车险培训教材《机动车保险理赔实务》(22页)

强制险赔偿的责任承担方式
• 责任承担方式的案例 –例 1 ： 甲 、 乙两车互撞 ， 甲车承担 70% 责任 ， 乙两车互撞， 甲车承担70 责任， 70% 例 车损3000 元 ， 乙车承担30% 责任， 车损5000 车损 3000元 乙车承担 30% 责任 ， 车损 5000 3000 30 则强制险赔偿分别为： 元，则强制险赔偿分别为： 甲车赔偿： 5000元 2000元 故赔款=2000元 甲车赔偿 ： 5000 元 >2000 元 ， 故赔款 =2000 元 。 不 是 5000 元 ×70%=3500 元 >2000 元 ， 故 赔 款 70% 2000元 =2000元。 乙车赔偿： 3000元 2000元 故赔款=2000元 乙车赔偿 ： 3000 元 >2000 元 ， 故赔款 =2000 元 。 不是3000 30% 900元 故赔偿900 3000× 900元 不是3000×30%=900元，故赔偿900元。
强制险抢救费用的支付与垫付
• 抢救费用支付与垫付的区别： 抢救费用支付与垫付的区别：
–支付的前提是事故属于强制险保险责任，垫付是在 支付的前提是事故属于强制险保险责任， 支付的前提是事故属于强制险保险责任 事故不属于强制险保险责任时发生； 事故不属于强制险保险责任时发生； –支付的抢救费用不存在进行追偿的问题，垫付的抢 支付的抢救费用不存在进行追偿的问题， 支付的抢救费用不存在进行追偿的问题 救费则可以向致害人追偿； 救费则可以向致害人追偿； –两者的要求不同，垫付有更为严格的条件，仅在发 两者的要求不同，垫付有更为严格的条件， 两者的要求不同 条例》 规定的4 种特殊情况， 即无证驾驶、 生 《 条例 》 规定的 4 种特殊情况 ， 即无证驾驶 、 醉 盗抢期间肇事或被保险人故意等情况时适用； 酒、盗抢期间肇事或被保险人故意等情况时适用； –工作流处理上，抢救费用的支付走的是预赔程序， 工作流处理上， 工作流处理上 抢救费用的支付走的是预赔程序， 而抢救费用的垫付则将适用单独的垫付程序处理。 而抢救费用的垫付则将适用单独的垫付程序处理。
机动车保险理赔实务
中国大地保险车险部 2006年6月 年 月
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• 强制保险对车险理赔的主要影响 • • • • 强制险实施后车险理赔的工作安排 强制险实施中车险理赔的疑难问题 强制险实施后车险理赔的主要原则 车险理赔中商业险与强制险的衔接
强制险对车险理赔的影响
• 理赔内容的变化：由单一的商业险理赔变为强 理赔内容的变化： 制险和商业险理赔两部分内容。 制险和商业险理赔两部分内容。 • 理赔流程的变化：增加抢救费用支付、垫付与 理赔流程的变化：增加抢救费用支付、 追偿等新的流程。 追偿等新的流程。 • 理赔岗位职责的变化：接报案、立案、单证接 理赔岗位职责的变化：接报案、立案、 理算等岗位职责，增加强制险理赔内容。 收、理算等岗位职责，增加强制险理赔内容。
强制险实施的疑难问题
• 强制险赔偿中的责任承担方式 • 强制险中“受害人索赔”的处理 强制险中“受害人索赔” • 强制险中抢救费用的支付与垫付 • 过渡时期商业保险的理赔问题 • 强制险与商业保险理赔的衔接
强制险赔偿的责任承担方式
• 责任承担方式的法律规定： 责任承担方式的法律规定： –《道路交通安全法》第七十六条的规定 《道路交通安全法》 –《强制保险条例》关于责任限额的区分 《强制保险条例》 • 责任承担方式的理解 –强制险实行责任限额赔偿方式，而不是比例责任 强制险实行责任限额赔偿方式， 强制险实行责任限额赔偿方式 赔偿方式，在相应责任限额内， 赔偿方式，在相应责任限额内，不再划分责任比 只是按照有责任和无责任限额两种情况， 例，只是按照有责任和无责任限额两种情况，对 应限额赔偿。即对责任划分实行二分法，仅分有 应限额赔偿。即对责任划分实行二分法， 责任和无责任，对应限额赔偿。 责任和无责任，对应限额赔偿。
强制险实施后车险理赔的原则
• 强制保险优先赔偿的原则。强制险优先赔偿， 强制保险优先赔偿的原则。强制险优先赔偿， 商业险负责强制险赔偿外的损失。 商业险负责强制险赔偿外的损失。 • 依照法律和保险合同理赔的原则。一是依法 依照法律和保险合同理赔的原则。 确定理赔的项目和内容， 确定理赔的项目和内容，主要是依最高法院 人身损害赔偿司法解释和保险合同确定； 人身损害赔偿司法解释和保险合同确定；二 是依法确定各项理赔的标准， 是依法确定各项理赔的标准，医疗费用主要 依据道路交通事故人员创伤诊疗指南和当地 基本医疗保险标准； 基本医疗保险标准；三是依法确定理赔和服 务的时限要求。 务的时限要求。
强制险抢救费用支付与垫付
• 保险人须支付和垫付受害人抢救费用。 保险人须支付和垫付受害人抢救费用。 • 抢救费用的支付，是指对属于强制险责 抢救费用的支付， 任的事故，保险人在正常理赔结案前， 任的事故，保险人在正常理赔结案前， 向受害人就治医院提前支付抢救费用， 向受害人就治医院提前支付抢救费用， 以便受害人得到及时抢救。 以便受害人得到及时抢救。 • 抢救费用的垫付，是指对不属于强制险 抢救费用的垫付， 责任的交通事故， 责任的交通事故，在满足特定条件的情 况下， 况下，由承保强制险的保险公司先行代 为垫付抢救费用， 为垫付抢救费用，以保障受害人得到及 时救治，再向事故致害人进行追偿。 时救治，再向事故致害人进行追偿。
强制险中“受害人索赔” 强制险中“受害人索赔”的处 理
• 《条例》第三十一条规定“保险公司可 条例》第三十一条规定“ 以向被保险人赔偿保险金， 以向被保险人赔偿保险金，也可以直接 向受害人赔偿保险金。 向受害人赔偿保险金。” • 理解：该条是赔偿支付条款，强调保险 理解：该条是赔偿支付条款， 人决定赔偿，明确赔偿金额后， 人决定赔偿，明确赔偿金额后，可以选 择被保险人或受害人作为赔款支付对象， 择被保险人或受害人作为赔款支付对象， 但没有要求一定要向受害人支付赔款， 但没有要求一定要向受害人支付赔款， 更没有明确受害人可以直接向保险人索 赔。
强制险对车险理赔的影响
• 赔偿原则的变化：一是在强制险和商业险的 赔偿原则的变化： 关系上，实行强制险优先赔偿原则， 关系上，实行强制险优先赔偿原则，二是强 制险本身实行“限额赔偿”原则，而商业险 制险本身实行“限额赔偿”原则， 则实行“比例责任”赔偿原则。 则实行“比例责任”赔偿原则。 • 理赔系统的变化：同一个系统中要兼容强制 理赔系统的变化： 险和商业险的理赔， 险和商业险的理赔，工作流中增加了抢救费 用垫付流程、强制险赔款计算、强制险立案 用垫付流程、强制险赔款计算、 估损等功能。 估损等功能。
强制险中“受害人索赔” 强制险中“受害人索赔”的处 理
• 结论：受害人直接索赔的，一般不予受理， 结论：受害人直接索赔的，一般不予受理， 告知条例二十八条规定， 告知条例二十八条规定，请其督促被保险人 索赔。 索赔。 • 符合直接索赔条件的，提交特别材料：受害 符合直接索赔条件的，提交特别材料： 人身份证明；法院判决、 人身份证明；法院判决、执行文书或交警事 故认定和调解书等；证明被保险人死亡、 故认定和调解书等；证明被保险人死亡、失 踪、逃逸、丧失索赔能力等的文件；被保险 逃逸、丧失索赔能力等的文件； 人放弃索赔或授权受害人索赔的文书。 人放弃索赔或授权受害人索赔的文书。
强制险对车险理赔的影响
• 服务要求的变化：一是法定时效要求，如收 服务要求的变化：一是法定时效要求， 到索赔申请1日内告知须提供的索赔材料， 到索赔申请1日内告知须提供的索赔材料，收 到索赔材料起5日内核定保险责任并通知被保 到索赔材料起5 险人，达成协议后10内支付赔款。 10内支付赔款 险人，达成协议后10内支付赔款。二是拒赔 告知的义务， 告知的义务，三是垫付与支付抢救费用的要 违反相关要求，都会受到保监会的处罚。 求。违反相关要求，都会受到保监会的处罚。
强制险中“受害人索赔” 强制险中“受害人索赔”的处 理
• 有多个受害人的，待所有受害人提出索 有多个受害人的， 赔申请， 赔申请，且各受害人索赔材料齐全后才 理算赔款。 理算赔款。各受害人损失超过分项限额 各受害人按比例受偿。 的，各受害人按比例受偿。 • 有多个受害人，被保险人委托其中一个 有多个受害人， 受害人索赔， 受害人索赔，可能损害其他受害人利益 不予受理。已受理的， 的，不予受理。已受理的，不得将全部 赔偿支付受委托的受害人， 赔偿支付受委托的受害人，仅对其支付 该受害人本人应得赔偿。 该受害人本人应得赔偿。
过渡时期商业保险的理赔问题
• 7月1日前起保，7月1日后有效的商业险保单， 日前起保， 日后有效的商业险保单， 理赔时是否承担或部分承担强制险的功能？ 理赔时是否承担或部分承担强制险的功能？ • 按照《条例》规定，强制险与商业险存在明 按照《条例》规定， 显区别，故不应将商业险当强制险对待。 显区别，故不应将商业险当强制险对待。 • 过渡时期的商业险应按原保险合同理赔，不 过渡时期的商业险应按原保险合同理赔， 按强制险方式理赔。 按强制险方式理赔。 • 特殊地区存在特定司法环境问题的，报总公 特殊地区存在特定司法环境问题的， 司同意后结合当地情况灵活执行。 司同意后结合当地情况灵活执行。
强制险实施后理赔工作安排
• 《道交法》、《强制保险条例》及条款和行业 道交法》 强制保险条例》 实务为强制险理赔基本依据。 实务为强制险理赔基本依据。 • 总公司将下发《抢救费用垫付、追偿与支付管 总公司将下发《抢救费用垫付、 理规定》 理规定》、《车险理赔典型疑难问题及赔款理 算指引》 修改《车险理赔实务规程》 算指引》，修改《车险理赔实务规程》。 • 理赔工作流系统将改造，兼容强制险理赔。 理赔工作流系统将改造，兼容强制险理赔。 • 双代管理将由全国客户中心实行集中统一，逐 双代管理将由全国客户中心实行集中统一， 步走向通赔。 步走向通赔。
强制险中“受害人索赔” 强制险中“受害人索赔”的处理
• 《强制保险条例》第二十八条规定“被保险 强制保险条例》第二十八条规定“ 机动车发生道路交通事故的， 机动车发生道路交通事故的，由被保险人向 保险人申请赔偿保险金。 可见， 保险人申请赔偿保险金。”可见，一般情况 应由被保险人向保险公司索赔， 下，应由被保险人向保险公司索赔，而受害 人不享有直接索赔权。 人不享有直接索赔权。 • 行业规程 ： 被保险人死亡 、 失踪 、 逃逸 、 丧 行业规程： 被保险人死亡、 失踪、 逃逸、 失索赔能力、 失索赔能力 、 书面放弃索赔权利或向受害人 出具书面授权书； 出具书面授权书 ； 人民法院判决书或执行裁 定书确定受害人可以直接索赔； 定书确定受害人可以直接索赔 ； 法律规定受 害人可以代位索赔等情形的， 害人可以代位索赔等情形的 ， 可以接受受害 人索赔。 人索赔。
强制险中“受害人索赔” 强制险中“受害人索赔”的处 理
• 有人认为一般案件受害人均可直接索赔，这 有人认为一般案件受害人均可直接索赔， 是对《条例》二十七和三十一条的误解。 是对《条例》二十七和三十一条的误解。 • 《条例》二十七条“被保险机动车发生交通 条例》二十七条“ 事故，被保险人或者受害人通知保险公司的， 事故，被保险人或者受害人通知保险公司的， 保险公司应当立即给予答复， 保险公司应当立即给予答复，告知被保险人 或受害人具体的赔偿程序等有关事项。 或受害人具体的赔偿程序等有关事项。” • 理解：该条是报案处理条款，强调被保险人 理解：该条是报案处理条款， 和受害人报案时， 和受害人报案时，保险公司有指引和告知义 其他人报案，保险人无须指引和告知， 务，其他人报案，保险人无须指引和告知， 因为受害人是理赔的利害关系人。 因为受害人是理赔的利害关系人。
强制险中抢救费用支付与垫付
抢救费用支付与垫付的联系： 抢救费用支付与垫付的联系： 两者都是为了保护交通事故受害人能够得 到及时救治而支付的费用； 到及时救治而支付的费用； 两者都按交通事故人员创伤临床诊疗指南 和抢救地的国家基本医疗保险的标准进行审 核； 两者的最高限额都是强制保险医疗费用赔 偿限额或无责任医疗费用赔偿限额； 偿限额或无责任医疗费用赔偿限额； 两者在程序上都是由交警部门通知， 两者在程序上都是由交警部门通知，并提 供医疗机构抢救费用清单供审核的情况下发 生。