《工伤事故调查报告》专用表格
34-工伤事故调查表
湛江安航装卸有限公司
工伤事故调查表
姓名出生年月性别□男□女身份证号
部门班组职位/岗位入职日期
事故时间年月日时分事故地点
就诊时间年月日时分目击者
伤情:请在相关项目前打“√”
□烧伤□切伤□烫□刺破□擦伤□挫伤□磨擦伤
□挤压伤□骨折□撕裂伤□电击□其它: 治疗方法：请在相关项目前打“√”
□厂内急救□请假 1-3天□外送治疗□请假 4-12天□请假10天以上天□截肢□永久伤残□死亡□其它: 受伤部位:请在相关项目前打“√”
□眼□头□颈部□背部□胸部
□腹部□手臂□手腕□手□手指
□腿□脚□脚趾□肠□其它: 诊断结果:
事故报告：事故经过(前因后果的阐述)
事故当事人意见：签名：
事故当班负责人意见：签名：
事故部门负责人意见：签名：
单位安质部意见：签名：
单位人事部意见：签名：
总经理意见：签名：
工伤决策：□同意工伤认定处理□不同意
备注：1、发生工伤事故，第一时间通知公司安质部门，进行事故知悉及调查；
2、本表为工伤假期申请及工伤认定必备表格，必须如实填写，由公司人事部、安质部存档。
工伤事故调查及处理报告表格(2023)
其他：
受伤性质：
口切断口骨折口外物弹伤口撞伤口割伤口砸伤
口其他补充：
受伤部位:
□眼□头□颈部□背部□胸部□腹部□手臂
□手腕□手□手指□腿□脚□脚趾□脚踝□手掌
□其它补充:
治疗方式：□厂内急救/包扎□门诊□住院□手术□截肢 □死亡
□其他：
治疗地点：□厂内□医院（名称）：□其他：
2、此表格必须在事故当天两天内填写并提交；
3、如发生工伤治疗附上所有医院证明、病历、发票用药清单、出院小结、医院结算单到行政部。
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错；□机器或工具的质量导致危险状况；
□机器或员工所处的位置导致危险状况；□完成该任务工作场所不够大；
□机器防护设备不到位；□工作场所防护设备不到位；
□没有书面或已知的工作程序；□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素；
□工作程序存在,但员工并不知道；□工作程序存在,但员工没有遵守；
工伤调查及处理报告
事故编号：填表日期：
伤者姓名
部门
班组班别
职位
入职时间
年龄
户籍
介绍人
受伤日期
受伤时间
治疗时间
发生地点
责任主管
责任班长
责任副班长
连带责任人
事故发生地监控核查情况：□有监控（数量：）□已下载保存□无监控：
受伤情况：
口非常严重，有生命危险，住院治疗。
口严重，无生命危险，需住院治疗。
口不严重，送医院治疗后，回厂休息。
安全管理小组处理意见：
安全主任：日期：
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□修理设备
□调整设备□增加防护或安全装置□厂房/场地管理
工伤事故调查表
工伤事故调查表
姓名：年龄：性别：男身份证号：
部门：岗位：入职日期：年月日
正常工作：事故时从事工作：
事故时间：年月日时分事故地点：
就诊时间：目击者：
伤情：（相关项目前打“√”）
烧伤切伤烫伤刺破擦伤挫伤摩擦伤
挤压伤骨折撕裂伤电击职业病
受伤部位：
眼头颈部背部胸部腹部手臂手腕
手手指腿脚脚趾其它：
治疗方法：
厂内急救外送治疗其它：
事故发生时的工作任务：
操作机器：（机器名称）操作手工工具处理物料
维修或维护机器其它（描述）
直接导致员工受伤的设备或物体：
事故经过？（前因后果的阐述）
有无使用个人劳动保护措施：
无有（佩戴哪些劳保用品）正在从事的工作是否有标准操作规程？是否
员工是否按照标准操作规程进行？是否（描述）
危害分析：（人、机、料等）
防止再次发生的建议：
增加培训修改程序维修设备调整设备个人防护用品
增加防护或安全装置加强监督管理改进照明通风等设施
其它：
当班主管意见：签名：
部门主管意见：签名：
人事主管意见：签名：
总经理意见：签名：
工伤决定：同意工伤认定处理不同意签名：
注：1、本表为工伤假期必备表格，另需附上疾病诊断书、病历、发票原件、住院者提供出院证明等；
2、事故部门主管负责本表填写，并于三日内报送人力资源部。
职工工伤事故报告表
职工工伤事故报告表
说明：1、工伤事故发生后，用人单位应当及时（重大伤亡应当在24小时内）向参保地（或注册登记地）人力资源社会保障行政部门书面报送，市直、市开发区的用人单位可传真至：××××-××××××××。
2、本报告表作为申请工伤认定的审核资料，由人力资源社会保障部门留存；
3、用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人
力资源社会保障部门提出工伤认定申请。
如未在上述规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
工伤事故调查报告表
工伤事故调查报告表工伤事故调查报告表一、基本信息：事故发生时间：年月日时分事故发生地点：具体地址事故调查人员：姓名、职务事故报告人：姓名、职务二、事故背景：本次事故发生前存在的安全隐患和经过整改情况：1. 列举存在的安全隐患：（1）隐患1的整改情况（2）隐患2的整改情况2. 整改时间：（1）隐患1的整改时间（2）隐患2的整改时间3. 整改情况：（1）隐患1的整改措施和结果（2）隐患2的整改措施和结果三、事故经过：1. 事故发生环境及当事人介绍（事故发生地点的环境特点、事故当事人的身份和工作职责）2. 事故发生过程（详细描述事故的发生经过，包括事故发生的时间、地点、原因等）3. 事故后果（伤亡人数和伤亡情况）4. 停产（停工）及处理情况（对于事故发生之后的停产（停工）措施、处理情况进行描述）四、事故原因分析：1. 直接原因（导致事故发生的直接原因，列举几点）2. 根本原因（导致事故发生的深层次原因，列举几点）3. 对安全管理的问题和不足之处的分析及整改措施建议五、整改方案和措施：1. 针对事故原因分析中列举的问题和不足之处，提出整改措施建议，包括具体的整改方案、时间表和责任人。
2. 针对本次事故发生的具体情况，提出预防类似事故的措施建议，包括改善设备、完善安全流程等。
六、事故隐患的处理情况：1. 根据事故调查结果，对发现的其他安全隐患进行整改，并记录整改情况。
2. 根据事故调查结果，对涉事人员提出纠正和教育意见。
七、相关附件：1. 事故现场照片2. 相关证据材料八、意见和建议：1. 事故调查人员对事故原因和责任的认定以及整改方案的评估。
2. 其他调查人员对调查结果的意见和建议。
以上是我公司对某工伤事故的调查报告，希望能够全面了解事故的发生过程、原因和后果，并能提供有针对性的整改方案和措施，以预防类似事故再次发生。
工伤事故报告表最新版
二、伤害及治疗情况：
综合部：
六、纠正与预防措施改善追踪结案（人力资源部填写）：
1、改善完成状况：
□改善完成 □还未改善完成 □其它：
2、同仁伤害状况追踪：
□治愈 □治愈伤残 级 □其它：
人力资源部：
当 事 人
部门主管
部门经理 分管副总经理
综合管理部经理
常务副总
工伤事故报告表
三、伤害原因分析及改善对策（事故单位主管填写）：
填写人：
四、事故调查(由安全主管填写)
调查员：
部门
伤害者
工号
入职日期工作岗位本岗 Nhomakorabea工龄伤害时间
年月日时分
伤害地点
伤害等级
结案日期
一、伤害经过及状况说明
（当事人或部门主管填写）：
事故照片：
五、事故责任判定：
依工伤管理规定之工伤判定条款，该同仁确认为工作而造成伤害，拟判定为工伤。事故责任：当事人%责任，直属班长%责任，直属组长%责任，直属主管%责任，直属经理%责任。
工伤事故报告表
本次第次，已累计次
1、是否有参加社保？ □ 有 □ 无
费
用
统
计
门诊费用
2、是否按工伤处理？ □ 是 □ 否
住院医疗
3、是否住院或门诊？ □住院 □门诊
护 理 费
4、依据工伤条例和医嘱准许工伤假天
伙 食 费
行政
部
工伤管理： 办公室主任：总经办总办签署：
领导责任人
事故分析
□ 意外事故 □ 违规操作 □ 机械故障 □ 个人疏忽 □ 他人造成
纠
正
预
防
措
施
改
善
方
案
1、
2、
3、
安全组长：
事
故
处
理
问责对象
姓 名
部门经理填写处理意见
直接责任人
间接责任人
领导责任人
事故发生，请安全组长填写并在24小时内提交该事故报告交行政部
部门经理：
行
政
部
处
理
意
见
伤害程度
□ 轻微 □ 轻 □ 重
工伤事故报告
伤者姓名
隶属部门
拷贝人事系统
里的伤者照片
再粘贴在这里
工 号
岗位名称
事故时间
年 月 日 点 分左右
事故地点
伤害类别
□机械伤害 □车辆伤害 □手工作业 □电气作业
见 证 人
伤害部位
□肢体 □头颈 □五官 □胸部 □腹部 □肌肤
现场管理
调
查
事
发
详
细
经
过
工伤起因：
工伤调查员
当事人签名
直接责任人
间接责任人
工伤事故调查记录表
总经理 审核意见
（事故发生24小时内填写，超过三天未上报由部门负责人承担相关责任。）
责任部门：
安全主任：
行政部：
总经理 日期
QMS-R02-35-A
***有限公司 □东莞 □深圳
工伤事故调查记录表
姓名
性别
部门
入职日期
发生工伤时 间
事故发生地 点
事故类型
工伤事故描 述
（应详细描 述具体时间 、地点、设 备名称编号 、原因、受
年月日时分
受伤员工 联系电话
害 □机械伤害 □瓦斯爆炸
□冒顶片帮 □起重伤害 □容器爆炸 □放炮
□火药爆炸 □窒息以及其他伤害
□透水
处理意见：
□触电 □火灾
□淹溺 □坍塌
工作岗位 联系电话 □灼烫 □高处坠落 □锅炉爆炸 □其他爆炸
伤者签名
日期
部门负责人
部门意见 及措施 预防措施：
日期
直接原因：
事故 原因分析 间接原因：
事故调查人 日期
工伤 预防措施
责任追究 及安委会 处理意见
安全主任
日期
安委会 执行主席
工伤事故报告表_4
实用文档
工伤事故报告表
填表注意事项：
1、本表格仅限于本公司内部，不得外传、外泄。
2、本表由安全员进行填写，并由各相关人员签字后经项目经理签字后，12小时
内上报公司法务部。
（【】内打对勾；必须用碳素笔填写）
3、外地工地填完后在24小时内上报公司法务部，可传真或通过内部网进行汇报。
4、如有工伤保险的，一定要在通知120的情况下同时通知相关保险公司。
5、事故中如有重伤或者死亡，第一时间通知公司法务部部长及副总经理。
6、如有不明白之处向法务部咨询。
工伤事故报告表 (4)
工伤事故报告表1. 事故概述本报告旨在对发生在公司名称的工伤事故进行全面调查和分析。
该工伤事故发生于事故发生日期，造成了对员工的身体伤害和财产损失。
本报告将包括事故的背景信息、原因分析、事故后果以及预防措施等内容。
2. 事故背景信息2.1 事故地点事故发生地点为事故发生地点名称，具体位置在具体位置描述。
2.2 事故时间事故发生时间为事故发生时间。
2.3 事故描述事故发生时，员工员工姓名正在从事员工所从事的工作。
他/她在进行工作具体描述的工作过程中，不慎发生了工伤事故。
3. 事故原因分析经过对事故的调查和分析，发现以下原因导致了工伤事故的发生：3.1 安全管理不到位公司在安全管理方面存在缺陷，未能制定完善的安全规章制度和操作流程，未对员工进行充分的安全培训并提供必要的防护设备。
3.2 人为疏忽员工自身存在疏忽和马虎的态度，未遵循操作规程，没有正确使用防护设备。
此外，员工在工作时容易分散注意力，缺乏对潜在危险的警觉性。
3.3 设备故障发生工伤事故的机械设备存在一定的故障和安全隐患。
公司在设备维护和检修方面存在不足，未能及时发现和解决设备问题。
4. 事故后果这次工伤事故造成了以下后果：4.1 人员伤亡员工员工姓名在事故中受伤，经送往医院治疗，伤势属于伤势描述。
伤势严重影响了员工的工作和生活，并需要经过一段时间的康复。
4.2 财产损失事故导致了公司名称的财产损失。
损失涉及损失具体内容和金额。
5. 预防措施为了避免类似工伤事故再次发生，公司将采取以下预防措施：5.1 安全规章制度和操作流程的完善公司将制定并完善相关的安全规章制度和操作流程，明确员工在工作中应遵循的安全操作规范，确保员工的操作行为符合安全要求。
5.2 安全培训和意识提升公司将对全体员工进行有针对性的安全培训，提高员工对工作中潜在危险的识别能力和应对能力。
同时，通过宣传教育活动，提高员工的安全意识和注意力。
5.3 设备维护和检修公司将建立健全的设备维护和检修制度，定期对机械设备进行维护保养和巡检，确保设备的正常运行和安全性。
工伤事故报告表
工伤事故报告表事故类型：■生产事故 □上下班交通事故 □因工外出事故 □暴力伤害□职业病 □其他受伤部位及受伤程度: 受伤部位:请详细描述事故发生的经过（请写明受伤时正在干什么，怎么会受伤） 员工签字:期:目击者描述事故的发生:目击者签字:期:上级主管签字确认:姓名 工号部门 4-JL_r亠冈位 入职日期 填表日期事故日期和时事故地点 是否住院□是 □否 诊疗机构手机号:手机号:期:事故调查及改善措施:员工从事这种活动的频率如何?□每天 □每周 □每月 □每月不到一次□以前□从 来没有这种活动上正常工作的 部分吗？ 是□是□不 员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序？□是□不是危害分析：下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打 J □机器或工具的缺陷 能发现危险的存在工人是否按照标准程序进行? 违反标准程序进行□是□否 如果没有，请描述如何□没有检查机器导致未 □没有正确的使用机器或工具 具□没有正确的机器或工 □机器的设计导致员工紧张或导致员工出错 致危险状况□机器或工具的质量导 □机器或员工所处的位置导致危险状况□完成该任务工作场所不够大□工作程序存在，但没有预测到事故的诱发因素 □工作程序中的任务太难，以致无法进行 □工作程序中的任务是一项不安全的任务 □没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品 □工作程序中已经指明正确的个人防护用品，但员工不知道其要求 □员工没有正确的个人防护用品 □员工有正确的个人防护用品，但没有正确的使用 □员工有正确的个人防护用品，但未能有效防止危害 □没有指明该工作所需要的紧急装置 □已经指明该工作所需要的紧急装置，但不能方便操作□管理人员没有发现潜在的危险 □管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况 □主管没有发现或纠正违反工作程序的行为 □没有明确主管对安全的责任 □其他诱发因素: 防止再次发生的建议: □增加培训 □修改程序 □修改设备 □调整设备 □增加防护或安 全装置□厂房管理 □维修 □个人防护用品□监督□改进照明，通风等设施□其他行动计划描述: 上级负责人: 日期:□没有书面或已知的工作程序 并不知道□工作程序存在，但员工 □工作程序存在，但员工没有遵守□员工不能胜任此工作。