医院特需医疗信息系统的设计与实现

医院特需医疗信息系统的设计与实现

陈金雄、陈建成、于海铸、陈阳平、陈大鹏

①福州总医院，福建 福州 350025

摘 要 本文对特需诊疗定义了特需诊疗的基本概念，分析了我国现有医院特需诊疗信息化存在的主要问题，提出了特需诊疗信息系统设计的基本原则，着重从13各方面介绍了特需诊疗信息系统的主要流程与系统。

关键词 特需诊疗 设计 实现

1 设计背景

特需诊疗是指诊疗次数多、疗程长，但病人又无需住院，需要保存诊疗档案和数据的一些特殊诊疗活动，如急诊留观、放射治疗、血液透析、优生优育辅助生殖等医疗服务方面。

最近几年，随着医院信息化建设的不断深入，医院的门诊、住院及相关的临床信息系统取得长足进步，但医院特需诊疗信息系统建设却相对滞后，总的来讲，目前医院特需诊疗信息系统还存在以下主要问题：

1.1 特需诊疗还以手工作业为主

目前特需诊疗科室对病人的处理基本上处在比较原始的手工处理上，从登记、排班、治疗、报告到档案保存和查找上都采用手工或者半手工进行，事倍功半，缺乏科学有效的处理，严重影响了科室对病人的处理速度，特别是随着医院发展，病人量急速上升，问题就越来越突出。

1.2 病历档案缺乏规范化管理

由于缺乏有效的信息化手段来进行管理，当前，特需诊疗资料的保存、收集、分析、统计缺乏规范化管理方法。除了大部分用手工进行处理外，有些医院使用住院系统代替，如把住院系统用于急诊留观，导致统计报表的不准确并给病历管理带来混乱；有些使用门诊系统，但门诊医生站只能处理一些简单病人的诊疗需求和门诊病案书写和保存，显然无法满足以上这些特殊病人群体的诊疗需求，系统功能严重不足。

1.3信息无法实现共享

为了让医生能够掌握病人的全部诊疗信息，必须将特需诊疗信息进行共享，无论在门诊还是住院这些特需信息应该都可以查询和浏览，提供尽可能多的病人相关诊疗信息。目前，医院基本只能做到住院与门诊信息共享，而介于住院与门诊间的特需诊疗的信息利用更是少之又少，而且信息传递非常原始和不便。

因此，如果能够对急诊留观、放疗、透析、生殖等介于门诊和住院之间的一些特需诊疗进行信息化处理，对提高医护人员工作效率，加强病历管理，优化就医流程方便病人，并与门诊系统和住院系统进行信息共享，进一步完善和丰富医院信息化建设都具有非常重要的意义。

2 设计原则

2.1 简单易用

根据急诊留观和特需病人门诊诊疗的特殊性，其要求高于门诊又低于住院，而且急诊要求操作简单、功能更具有人性化，必须在简单操作的情况下尽快处理病人信息和医疗业务流程，保证快捷、畅通、易用，节约时间，加快病人的处理速度。

2.2 突出重点

该系统重点不在于庞杂的功能，而在于重点突出工作重点，强调简单实用，在于重点突出快速登记、快速处理医嘱、快速处理病历、快速处理费用。

2.3 突出共性

特需诊疗具有很多共同的属性，这些属性都可以进行合并研发，共用一套表结构和一个程序界面，减少研发人力资源浪费、减少开发时间，提高研发效率，缩短开发周期。

2.4整合差异

我们将特需项目中看似特异性的一些因素进行巧妙结合，求同存异，在后台数据结构上进行整合，只在程序界面上体现不同。比如急诊留观的床位可以看成是血液透析的透析仪，同样适合床位（仪器）的预约、占用、切换和空置，所

以我们后台设计时将把它们进行合并，程序界面的显示稍加区别。

3功能设计

系统主要针对急诊留观、放疗、透析、生殖等介于门诊和住院之间的一些特需诊疗病人，重点加强这些特殊群体的医疗信息处理能力，并与门诊系统和住院系统进行信息共享，让医生全面掌握病人诊疗情况，见下图。主要功能是：

3.1 特需（留观）登记

设立特需号，留观为留观号（留观病案号、档案号），统一分配号段，根据病人主索引建立特需号，与病人ID进行对照，以特需号和ID号作为系统的主线，各特需号之间相对独立（若有病人同时存在在诊疗阶段的情况下，如长期做血透，

又送急诊留观）。

我们将特需项目进行分类，建立了特需诊疗类表，并对参加特需诊疗的科室进行单独设置，建立了特需科室配置表，配置跟科室有关的相关属性，并控制程序运行。

病人登记主要登记病人以下信息：特需号、ID号，姓名、费别、身份，初步诊断、就诊时间，离院时间，总费用等一些基本信息和业务信息。可参考病人住院主记录和病人主索引字段来进行设置，将信息记录到特需号索引表。进行特需登记时，直接提取病人主索引的病人基本信息的基础上进行补充录入其它相关资料。

3.2 床位设计

我们建立了科室特需床位安排表，对床位或仪器进行管理，有些科室如：急诊留观等可以根据科室设置进行床位安排（＃＃号床），血液净化科可以将床位变成血液净化机编号（＃＃号机）。床位（仪器）的处理就是床位（仪器）的状态（正常、损坏、暂时停用、占用）、预约、改约、执行、使用、移出、移入、结束治疗、出科等状态。另外增加床位安排日志表用于记录床位（仪器）的使用情况。以上2表都增加了床位和仪器属性进行综合设置的字段，另外针对血透仪的分配使用记录中增加了自动生成血透单号并记录到仪器使用记录中。

这部分功能有些特需科室不一定有使用到，可根据需要进行扩展。

3.3 诊疗计划（医嘱）模块

与住院子系统类似，由医生下达医嘱或者医生下达口头医嘱由护士补充录入。为了加快医嘱处理速度，护士无需转抄医嘱，直接处理医生医嘱、录入后直接校对执行；医嘱保存后不可删除，未执行医嘱可作废。

根据病人病情制定诊疗计划并按时间点进行执行和统计。医嘱包括长短期计划（长短期医嘱），提供医嘱补增、作废及痕迹示踪等功能，提供项目字典、医嘱模板套餐，提供处方、检查检验申请单和输液、注射单自动自动生成和打印等功能。医嘱模版仍可利用住院医嘱模版表结构：成组医嘱模板主记录（GROUP_ORDER_MASTER）和成组医嘱模板明细（GROUP_ORDER_ITEMS）。