拒绝转院告知书

拒绝转院医患沟通模板范文

拒绝转院医患沟通模板范文尊敬的[患者/家属称呼]：您好啊！今天咱们得好好唠唠关于转院这个事儿。

我知道您可能对我们提出转院有些疑虑，我特别理解您的想法，所以想跟您好好解释解释。

您看啊，咱们在这儿已经相处有一段时间了，我们医护人员对您的病情那可是相当了解。

从您刚入院开始，我们就像侦探一样，一点点把您身体的状况都摸得透透的。

每一个症状、每一次检查结果，我们都仔仔细细地研究过。

就好比您是一本书，我们都快把您这本书翻烂了，对里面的内容那是倒背如流。

现在您可能觉得我们医院没有那些大医院看起来那么“高大上”，但是您可别小瞧我们。

我们这儿的医生护士啊，个个都是身经百战的。

虽然我们可能没有某些大医院那么多花哨的设备，但是咱该有的也都有，而且咱们的设备也都很靠谱，就像老黄牛一样，虽然不那么耀眼，但是干活儿可实在了。

再说治疗方案，我们给您制定的这个方案那可是经过深思熟虑的。

这就像做菜一样，我们得根据您这个“食材”的特点，也就是您的身体状况，再加上各种“调料”，也就是各种治疗手段，精心调配出来的。

这个方案是最适合您目前情况的，而且我们在实施的过程中也一直在根据您的恢复情况进行调整，就像厨师做菜的时候尝尝咸淡一样，不合适就立马改。

我也知道您可能担心我们这儿的医疗资源有限，万一遇到个突发情况搞不定。

但是您放心，我们有完善的应急措施。

我们医护人员就像一个紧密的团队，遇到问题大家都会齐心协力去解决。

而且我们和其他大医院也有联系，如果真的有特殊情况，我们也能及时得到支援。

转院可不是一件小事儿啊。

到了新的医院，您又得重新适应环境，新的医生又得重新了解您的病情，这就像您刚认识一群新朋友，又得重新开始介绍自己一样麻烦。

而且在这个过程中，可能会耽误您的治疗时间，就像火车中途换轨道，总得停一会儿，这一停说不定就影响您病情的恢复了。

所以啊，我们还是希望您能在咱们这儿继续接受治疗。

我们会尽最大的努力让您尽快好起来的。

您要是有啥想法或者担忧，您可别藏着掖着，尽管跟我们说，咱们一起商量，总能找到最好的办法的。

拒绝或放弃医学治疗告知书

拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

家属拒绝转院协议书模板

家属拒绝转院协议书模板家属拒绝转院协议书尊敬的医务人员：您好！本人是患者的家属，与患者共同签订本协议。

在此，本人以及患者的家属表示，我们对医疗团队对患者的关怀和治疗尽职尽责表示衷心的感谢。

然而，经过充分的讨论和慎重的考虑，我们希望表达以下决定：一、患者基本信息姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）联系电话：（家属联系电话）二、医疗情况回顾在此，我们希望回顾一下患者的医疗情况：（在这一部分，可以简要回顾患者的病情、就诊经过、目前的治疗方式等，以确保医务人员对患者的情况有充分的了解。

）三、转院原因尽管我们对目前医疗团队的专业知识和技术水平表示赞赏，但基于以下原因，我们决定不同意将患者转院：1. 病情稳定：患者目前的病情相对稳定，没有出现急性恶化的迹象，并且在您的细心治疗下逐步好转。

2. 医疗条件：就诊医院与目标转院医院相比，具备更好的医疗条件，设备和人员，可以提供更全面、专业的治疗。

3. 患者意愿：患者及其家属经过了深思熟虑并认真考虑了转院的所有因素，均一致认为留在目前的医院更符合患者的利益。

四、免责声明在此，我们郑重声明，我们自愿拒绝转院，并承担以下责任和风险：1. 后续治疗责任：我们将积极配合医疗团队，接受你们的治疗方案，并承担由此产生的责任。

2. 不良后果风险：我们理解由于拒绝转院而可能导致的后果，包括但不限于病情恶化、延误治疗等，并愿意承担相应的风险和后果。

五、协议生效和解除1. 协议生效：本协议自双方签字之日起生效，并将对双方具有法律约束力。

2. 协议解除：本协议在患者及其家属认为转院为宜时，可以书面解除。

解除通知应提前告知给医务人员，以确保患者的顺利转院。

六、最后，我们由衷感谢您和整个医疗团队的付出和关心。

我们相信，您们会继续提供高质量的医疗服务，为患者的康复贡献我们的力量。

敬祝工作顺利！患者家属签字：日期：患者签字：日期：。

拒绝转院知情同意书之欧阳光明创编

目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，病情无明显好转，建议转上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我院技术条件需要转上级医院治疗。
拒绝转院知情同意书
欧阳光明（2021.03.07）
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前初步诊断为：__________________________________________________________
__________________。
医护人员签名：_________授权委托人意见：
医护人员已经向我详细告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果。我了解了患者病情后决定，拒绝转上级医院治疗，各种风险和一切后果由本人承担。
患者亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日

拒绝转院及重症监护室告知书

拒绝转院及重症监护室告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、
2、
3、
4、
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已尽全力救治患者，病情无明显好转，建议转重症监护室或上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知，限于目前我院技术条件需要家属或患者法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经向我详细告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果，我了解了患者病情后决定，拒绝转重症监护室及上级医院治疗，各种风险及后果由本人承担。
患者亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日

拒绝转院医患沟通模板范文

拒绝转院医患沟通模板范文
医生：[患者名字]啊，今天咱们得聊聊关于转院的事儿。

你看啊，医院这边呢，建议你转院，但我知道你和家属都不太愿意，是吧？
患者/家属：是啊，医生，我们不想转院，就在这儿治不行吗？
医生：我理解你们的想法。

咱先说说医院为啥有这个转院的提议哈。

你这个病呢，确实有点复杂，就像一团乱麻，我们医院目前的医疗条件啊，就好比是一些简单的工具，可能不太能把这团乱麻完完全全解开。

但是呢，其他大医院可能有那种超级厉害的“解麻神器”。

但是呢，我也得跟你们把话说明白喽。

留在这儿继续治疗呢，就像咱们在一条小河里划船，可能划着划着就会遇到大石头，过不去了。

而转院呢，就好比是换一条大河，虽然刚开始不熟悉，但大河里可能有更大的船，有更多的帮手，能更顺利地往前走。

不过呢，要是你们坚决不想转院，我们也不会强迫你们。

我们医院肯定还是会尽最大的努力来给你治疗的。

就像我们手上有啥武器，就都拿出来为你战斗。

只是这个过程可能会比较艰难，就像爬山，可能有的时候坡特别陡，咱们得做好心理准备。

患者/家属：医生，我们就想在这儿试试，我们相信你们。

医生：行嘞，那咱们就一起努力。

但是咱们得定个“小规矩”哈，要是在治疗过程中发现情况不太对劲儿，就像这个坡实在爬不动了，那咱们得重新考虑转院这个事儿，可不能硬撑着，毕竟咱们的目的是把病治好，你说是不是这个理儿？
医生：那行，咱们就这么说定了。

咱们一起加油，争取把这个病魔打败！。

患者拒绝转院告知书

患者或患者的法定监护人、授权委托人签名：
与患者关系
年月日
患者拒绝转院告知书
姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号：
Hale Waihona Puke 住址：联系电话：尊敬的患者、患者家属（或患者的法定监护人、授权委托人）：
患者，目前求治于我院。根据患者目前的疾病状况，初步诊断为。
我院为提供基本医疗服务的基层医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。鉴于该患者病情较重、较复杂，医师认为患者应当立即转上级医院接受诊治，但是患者拒绝转院，特此向患者、患者家属（或患者法定监护人、授权委托人）告知该病人拒绝转院而要求在我院现有条件下进行治疗可能出现的风险及不良后果：
3、可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，甚至出现不良后果；
4、有可能诱发患者出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；
5、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医务人员签名：
年月日时分
患者、患者家属（或患者的法定监护人、授权委托人）意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院转院建议，并在违背医护人员意见的情况下要求该医院对我进行治疗。医护人员已经向我解释了转院诊治对我疾病的重要性和必要性，并且已将在该医院现有条件治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持不转院而在该院治疗并自愿承担此举所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。
1、有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测，以及出现病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法诊断、治愈或者使患者丧失最佳诊断、治疗机会，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；

拒绝或放弃医学治疗告知书

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
苍溪县第二人民医院
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
5）术中根据具体病情改变手术方式；

我自愿承担拒绝或放弃转上级医院进一步检查治疗所带来的风险和不良后果，我拒绝或放弃转上级医院进一步检查治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者/授权委托人或法定监护人签名与患者关系
太昊路社区卫生服务中心
拒绝转院告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
签署日期
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者仍反复出现腹胀、腹直肌紧张、酸疼等不适，排气、排便不畅，给予对症治疗后院医疗设备及技术等条件限制，内科保守治疗或效果不佳，建议家属转上级医院进一步检查治疗。但是患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：
5、其他：
医护人员陈述：
我已经将患者转上级医院进一步检查治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃转上级医院进一步检查治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（患者或是患者的法定监护人、授权委托人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我（患者）的转上级医院进一步检查治疗的建议。医护人员已经向我解释了接受转上级医院进一步检查治疗对我（患者）的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃转上级医院进一步检查治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃转上级医院进一步检查治疗。
3、拒绝转上级医院进一步检查治疗，可能导致对所患疾病无法准确地判断病情、制定治疗方案、评估预后以及采取预防措施。
4、拒绝转上级医院进一步检查治疗，可能因包括前三款在内的因素导致原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，并导致患者死亡；可能导致原有的花费失去应有的作用；可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果；

家属拒绝转院协议书模板

家属拒绝转院协议书模板家属拒绝转院协议书协议书编号：[协议书编号]甲方：[患者姓名]身份证号码：[身份证号码]住院号：[住院号]乙方：[医院名称]机构代码：[机构代码]地址：[医院地址]丙方：[家属姓名]身份证号码：[身份证号码]住址：[家属住址]根据甲方在乙方医院住院期间发生的情况，甲方经医生评估认为需要转院治疗。

乙方医院依法提供了转院手续及相关文件，并就转院事宜向甲方家属丙方作出了通知及解释。

现甲方家属丙方表示，不同意甲方转院，并与乙方医院达成以下协议：一、甲方的病情和治疗方案甲方的病情已经得到了乙方医院的详细诊断和治疗方案说明，并且在乙方医院住院期间得到了妥善治疗和护理。

甲方的病情目前稳定，没有出现明显的恶化症状。

二、拒绝转院的理由1. 乙方医院条件适宜：乙方医院设备先进、技术水平高，能够提供甲方所需的医疗服务和治疗手段。

2. 家庭因素：甲方有家庭成员居住在乙方医院附近，方便家庭成员探望和照顾甲方。

3. 医疗专家：乙方医院有专业的医疗团队，其中包括甲方病情所需的专家，能够提供高质量的医疗服务。

4. 医疗费用：乙方医院的医疗费用相对较低，并且甲方已经支付了一部分住院费用，转院可能导致费用的重复交纳。

5. 甲方意愿：根据甲方本人和家属的意愿，甲方希望继续在乙方医院接受治疗。

三、双方权利和义务1. 甲方家属丙方的权利和义务（1）关注病情：甲方家属丙方应继续关注甲方的病情变化，与医护人员保持密切沟通。

（2）履行监护责任：甲方家属丙方应履行照料和照顾甲方的监护责任，确保甲方得到及时有效的照料和护理。

（3）支付费用：甲方家属丙方应按照乙方医院的规定，承担甲方住院期间产生的医疗费用，并按时支付。

2. 乙方医院的权利和义务（1）继续治疗：乙方医院应继续给予甲方适当的医疗服务和治疗，确保甲方的病情稳定。

（2）协助家属丙方：乙方医院应积极配合甲方家属丙方的监护工作，提供必要的指导和帮助。

（3）费用结算：乙方医院应及时向甲方家属丙方提供详细的医疗费用清单，并按照约定的方式进行费用结算。

家属拒绝转院协议书范本

家属拒绝转院协议书范本兹有患者（以下简称“患者”），因病情需要，医院建议患者转至其他医院接受进一步治疗。

然而，患者家属经过慎重考虑，决定不采纳医院建议，拒绝转院。

为明确双方责任，避免未来可能出现的纠纷，特制定本协议书。

一、患者基本信息患者姓名：____________患者性别：____________患者年龄：____________患者身份证号码：____________二、家属基本信息家属姓名：____________与患者关系：____________家属身份证号码：____________三、拒绝转院原因家属基于以下原因拒绝转院：1. 家属认为当前医院能够提供患者所需的治疗和护理。

2. 家属考虑到转院过程中可能对患者造成额外的身体和心理压力。

3. 家属对转院后的治疗结果和费用存在疑虑。

四、医院声明医院已向家属充分解释了转院的必要性及可能带来的治疗效果，并告知了转院的风险。

医院尊重家属的决定，并将继续为患者提供必要的医疗服务。

五、家属承诺家属理解并接受拒绝转院可能带来的一切后果，包括但不限于治疗效果不佳、病情恶化等。

家属承诺不会因拒绝转院而对医院提出任何形式的索赔或追究责任。

六、其他约定1. 本协议一经双方签字，即视为双方对患者治疗方式的共同决定。

2. 如患者病情发生变化，家属可重新考虑转院事宜，并与医院协商。

3. 本协议一式两份，医院和家属各执一份，具有同等法律效力。

七、签字盖章医院代表（签字）：____________家属代表（签字）：____________日期：____________（医院盖章）：____________本协议书自双方签字盖章之日起生效。

拒绝或放弃医学治疗告知书

拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

家属拒绝转院协议书范本

家属拒绝转院协议书范本甲方（患者）：_____________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________住址：_____________________________乙方（患者家属）：_________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________住址：_____________________________丙方（医疗机构）：________________医疗机构地址：______________________联系电话：_________________________法定代表人：_______________________职务：_____________________________鉴于患者目前病情，经丙方医疗机构诊断和评估，建议患者转至其他医疗机构接受进一步治疗。

但患者家属基于以下原因，决定拒绝转院：1. 家属认为当前医疗机构能够提供适当的治疗和护理。

2. 家属对转院后的治疗结果和医疗条件存在疑虑。

3. 家属考虑到转院可能带来的经济负担和生活不便。

4. 其他原因：______________________________________基于上述原因，患者家属与患者本人协商一致，决定拒绝转院。

现经三方协商，达成以下协议：一、患者及家属充分了解当前病情和转院的必要性，以及拒绝转院可能带来的风险和后果。

二、丙方医疗机构已向患者及家属充分说明转院的建议、原因和可能的治疗方案。

三、患者及家属在充分了解情况后，自愿决定拒绝转院，并承担由此产生的一切后果。

四、丙方医疗机构将继续为患者提供必要的医疗服务，但患者及家属需理解，由于拒绝转院，可能影响治疗效果。

五、患者及家属同意，如病情发生变化，将重新考虑转院事宜，并与丙方医疗机构协商后续治疗方案。

胸痛患者拒绝治疗自动离院告知书

胸痛患者拒绝治疗自动离院告知书姓名：性别：年龄：门诊号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留院，接受适当的检查及治疗，但是患者现在拒绝或放弃我院医护人员建议的医疗措施，可能会出现以下风险和后果，现告知如下：1、患者的病情可能加重或者出现病情恶化的不良后果；2、原有治疗已经取得的效果可能会丧失；3、病情可能会随时出现变化而不能及时进行诊疗；4、可能因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的机会；5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外；6，患者临时离院的事实我们将如实记录，因此可能丧失医疗保险和商业保险理赔资格和其他损失。

鉴于以上原因，医护人员希望患者继续留院接受治疗，请自觉遵守医院的规定。

如若执意离院，请注意以下事项：离院后注意事项：时刻要注意自己病情变化，胸痛患者可能发生心肌梗塞、主动脉夹层、肺栓塞、心律失常、心功能不全、脑血管疾病等急危重症，如有胸闷、胸痛、心悸、气短、头晕、四肢无力、呼吸困难、双下肢水肿等情况，或脉搏及血压异常，请积极考虑于医院进行检查及治疗。

如突发胸痛或原有胸痛较前加重，请紧急拨打“120”或我院胸痛救治单元电话:xx，以便尽快得到规范治疗。

我院胸痛救治单元无节假日24小时开放，随时为您服务。

医师陈述：我已经将患者在院期间离院可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且提示了离院后应该注意的事项。

医师签名：签名日期：年月日时分患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人的意见：我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务，自动离院。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗自动离院的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持放弃医学治疗自动离院。

我自愿承担放弃医学治疗自动离院所带来的风险和不良后果。

医院转院告知书

医师签名：年月日
患者、患者家属（或患者的法定监护人、授权委托人）意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院转院建议，并在违背医护人员意见的情况下要求该医院对我进行治疗。医护人员已经向我解释了转院诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将在该医院现有条件下进行治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持不转院而在该院治疗并自愿承担此举所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。
医院转院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
住址
联系电话：
尊敬的患者、患者家属（或患者的法定监护人、授权委托人）：
患者，目前求治于我院。根据患者目前的疾病状况，初步诊断为。
我院为提供基本医疗服务的基层医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。鉴于该患者病情较重、较复杂，医师认为患者应当立即转往上级医院接受诊治，但是患者拒绝转院，特此向患者、患者家属（或患者法定监护人、授权委托人）告知该病人拒绝转院而要求在我院现有条件下进行治疗可能出现的风险及不良后果：1、有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测，以及出现病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法诊断、治愈或者使患者丧失最佳诊断、治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；3、有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；5、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者或患者容或自由编辑修改内容期待你的好评和关注，我们将会做得更好】

隔离点隔离酒店集中隔离场所拒绝或放弃医学诊疗告知书1316

隔离点隔离酒店集中隔离场所拒绝或放弃医学诊疗告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 患者XXX,男，XX岁，身份证号,现为：,病情介绍：O根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当转运至定点医院（XX市人民医院，）接受诊疗及适当的医疗措施，但患者现在拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1.拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

2.拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。

3.拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。

4.拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。

5.拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医护人员陈述：我已经将患者应当转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施的重要性和必要性以及拒绝或者放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施的风险及后果向患者本人告知，并且解答了关于拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施的相关问题。

医护人员签名： __________________签署日期：年i 日⅛_______ 分患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我（或是患者的监护人）已年满18周岁并且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施的风险和后果向我作了详细的告知，我仍然坚持拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施。

本人不愿转院承诺书

本人不愿转院承诺书
我，XXX（姓名），身份证号码为XXX，现在就诊于XXX（医院名称）的XXX （科室名称）。

经过医院医生的诊断和治疗，我相信我已经得到了正确的治疗和指导。

现在，
我想声明：
1.我完全理解我的病情和治疗方案，也理解最终决定是否继续留在医院
治疗的责任在于我自己。

2.具体治疗方案以医生意见为准，但我不想转到其他医院继续治疗。

3.我保证，我不会因为自己的选择而对医生工作产生不信任或负面影响。

4.如果需要继续留院治疗，我将按时进食、服药、遵守医院的规定和程
序，愿意配合医生的治疗工作。

5.如果我的身体状况有重大改变，我将立即通知医生并听从医生的指导。

6.如果我自愿签署本承诺书，我意识到这是我根据自己的意愿而做出的
决定，并对任何后果负责。

以上就是本人对于自己病情和治疗方案的承诺。

再次感谢医院医生们为我提供
的帮助和看护。

签字：XXX
日期：XXX。