特重烧伤感染期患者的护理

67
40
5.7 20.36
32.1 24.6 136 3.6 95 2.14
66
23
4 23.35
微生物培养
辅助检查
未检出
白色念珠菌
肺炎克雷伯菌
3/9
8/9
16/9
21/9
3/10
9/10
曲霉菌
鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌
16
异常体温
39 36
17
异常体温
18
辅助检查
PCT变化值
1
0.9 0.91
胃肠道 管理
激素+ 其他
呋塞米 蒙脱石散
氢化可的松
健胃消食片
甲泼尼龙琥珀
谷氨酰胺
酸钠 低分子肝素钙
双歧杆菌三联活菌片
21
抗生素用药
夫西地酸钠 +亚胺培南西
司他丁、 乌司他丁
阿米卡星+ 伏立康唑
22
ห้องสมุดไป่ตู้
替加环素+亚 胺培南西司他
丁 氟康唑 乌司他丁
替加环素 +舒普深+
美罗培南+伏 立康唑
乌司他丁
亚胺培南西 司他丁+利
34
2、烧伤脓毒症临床护理观察要点
生命体征的 变化
精神症 状
胃肠道 症状
舌象的 变化
感染期患者有寒颤、高热（体温＞39.5℃）或低温 （体温＜35℃），心率较快（成人＞140/min），呼吸 快而不均，血压下降。
此期症状多为兴奋，临床表现为谵妄、烦躁不安、幻 觉、意识障碍及昏迷等。
多数患者表现为食欲不振，有的患者表现为恶心、呕 吐、腹胀、腹泻、胃肠道出血等，同时需警惕弥散性 血管内凝血（DIC）.
肺间质肿
ARDS← 肺泡通,换气障碍← 肺泡水肿
肺泡萎陷
6
病理生理变化的严重程度主要取决于烧伤 面积的大小和烧伤深度。
7
烧伤严重性分度(小儿各项指标减半)
1. 轻度烧伤:Ⅱ°TBSA 9%以下. 2. 中度烧伤:Ⅱ°TBSA10~29%;或 Ⅲ°面积不足10%. 3.重度烧伤: TBSA30~49%; 或Ⅲ°面积10~19%; 或虽 不到上述比例，但已有并发症或有复合伤. 4.特重烧伤: TBSA50%以上;或Ⅲ°烧伤 20%以上;或 已有严重并发症.
特重烧伤感染期患者的护理查房
河南科技大学第一附属医院
主要内容
1
特重烧伤感染期的相关知识
2
汇报病例
3
讨论病人相关护理
2
烧伤的临床过程
定义：由热力所引起的组织损伤统称烧 伤（Burn）。
3
烧伤的临床过程
热力
4
局部： 水肿、水泡、 皮 血浆样外渗、 炭化焦痂
作用于
全身： 肤 血容量减少、能量消耗、
负氮平衡、红细胞破坏、 免疫力下降
48.85
40 37.91
30 26.05
20 17.81
10
5.85
0
2.431.342.71
11.8 9.67
10.74
6.07
5.98
6.01
6.81
2.95 2.75
4.08
8.86 8.32
20
药物治疗
用药
抗生素
护肝 肾
雾化
奥美拉唑
布地奈德
多种 还原型谷胱甘肽 异丙托溴铵
复方甘草酸苷
利尿 剂
15.9154.9126.6125.4115.52 13.9
12.82 11.151.43 12.08
10.4
15.22
12.97 12.93 13.03
11.81 11.47 10.140.41
10.87
8.96 7.78
8.397.7
5
0
14
血常 规
项目
日期
白细胞计数（109/L）
中性粒百分比（%）
02
有体液不足的危险
：与皮肤屏障缺损，体液渗出、蒸发及限食水后， 循环血量不足有关。 1、应用中心静脉压（CVP）监测患者循环血量。 2、密切观察患者生命体征：对患者体温、呼吸、心 率、脉搏、mL压、尿量等生命体征进行及时监测并 记录严格记录患者出入量。观察每小时尿量。及时 与医生沟通，防止体液不足。 3、合理补液。遵医嘱应用白蛋白或血浆扩容，观察 患者水肿情况，防止胶体渗透压过低。
性感染. 三.修复期:贯穿整个烧伤愈合过程及愈合后的一段时期,应注重功能的恢复。
9
烧伤感染病原菌的侵入途径
创面感染 静脉感染
呼吸道感染
肠源性感染
感染
10
1、一般资料
姓名：王某
年龄：32
*
岁
性别：女
*
床号：B+61床
主管医生：
*
主管护士：
第一诊断：
樊医生 于护士 特重烧伤
11
2、主要病情
患者王某，女，32岁，2018年8月22日以“火焰烧伤全身多处2 小时余”为主诉，急诊平车入院。既往体健。入院时，患者神志清 ，精神差，入院前未进食、饮水，大小便未解。
27
05
疼痛：与烧伤创面本身疼痛及烧伤换药疼痛有关 观察要点：患者主诉、体态、面部表情 护理措施： 1、加强与病人的沟通，让病人疾病，树立信 心，多鼓励患者。 2、放松疗法，听音乐、谈话、转移注意力 3、选择舒适性的体位，减少疼痛 4、必要时应用止痛药物
28
06
有脱管的危险：与烧伤病人管路多，感染期烦躁难以自制有关。 观察要点：管道的长度、管道固定是否完善，病 人的神志状态。 护理措施： 1、每日测量管道外露长度 2、妥善固定管道，翻身、换药时注意管道滑脱 3、输液前后生理盐水冲管，保持管道通畅。
13
辅助检查
35 30 30.53
曲霉菌感染
32.4 29.87
白细胞计数
脓毒血症
30.1219.7
25
24.3295.06 25.8
23.28
27.11
20 18.69
20.19
21.66 19.79
20.23
16.56
16.88
15
15.41
14.33 14.79
13.07
10
14.63 14.58
0.8
0.7
0.6 0.56
0.5
0.4
0.3
0.31 0.31 0.28
0.2
0.19
0.1
0.13
0
0.17 0.12 0.14
0.37
0.17 0.11
0.88
0.69 0.61
0.56 0.54 0.57
PCT＞0.5ug/L
0.26 0.21 0.23 0.17
19
辅助检查
BNP
60
50
25
03
体温过高
观察重点：创面情况、体温变化、血象变化 护理措施： 1、体温超过 39℃，使用降温措施，包括降低悬浮床温度、物 理降温(冰袋冷敷、乙醇 擦浴、温水擦浴等)、药物降温，遵医 嘱使用解热镇痛剂及激素， 用药后应严密观察出汗情况，防止 虚脱。 2、创面护理，配合医生换药，清除坏死创面。 3、应用抗生素，抵抗细菌感染。高热病人应增加电解质液及水 分的补充。 4、悬浮床治疗，保持创面干燥。 5、及时更换潮湿的纱垫。
红细胞数目（109/L）
8月22日 30.53 80.2 4.95
实验室检查
9月3日
9月26日
24.39
30.11
87
84
3.09
385
10月1日 12.97 91.8 2.98
10月3日 12.93 80.6
3.7
10月20日 7.72 72.5 3.23
蛋白总量（g/L）
77.7
72.2
40.2
26
04
营养失调：低于机体需要量
观察重点：病人体脂变化、臂围变化、蛋白情况 护理措施： 1、在总量限定下，给予患者全面、营养丰富 的饮食．给 予患者食用含丰富维生素的高蛋白、高热量的流食、半流 质饮食，鼓励患者少吃多餐．食物种类多样化．保证机体 的高代谢需求。 2、及时监测总蛋白、白蛋白等的变化 3、在肠道功能允许的情况下，对于食欲减退的病人，给 予健胃消食片等应用，增进胃肠道动力。 4、静脉营养高营养药物、口服肠内营养剂。
31
09
低效性呼吸形态：与患者轻度吸入性损伤有关。
1、患者呼吸受限，咳嗽无力，抵抗力下降，需及时清理呼 吸道，并指导患者有效 咳嗽． 2、①保证有效供 氧。保证氧气导管的清洁，氧气导管一 旦污染，及时更换。②清除病人呼吸道分泌物，鼓励深呼 吸和咳 嗽，适当增加翻身次数，改变体位与叩背等相结合 以促进排痰 ③加强口腔护理，及时清除口 鼻分泌物，防止进入气道。 ④加强气道湿化及雾化、排痰，防止 痂皮脱落引起肺不张 和肺部感染。
入院查体：T：36℃，P：113次/分，R：20次/分，BP： 100/60mmHg。查烧伤总面积：82%，其中，Ⅲ度46%；创面分布于全 身多处,四肢创面较深，鼻毛、睫毛、眉毛、头发烧焦。
诊断为：特重烧伤伴轻度吸入性损伤。 入院后立即给予一级护理，告病危。吸氧，应用心电监护，流 食，留置尿管，右侧股静脉置管以快速补充晶胶体，预防性休克。 创面清创，暂行保痂处理。
奈唑胺 氟康唑
抗生素用药
伏立康唑+ 利奈唑胺+ 舒普深+替
加环素
阿米卡星+ 氟康唑+舒
普深
23
护理诊断与措施
01
有感染的危险 1、视情况积极配合医生给予创面换药，对 存在感染可能的大创面及时并彻底清创。 2、悬浮床治疗，保持创面干燥，减轻创面 受压情况 3、严格执行无菌操作，防止医源性感染。
24
33
56
8.1 101
37 35.7 147 4.72 99 2.06
41
38
9.3 42.52
17.5 23.5 132.8 5.24 102 1.84
92
101
11.2 32.68
21.8 32.7 137 4.05 97 2.05
67
62
22.5 13.5
39.3 23 137 3.92 95 2.14
舌象的观察简便而准确，在一定程度上可以反映烧伤 感染的程度与发展趋势。
水肿
实验室 检查
在烧伤早期水肿尚未回收时，表现为水肿迟迟不消退。在早期 水肿回收的过程中，表现为水肿加重。在水肿吸收完毕后，表 现为水肿又起。创缘水肿通常表示这个部位感染严重，有大量 的炎性液体集聚。
白细胞明显上升或下降，少数患者可能有高血钾或低血钾。
8
烧伤临床分期
一.急性体液渗出期(休克期 Shock stage) 烧伤后体液渗出立即开始,2~3小时最快,8小时达高峰,48小时基本停止。 有资料显示TBSA＞40%,12h可丧失血容量的75%。故休克期如不正规病补 液人 将发生休克。
二.感染期: 多在伤后3d ~ 2w发生。 早期暴发性感染: 3天内发病,急骤,见于延期复苏病人,多为肠源性感染。 烧伤创面脓毒症: 痂下感染,创面晦暗,出现坏死斑,痂下细菌＞105/g,多为侵袭
32
10
焦虑、恐惧：与创面换药疼痛、担心愈后、容貌受损、经济负担有关
1、对患者给予支持和鼓励，与患者建立良好沟通。 使患者对医护人员有信心。 2、指导患者家属给予患者宽慰与支持。 3、热情开朗地向患者讲解伤情积极愈后，以增强自 信心。
33
11
潜在并发症：烧伤脓毒症、心力衰竭、肺水肿、肾衰竭、 ARDS等。 1、肾损伤的护理：对患者每小时尿量及24h出入量进行监 测并准确记录，每小时对脉搏、呼吸和血压进行 测量，每 4h进行体温测量并记录。尿量可以对血容量及肾脏灌流情 况做出问接反 映．是最简单、可靠的临床观察指标。一般 正常成人尿量可控制在1mL／kg每小时，患者早期均给予导 尿管留置， 对患者尿液的色、量变化密切观察．并对患者 留置导尿期间进行护理．使尿道感染的发 生尽量避免或减 少。
29
07
有坠床的危险 观察要点：病人神志变化 护理措施： 1、放置醒目标识 2、加强安全教育 3、应用翻身床时，必须医生和护理人员 共同翻身。
30
08
有血栓形成的危险 观察要点：定时检查血凝变化 护理措施： 1、协助患者床上活动，鼓励患者自行活动。 2、尽早拔出静脉置管。 3、合理饮食，观察凝血功能
35
1
36
烧伤脓毒症的护理
临床表现有寒战、高热或低体温 时应警惕败 血症的发生，应30 min测量1次体温，体温测量以 肛温为准；应及时抽血送血培养，以便及早明确 诊断。体温超过 39℃，使用降温措施，包括降低 室温、物理降温(冰袋冷敷、乙醇 擦浴、温水擦 浴等)、药物降温，遵医嘱使用解热镇痛剂及激 素， 用药后应严密观察出汗情况，防止虚脱。高 热病人应增加电解 质液及水分的补充。出现低体 温时应注意保暖，升高室温。
12
病程
8月24日，伤后48小时休克期基本平稳度过。进入回收期。 8月27日，手术室全麻下行“双下肢扩创削痂植皮+生物敷料覆盖术”。 8月30日，手术室全麻下行“双上肢削痂植皮术+生物敷料覆盖创面术”。 9月17日，手术室全麻下行“双下肢扩创植皮术”。 9月21日，手术室全麻下行“四肢扩创+双下肢植皮术”。 9月26日，手术室全麻下行“四肢清创植皮术” 9月27日，患者由于脓毒症，行血液透析。 10月2日，继续行血液透析。 10月6日，手术室全麻下行“左上肢扩创植皮术” 10月9日，手术室全麻下行“烧伤肉芽创面扩创植皮术” 10月19日，手术室全麻下行“四肢烧伤扩创术+游离皮片移植术”
54.5
62
56.7
生化 全项
球蛋白（g/L） 白蛋白（g/L） 血钠（mmol/L） 血钾（mmol/L） 血氯化物（mmol/L） 血钙（mmol/L） 血清丙氨酸氨基转移酶
（U/L） 天门冬氨酸氨基转移酶
（U/L） 血清尿素氮（mmol／L）
血清肌酐（µmol）
15
43.1 43.6 143.9 4.05 102.1 1.05
烧伤病理生理和并发症
important
容易感染←免疫力下降←低蛋白血症
烧伤
→皮肤屏障缺陷→渗出→蛋白质丢失 焦 痂 细菌入侵→侵袭性感染→脓毒症
心肌抑制因子、LPS→心肌功能下降
5
烧伤病理生理和并发症
important
应激性溃疡 ,
胃扩张等并发症←内脏缺血(胃肠) →肠源性感染
口渴
渗出→血容量↓→低血容量性休克→ 急性肾衰