跌倒风险评估与干预对策

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标准护理措施
跌倒/坠床
提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍 保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪
伴） 将日常物品放于患者易取处
教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处
指导患者渐进坐起、渐进下床的方法
专人陪住，患者活动时有人陪伴
穿舒适的鞋及衣裤
高危险防止跌倒措施
自主行为能力：0
无控制能力：15
总得分
MFS分值
测评跌倒相关心理以及自我信念测 评平衡功能以及体能 Berg平衡量表⑥ 计 时起立-步行试验⑦ 测评综合因素 莫尔斯 跌倒评估量表 托马斯跌倒风险评估工具 （STRATIFY 量表） Hendrich Ⅱ跌倒风险 评估模型
危险程度 零危险
低度危险 高度危险
悬挂预防跌倒/坠床标志，列 入交班内容 向病人及家属宣教预防措施 教病人如何使用呼叫铃 告知病人体位转移或行走时寻 求护士的协助 指导病人勿跨越床栏及从床尾 下床 指导病人勿扶持家具辅助步行 告知病人从卧位至下床活动需 做到3个30秒 告知家属需陪伴病人身边 随身备带病人惯用品如眼镜、 鞋、助听器等 呼叫铃放在病人可触及的位置 协助病人入厕或及时给予便器 安排合适的助行器并教会正确 的使用方法 尽量让病人使用惯用的助行器 助行器放置在病人随手可取的 位置 及时锁上病床及轮椅的轮轴 病床调至合适的高度 运送病人的轮椅及平车需加安 全带或护栏 为有需要的病人上肢体约束和 床栏 坐轮椅时上安全带 给予病人合身的衣物，以免绊 倒 指导病人穿防滑鞋
除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： Δ 在床头卡上做明显标记 Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 Δ 告知家属应有专人陪护患者Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性 的治疗 Δ 加强对患者夜间巡视Δ 将两侧四个床档抬起Δ 必要时限制患者活动， 适当约束
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管理层 制定预防跌倒/坠床规范
完成时间 测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下（靠到椅背）所 用的时间（以秒为单 位）以及测试过程中可能出现跌倒的 危险性。 评定方法：患者着平常穿的鞋子，坐在有扶 手的背靠椅上 （椅子坐高约45cm，扶手高约20cm），身体靠着椅背， 双手放在扶手上。在 离座椅3m处划一条粗线作为标记。 当测试者发出“开始”的指令后患者从背靠椅上站起。站 稳后按照平时走路的步态向前走3米，过粗线后转身，然 后走回到椅子前，再转身坐下，靠到 椅背上。 工具：秒表、一张有扶手的凳子 <20s,说明患者有独立的活动能力；完成时间 >30s说明患者需要协助方可完成大部分活动。
年龄百度文库 营养不良、体质虚弱 肌肉力量下降 平衡感差/走路不稳、 行动不便/需扶助器（拐杖等）协助 大小便失禁/需频繁上厕所（尿 频、腹泻） 骨质疏松 头晕、失眠 沟通障碍 认知力、记忆力下降
忧郁、精神上的意识欠情或躁动不安 对风险的认知态度 、缺乏自信或害怕跌倒
饮酒、利尿剂、泻药、心血管药物（洋地黄、异搏定、合心爽）、 抗癫痫药（丙戊酸钠、苯妥英钠等）、 镇静催眠药 （安定）、 抗抑郁药 三环类（阿米替林、多虑平等）、抗精神病类药物 （氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）
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海南省人民医院防跌倒护理措施 科室： 姓名： 年龄： 性别： 床号： 住院号：
注：对有跌倒危险的病人进行以下措施宣教，并在宣教措施栏内打√，因各种原因无法落实的措 施，请在栏内填“×”。
宣教时间
预防病人跌倒措施
提高防范意识
满足 需求
助行器的使用
病房 物品 的使用 约束 的使用 穿着 指导
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三、跌倒风险评定量表
Morse跌倒危险因素评估量表
项目 近3月有无跌倒 多于一个疾病诊断 步行需要帮助 接受药物治疗
步态/移动
精神状态
评分标准
无：0
有：25
无：0
有：15
否：0 拐杖、助步器、手杖：15
轮椅、平车：0
否：0 是：20
正常、卧床不能移动：0
虚弱：10 严重虚弱：20
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二、外 在 因 素
缺乏适当的陪护者训练以及监控机制、缺乏或未使 用适当的约束工具 、 环境改变 、病室走廊堆积杂物 、 不适当使用床栏 、不适当辅助器具 、不良临床警报系 统 、地面湿滑（浴室、厕所） 、光线不足
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多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多② 主要原因： 1、认识 不足。不知如何正确使用床栏致使跌倒；扶持病 人如厕而等在门外，以致病人 在厕所里跌倒；2、异性子女照护病人如厕之困境； 3、病人不愿叫醒家属协助 4、病人以及家属低估其跌倒的风险；5、 陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识 和培训，部分对护理 指导的遵从性低； 6、 陪护者对协助病人的日常生活起主 要作用
掌握高危人群信息
防跌倒管理流程
检查指导
执行层 掌握方法与责任 跌倒/坠床风险评估 发现跌倒/坠床人群 实施预防跌倒/坠床措施 排除环境危险因素
巡视观察 发现跌倒/坠床事件 迅速评估受伤程度
填写跌倒/坠床登记报告表
及时处理迅速报告
查看患者指导追踪 明确责任制定改进措施
执行
持续改进
总结分析
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MFS分值 0—24 25—45 >45
措施 一般措施 标准防止跌倒措施 高危险防止跌倒措施
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莫尔斯跌倒评估量表使用中存在的问题③ 不同的护士对于莫尔斯跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步 态”
以及“认知状态”三项差异较大。 **造成差异的主要原因：1、概念不清：如虚弱乏力、功能 障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。 计时起立-步行试验
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跌倒风险评估与干预对策
**科 **
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跌倒风险评估与干预对策
一、内在因素 二、外在因素 三、跌倒风险评定量表 四、防跌倒管理流程及相关规定
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与病人疾病相关
一
、 内
与病人健康相关
在
因
与病人心理相关
素
与使用药物相关
神经系统疾病 中风、痴呆/精神错乱、颅脑外伤后、帕金森综合征 关节肌肉疾病 • 心脏疾病 心力衰竭、心律失常 • 内环境紊乱 脱水、 血生化指标异常、糖尿病低血糖 • 知觉障碍 视觉、听觉、平衡能力、 认知能力 • 体位性低血压