的复发，需要结合其他治疗手段。
胸腔闭式引流术可以将积液引流到负压瓶中连续引流，有效减少胸腔积液的复发。
胸膜粘连剂治疗通过引起胸腔内发炎反应，使胸腔膜粘连，阻止胸腔积液的再次积聚。
胸腔腔内注药治疗可以将抗肿瘤药物直接注入胸腔腔内，局部治疗的效果较好。
胸腔镜下手术治疗包括胸腔镜下胸膜去除术、胸腔镜下胸膜粘连剂注入术等，具有创伤小、复发率低的优点。
此外，对于无法进行积液引流或者无法控制积液的患者，可以考虑行胸膜导管或者胸膜造口术。
不明原因胸腔积液的诊断策略好
强化多学科协作
加强呼吸科、胸外科、肿瘤科、 感染科等多个学科的协作，共同 开展胸腔积液的诊断和治疗。
关注个体差异
针对不同年龄、性别、病情等个 体差异，制定个性化的诊断策略， 提高诊断的精准度。
THANKS
感热、盗汗、体重下降等，
以及是否有相关病史，如结核病、恶性肿瘤等。
询问患者的用药史，包括是否正在使用可能引起胸腔积液的药
03
物。
体格检查
1
检查患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸等， 以及心肺听诊是否有异常。
2
检查患者的胸廓是否有畸形、压痛等异常表现。
3
检查患者的淋巴结是否肿大，特别是腋窝和锁骨 上淋巴结。
实验室检查
进行血常规检查，了解白细胞计数、血红蛋白和血小板计数等指标是否正常。
进行血沉检查，了解血沉是否增快。
进行胸腔积液检查，了解胸腔积液的颜色、透明度、比重等指标，以及胸腔积液中 的细胞计数、蛋白质含量、葡萄糖含量等指标是否正常。
影像学检查
进行胸部X线检查，了解肺部 是否有异常阴影、胸膜是否有 增厚等表现。
进行胸部CT检查，了解肺部和 胸膜的细节表现，以及是否存 在淋巴结肿大等异常表现。
进行核磁共振成像检查，了解 胸膜和胸壁的细节表现，以及 是否存在肿瘤等异常表现。
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诊断策略
初步诊断
症状观察
观察患者是否有咳嗽、胸 痛、呼吸困难等症状，以 及胸腔积液的量、颜色和 性质等特征。
病史询问
了解患者是否有其他疾病 史、用药史、家族史等信 息，有助于初步判断病因。
诊断流程图
根据患者症状和体征， 进行初步诊断和鉴别 诊断。
根据检查结果，确诊 病因，制定治疗方案。
根据初步诊断结果， 选择相应的实验室检 查和影像学检查。
胸腔积液诊断专家共识
其次，医生应鉴别胸腔积液的 性质，区分感染性与非感染性 ，以及明确非感染性胸腔积液
的病因。
然后，医生应评估患者的病情 严重程度，根据其病因制定相
应的治疗方案。
常见非感染性胸腔积液的诊断方法
实验室检查
医生可以通过抽取患者胸腔积 液进行实验室检查，如细胞计 数、蛋白质定量等，以鉴别胸
腔积液的性质。
胸膜活检
病因诊断
针对不同病因引起的胸腔积液，采用相应的检查技术，如胸 膜活检、胸腔镜检查等，以明确诊断。
检查技术的优缺点比较
胸水检查
影像学检查
胸水检查具有操作简便、费用低廉等优点， 但胸水检查仅能反映部分患者的胸腔积液性 质，且无法明确病因诊断。
影像学检查可明确积液量和位置，对病因诊 断具有一定的参考价值，但费用较高，操作 复杂。
治疗方案的制定和实施
01
02
03
治疗方案选择
根据病因、病情严重程度 、患者个人情况等因素， 制定个性胸腔穿刺 、胸腔闭式引流、抗感染 或抗肿瘤治疗、支持对症 治疗等环节。
治疗方案调整
根据患者病情变化和治疗 效果，及时调整治疗方案 。
特殊情况下的处理原则
急性大量胸腔积液
尽快缓解呼吸困难，如紧 急胸腔闭式引流等。
结核性胸膜炎
适当延长抗结核治疗时间 ，加强全身支持治疗，必 要时加用糖皮质激素。
恶性肿瘤胸水
综合治疗包括放化疗、生 物治疗等，同时注意全身 支持治疗。
THANKS
胸腔积液检查
通过胸腔积液细胞学、生 化及免疫学检查，了解胸 腔积液的性质和病因。
影像学检查
通过胸部CT、MRI等检 查，观察胸膜病变范围及 与周围组织的关系。
转移性肿瘤所致胸腔积液的诊断方法
胸 腔 积 液
-
肝脓肿 -
-
高热、肝区疼痛 混浊 渗出液 -
治疗
一般治疗：休息，支持，对症 病因治疗：减少生成，促进吸收 胸水的处理 胸膜松解/胸膜粘连术
胸水的处理
首次引流不超过700ml 以后每次不超过1000ml 大量胸液每周抽液2~3次 注意胸膜反应 防止复张性肺水肿
胸水的处理
首次不超过700ml 以后每次不超过1000ml 大量胸液每周抽液2~3次 注意胸膜反应：胸闷、头晕、心悸、面色苍白等 防止复张性肺水肿
形成过快
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
低蛋白血症 肝硬化
肾病综合症 黏液性水肿
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ成过快
胸膜毛细血管通透性增加
胸膜炎症 风湿性疾病
肿瘤 肺梗死
形成过快
损伤（血胸、脓胸、乳糜胸）
动脉破裂 食管破裂 胸导管破裂
吸收过缓
一病多因
壁层胸膜淋巴引流障碍
癌症导致淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常
临床表现
非游离，边缘光滑饱满
包裹性积液
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左肺中野可见气液平面
液气胸
膈肌升高，形状改变
肺底积液
胸部CT扫描
发现少量胸液 查明被胸液掩盖的病灶。
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胸腔超声检查
探测液体灵敏度高 定位、定量、引导穿刺
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胸水实验室检查
外观 细胞计数与分类 蛋白 LDH ADA
PH与葡萄糖 肿瘤标志物 病原体 类脂 免疫学指标
症状
呼吸困难（Dyspnea） 胸痛（Chest pain） 咳嗽（Cough）
与积液量有关
<300ml，症状不明显，局限胸痛伴干咳，深呼 吸时胸痛加重
>500ml， 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧 大量积液时，呼吸困难加剧，心悸
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胸腔积液的检查与诊断
正常人胸膜腔有少量液体(约3～30m1)，在呼吸运动时起润滑作用。任何病理原因导致液体产生增多或吸收减少时，使胸膜腔液体积聚，即为胸腔积液，其液体可以是水、血、乳糜或脓液等。胸腔积液是临床上常见征象，既可由胸膜疾病所致，也可由其他脏器的疾病引起。
可在直视下观察病变部位及其范围，并可取活组织送细菌学、病理学检查，阳性率可达70％～100％。但检查有一定创伤性，应严格掌握其适应证。
(9)．开胸探查
经以上方法仍不能确诊者可考虑开胸探查。
(7)．胸膜活检
经皮胸膜活组织检查对于鉴别有无肿瘤以及判定胸膜结核很有帮助。拟诊结核病时，活检标本还应做结核菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜做胸膜活检。
(8)．胸腔镜检查
(4)．病原学检查
渗出液离心沉淀物涂片可做革兰或抗酸染色找致病菌。脓性者做厌氧菌和需氧菌培养。必要时还应做结核菌或真菌培养。巧克力色脓液要查阿米巴滋养体。
(5)．脱落细胞检查
(6)．其他
乳糜胸外观呈乳状，无味，胸腔积液中含三酰甘油较多，但胆固醇含量不高，见于胸导管破裂。乳糜样胸腔积液是陈旧积液胆固醇积聚所致，胆固醇含量>2．59mmol／L或胸腔积液中出现胆固醇结晶，但三酰甘油正常，见于陈旧性结核性脑膜炎、癌性胸腔积液、肝硬化或类风湿关节炎等。考虑风湿性疾病所致胸腔积液可检查胸腔积液中类风湿因子(RF)滴度、抗核抗体或补体等，系统性红斑狼疮时抗核抗体可阳性，补体C3、C4含量甚低；类风湿性关节炎时CH50和C3、C4低下，RF常阳性，对诊断有一定帮助。γ干扰素升高见于结核性，降低则见于肿瘤性。
1．症状：
症状轻重取决于积液量的多少和增长速度。早期病人可无任何症状，部分人因胸膜受刺激，可出现针刺样胸痛、咳嗽或深呼吸时加重。出现大量胸腔积液时患者可出现气促、胸闷。
2．体征
：早期常无异常或仅闻及胸膜摩擦音。典型胸腔积液体征表现为气管及心界向健侧移位，患侧胸廓饱满，呼吸运动受限，触觉语颤减弱，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。
×109／L以上，见于外伤、肺梗死或恶性肿瘤所致的血胸。出血性渗出液与真正的血胸的鉴别，以胸腔积液中红细胞比容或血红蛋白含量与外周血相比较，出血性渗出液少有血红蛋白>10g／L，或血细胞比容>10％者。胸腔积液血细胞比容>外周血的50％以上为血胸。血性胸腔积液有时还要排除是否穿刺损伤所致。
3．X线检查：
胸部透视和胸片是诊断胸腔积液的有效手段，当积液量超过300ml时正位胸片肋膈角变钝；积液量更多时中下肺野呈均匀一致的密度增高阴影，上界呈外高内低的弧形边缘。伴有胸膜腔积气时可见液平。需注意的是，包裹性积液、叶间积液和肺底积液在临床上容易漏诊或误诊。包裹性积液可表现为球形或块状阴影，易误诊为肿瘤，侧位胸片可资鉴别。叶间积液表现为双凸透镜状阴影，与肺不张、肿瘤易相混。肺底积液表现为膈肌抬高或肺下界与胃泡区距离加宽，容易被忽视。
(2)．酶学检查
对良、恶性胸腔积液的鉴别有一定意义，常用的有乳酸脱氧酶(LDH)、腺苷脱氨酶(ADA)、溶菌酶(LZM)和血管紧张素转化酶(ACE)等。
其他包括胸腔积液淀粉酶(胰腺疾病所致者增高)、透明质酸酶(胸膜问皮瘤时升高)、癌胚抗原(恶性胸腔积液时升高)及前列腺素E测定(有助于渗出液与液中自细胞常<100×106／L，以淋巴细胞及问皮细胞为主；渗出液常>500×106／L，结核性以淋巴细胞为主，化脓性感染常>10000×106／L，以中性粒细胞为主伴细胞变性。胸腔积液中嗜酸粒细胞增多(>5％)见于并殖吸虫病、肺胸阿米巴病、肺梗死等疾病，也可见于风湿性疾病、恶性肿瘤、肺结核或肺炎所伴的胸腔积液。胸腔积液中红细胞为(5～10)×109／L时，便呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核性引起。肉眼为血性，红细胞计数多在100
4．超声波检查： 常用来鉴别胸腔积液与胸膜增厚，并有助于判断积液程度、性质和胸腔穿刺定位。
5．胸腔积液检查：
凡是胸腔积液患者都应争取抽取胸腔积液进行有关实验室或特殊检查，可以确定胸腔积液性质是渗出液或漏出液，对某些疾病的诊匣褂刑崾咀饔谩?BR>
(3)．肿瘤标志物
癌胚抗原(CEA)在恶性胸腔积液中早期及可升高，且比血清更显著。若胸腔积液CEA>20μg／L或胸腔积液／血清CEA>1，常提示为恶性胸腔积液，其敏感性为40％～60％，特异性为70％～88％。胸腔积液端粒酶测定诊断恶性胸腔积液的敏感性和特异性均大于90％。